常规心电图诊断书.doc

根据《上海市心电图质量控制手册》的规定，复旦大学附属中山医院心电图室制定了《常规心电图诊断书写规范》手册，现将该手册发至全市，供全市心电图工作人员参考，并为下半年心电图质控培训做好充分的准备中山医院心电图室常规 心电图诊断书写规范 根据上海市心电图质量控制管理手册的规定，上海市复旦大学附属中山医院心电图室特制定心电图诊断书写规范，以保证科室内诊断标准及书写格式的统一，并以此作为本科室质量检查的标准 第一部分 以形态改变为主的 心电图诊断书写要求 一、正常心电图 1、正常心电图必须保证心电图的图面及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正 2、正常心电图电轴掌握在-30度~90度范围内 3、窦性心律P-P间期互差≤160ms时应直接诊断为正常心电图当P-P间期互差≥160ms，≤200ms时：(1) 无需与其他窦性心律失常相鉴别时，在诊断窦性心律不齐时请加诊断“心电图属正常范围内”2)如需与其他窦性或房性心律失常相鉴别时，直接诊断窦性心律不齐 二、电轴偏移：1、电轴左偏：-30度~90度：Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下，Ⅱ导联R/S <1 2、电轴右偏：90度~ 180度：Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上。

3、电轴极度右偏：180度~270度( -90度~180度) ：Ⅰ、Ⅲ导联主波均向下SISⅡSⅢ现象：I，Ⅱ ，Ⅲ导联均呈R/S <1) 4、六个肢体导联均呈R/S =1 ，则其QRS 额面电轴为0度 三、心脏转位： 1、注意胸前电极安放位置的准确性 2、逆钟向转位：V1导联R/S>1，或 V1R/S<1，但v2导联>1；如v1导联R/S<1，V2导联R/S =1时，不要下此诊断 3、顺钟向转位：参考导联为V5当V5或V6导联R/S<1，V1呈QS或rs时再作诊断 四、低电压： 1、肢体导联低电压：所有肢体导联电压均<5mm ，只要有1个导联的电压达到5mm就不作此诊断 2、胸导联低电压：胸前导联电压<8mm 如果们V1~ V4导联电压正常，仅V5~V6导联电压低于8mm，应作左胸导联低电压诊断，以提醒临床可能出现的左胸腔或胸壁病变 3、全导联低电压：符合上述两条标准 五、短P-R 间期： 1、只要有1个导联的P-R 间期达到120ms 就不下此诊断 2、P-R 间期< 120ms，QRS异常，应分别诊断例：(1)短P-R 间期；(2)完全性右束支阻滞等 3、临床上即使有室上性心动过速病史，也不要诊断L-G-L 综合征。

六、ST 段改变： 1、等电位线： (1) 以T-P 段为基准 (2) 心率快，T-P段不明显以P-R 段为基准 (3)基线不稳，T-P段不明显时可以2个QRS 波群起点的连线为等电位线，ST段的测量点为J点后60ms 或80ms 计(根据心率调整) 2、ST段抬高：应描述ST 段抬高的形态及幅度例：弓背向上型、下斜型、马鞍’型、凹面 向上型等 (1) 正常人ST段抬高 于肢体导联不超过1mm，V1~V3不超过3mm，V4~V6不超过1mm (2) 有明确心肌梗死病史三月以上，梗死部位ST段仍呈抬高，临床无胸痛等症状，在描述ST段改变的同时可以提示室壁瘤形成 (3) 如以J 点上移为特征的ST段改变可提示心室早期复极，但必须先描述ST段抬高再做提示，不能直接诊断心室早期复极此种心电图多见于中青年男性，心室率较慢时，以左胸导联为明显例：A、窦性心律 B、ST段抬高，以J点抬高为主，提示心室早期复极 (4) 心胸外科手术以后出现的ST 段抬高及其他不明原因的ST段抬高，以描述为主，并写上结合临床考虑 3、ST段压低：应描述ST 段压低的形态及幅度例：水平型、下垂型、近似水平型、上斜型等。

(1) 在心室率增快时，ST段呈上斜型压低，压低幅度以J点后60ms ~80ms计，超过正常标准则应描述诊断 (2) ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长段的夹角计：>90 度为下斜型，<90 度为为上斜型，等于90度为水平型 (3) ST段的压低不作定性解释七、T 改改变： 1、正常T波的形态：(1) 以R波力主的导联T波应直立，其顶端圆滑不高耸，两肢不对称，升肢斜降肢陡，幅度大于同导联R波的1/10 (2) Ⅲ导联的T波可以低平，双相，倒 置，AVF 导联可以低平，但不能倒置 (3) V1~V2导联的T波如为直立，其后V3 ~V6 导联T波不能出现倒置；V1~V2导联T波如倒置，V3导联T波可低平，V4~V6导联的T波不能出现倒置 2、如果T波的形态不待合以上特点的均视为T波改变3：T波改变应描述相应导联T波的形态，如直立、负正双相或正负双相、低平、倒置、冠状T等，倒置应测量幅度，如T波倒置<2mm可直接写浅倒置4、T波高尖，基底部窄，对称，呈帐篷样，结合病史应提示高血钾 5、T波高耸对称，伴QT延长，且同时伴有胸痛者，要提示急性心肌梗死超急性期的可能6、测量T波的高度或倒置的幅度时，应以等电位线为基准。

八、Q-T间期： 1、T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计 2、测量QT 间期时，应自QRS 波群的起点至T波的终点，不包含U波如TU融合，终点应测至T-U 结合处应区分TU波与钝挫T波：前者两峰间距>0.15 秒，后者< 0. 15 秒 3、Q-T间期与心率有关，QT 延长应标注 正常Q-T间期的上限(查表核对) 4、校正Q-T间期(QTc)：440ms> 440ms 示延长 QTc计算公式：=QT/√R-R即心室率60 次/分时的QT问期) 九、U 波：意义不清 1、正常U波应与T波方向一致，不高于同导联T 波的1/2如同导联T波直立，U波不可倒置 2、U波明显增高，同时T波低平，Q-T延长，可提示低血钾3、U 波倒置应予描述 十、房室肥大：1 、左心房肥大： (1) 具有引起左心房肥大的疾病史 (2) V1ptf增大临床可见于： a、左心房肥大； b、心房内传导阻滞； C、急性心肌梗死； d、急性左心衰 因此心电图出现V1ptf增大不一定是左心房肥大，如无相关疾病，在老年人中可提示心房内传导阻滞 2、左心室肥大 (1) 具有引起左心室肥大的疾病史 (2)符合左心室肥大的电压标准越多吻合率越高。

(3) 在没有相关病史时仅有单指标Rv5 >25mm，但<30mm时不下左心室肥大的诊断，如单指标Rv5 >30mm，或Sv1 +Rv5>40mm( 女性>35mm) 时可下左心室高电压的诊断 (4) 在作左心室肥大或左心室高电压诊断时应加注电压测值一般以V5电压为测量标准如左心室肥大心脏向左后移位，V5电压可不达标，往往V6电压高于V5，此时应以V6 电压为测量标准3 、右心房肥大： (1) 具有引起右心房肥大的疾病史 (2) 没有相关病史，窦性心动过速时P 波高尖不要下此诊断3) 没有相关病史，，单纯P波高达2.5mm时不作右心房肥大诊断，只作描述性P波高尖诊断 4、右心室肥大 (1) 具有引起右心室肥大的疾病史 (2) 具有心电图的相关特征： A、V1呈R型、Rs型、qR型、rsR’型 (R’波不粗顿) ，同时伴有心电轴右偏 B、顺钟向转位合并电轴右偏 (3) 右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并ST-T改变，只有同时合并ST段压低时方作诊断 注：在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准，不属于独立诊断 单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时，如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示诊断。

例：窦性心律 顺钟向转位电轴右偏 提示右心室肥大 5、双心室肥大：以事实心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大 十一、心肌梗死： 1、心肌梗死的定位： 根据ST段抬高及病理性Q波所在导联定位： (1) 前间隔心肌梗塞：V1、V2 (2) 前壁心肌梗塞：V3、V4 (3) 前问壁心肌梗塞：V1~V 4 (4) 侧壁心肌梗塞：V5、V6、Ⅰ、aVL (5) 前侧壁心肌梗塞：V3~V6 (6) 下壁心肌梗塞：Ⅱ 、Ⅲ、aVF (7) 后壁心肌梗塞：V7~ V9在下壁心肌梗塞时，如V1 出现R/S>1，应加做V7~ V9 导联 (8) 下后壁心肌梗塞：Ⅱ 、Ⅲ、aVF、V7~ V99) 广泛前壁心肌梗塞：V1~V6 10)高侧壁心肌梗塞：如仅有Ⅰ、aVL异常Q波，而V5、V6无异常Q波，应加做高一肋的V5、V6，以除外高侧壁心肌梗塞 (11)右心室心肌梗塞：V1 - V4R以ST 段抬高为标准，不要以Q波作为诊断标准在下壁心肌梗死时V1导联出现ST 段抬高应加做右胸导联 (12)心房梗死：在心室梗死的基础上，出现P-R段的抬高或降低;P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。

2、心肌梗死的分期：(1)急性期：发病一个月内期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降，伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期 (2)亚急性期：发病一个月后至三个月内 (3)陈旧性期：发病三个月后 (4)提示室壁瘤形成：发病三个月后梗死部位的ST 段仍抬高者，应提示室壁瘤形成，但不要直接下诊断 例：1. 窦性心律；2. 陈旧性前壁心肌梗死； 3 、V2~V5ST段弓背抬高2mm，提示室壁瘤形成可能 3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可示不典型，应以实际心电图的表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断 4、其他有关诊断注意事项： (1)出现异常Q波，并伴有ST-T改变的，无其他检查项目作佐证的，可提示心肌梗 死 (2)Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，但无ST -T 改变的，应予吸气试验检查，以鉴别横位心脏3)V1、V2导联呈QS，V3导联有良好的R波时必须将电极位置下移观察心电图如 V1~V4导联呈QS，或R波递增不良，且无ST-T改变者，应将上述导联同时下移观察心电图变化，尤其应注意移行部位的心电图改变4)V1呈qrs，且无其他导联印证相应诊断的应做高一肋间心电图，或做深吸气动作，以鉴别膈肌上移所引起的心电图改变。

(5)右束支阻滞V1呈qR型，但V2有良好的R波，Ⅰ及aVL导联无Q波的情况下，不要下前间隔心肌梗死的诊断，这与起始向量位左前呈水平展开有关 十二、右位心： 1、右位心者应先做一份标准导联心电图 2、右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左右手电极互换，以免遗漏伴随诊断 3、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左右手反接 第二部分 心律失常诊断书写要求一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性心律能1：1下传的，数据报告中的心率以窦性心率计，出现以下情况应校正： 1、窦性心律合并房性心律失常时应校正心率2、插入型早搏时应校正心率二、窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计，但必须在窦性心律的诊断中填上心房频率 例：1、窦性心律(90bpm) 2、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞 例：1、窦性心律(84bpm) 2、Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞 三、不完全性干扰性房室分离时，数据报告中的心率以心室率计，但必须在窦性心律及异位心律的诊断中都填上频率 (见房室分离条) 第一节 激动起源异常一、窦性心律失常： 1、窦性心动过速：。