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第二十二章 计划生育,目 录,第一节 避 孕 第二节 输卵管绝育术 第三节 人工终止妊娠 第四节 避孕方法的知情选择,第一节 避 孕,,,一、宫内节育器,（一）种类 1. 惰性宫内节育器(第一代IUD) 2. 活性宫内节育器(第二代IUD) ①含铜宫内节育器: ②含药宫内节育器：包括含孕激素IUD和含吲哚美辛IUD一、宫内节育器,（二）避孕机制 宫内节育器的避孕机制复杂，至今尚未完全明了 避孕机制主要有杀精毒胚作用和干扰着床 活性IUD的避孕机制还与活性物质有关三）宫内节育器放置术 1.适应证：育龄妇女无禁忌证，要求放置IUD者 2.禁忌证： ①妊娠或妊娠可疑 ②生殖道急性炎症 ③严重的全身性疾患 ④生殖器官肿瘤 ⑤生殖器官畸形 ⑥宫颈内口过松或子宫脱垂 ⑦有铜过敏史 ⑧宫腔9.0cm ⑨近3月内有月经失调、阴道不规则流血3.放置时间： 月经干净3～7日无性交 人工流产后可立即放置 产后42日恶露已净，切口愈合，子宫正常 剖宫产后半年放置 自然流产于转经后放置， 药物流产2次正常月经后放置 哺乳期放置应先排除早孕4.放置方法 （1）受术者排空膀胱后取膀胱截石位 （2）外阴阴道部常规消毒铺巾。

（3）双合诊检查子宫大小、位置及附件情况 （4）阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度后，顺号扩张宫颈，一般扩张至5～6号5）用放置器将节育器推送入宫腔，IUD上缘必须抵达宫底部，带有尾丝在距宫口2cm处剪断尾丝，再从宫腔内慢慢撤出放置器6）观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器5.术后注意事项及随访：术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次直至停用特殊情况随时就诊一、宫内节育器,（四）宫内节育器取出术1. 适应证 （1）生理情况： （2）病理情况：2. 禁忌证 （1）并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD （2）全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出一、宫内节育器,3. 取器时间 （1）月经干净后3～7日为宜 （2）带器早期妊娠行人工流产同时取器 （3）因子宫不规则出血，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病检查，排除内膜病变一、宫内节育器,4. 取器方法 （1）常规消毒后，有尾丝用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出 （2）无尾丝需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出。

取器困难可在B型超声下操作，必要时宫腔镜下取出一、宫内节育器,5. 注意事项 （1）取器前应做B型超声查或X线检查，确定节育器是否在宫腔内，同时了解IUD的类型 （2）使用取环钩取IUD时，应十分小心，不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁 （3）取出IUD后应落实其他避孕措施一、宫内节育器,（五）不良反应 不规则阴道流血是放置IUD常见的不良反应，主要表现为经量增多、经期延长或少量点滴出血，一般不需处理，3～6个月后逐渐恢复 少数患者放置后出现白带增多或伴有下腹胀痛，应对症处理一、宫内节育器,（六）并发症 （1）节育器异位 （2）节育器嵌顿或断裂 （3）节育器下移或脱落 （4）带器妊娠,,,二、甾体激素药物避孕,（一）避孕机制 主要有抑制排卵、改变宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管功能 （二）适应证及禁忌证 1.适应证 生育年龄的健康妇女均可用,短效口服避孕药 复方炔诺孕酮片（口服避孕片1号）成分： 炔诺酮0.60mg炔雌醇0.035mg每次从月经来潮第5天开始服药，每晚服1片，服22天漏服药1片，在12小时内补服1片，如漏服2片或以上，该周期需同时加用外用避孕法。

妈富隆（MARVELON）成分：去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg炔雌醇0.03mg第1个月从月经来潮第1天开始服药，每晚服1片，服21天以后从停药第8天起服下周期药（不管月经是否来潮）2.禁忌证 ①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用 ②急、慢性肝炎或肾炎 ③恶性肿瘤，癌前病变 ④内分泌疾病：如糖尿病、甲状腺功能亢进症 ⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药 ⑥年龄35岁，严重吸烟者不宜服用 ⑦精神病长期服药 ⑧有严重偏头痛，反复发作二、甾体激素药物避孕,（三）常用类型及用法（见表） （四）不良反应及处理 （1）类早孕反应 （2）阴道不规则流血 （3）闭经 （4）体重增加 （5）皮肤问题,,,三、屏障避孕,（一）男用避孕套阴茎套为男性避孕工具作为屏障阻止精子进入阴道而达到避孕目的 （二）女用避孕套阴道套为女用避孕套，既能避孕，又能防止性传播疾病四、其他避孕方法,（一）紧急避孕 （1）无保护性生活后或避孕失败后几小时或几日内，采用的补救避孕法 （2）适应证：避孕失败；错误计算安全期；漏服短效避孕药等四、其他避孕方法,（3）方法 ①宫内节育器②避孕药 （4）副反应,四、其他避孕方法,（二）自然避孕（安全期避孕）（1）日历表法（2）基础体温法和宫颈黏液观察法 （三）其他避孕即外用杀精剂避孕，如避孕栓剂、片剂、胶冻剂、凝胶剂及避孕薄膜等。

第二节 输卵管绝育术,输卵管绝育术是一种安全、永久性节育措施，通过手术将输卵管结扎或用药物使输卵管腔粘连堵塞，阻断精子与卵子相遇而达到绝育目前常用方法为经腹输卵管结扎或腹腔镜下输卵管绝育下面叙述经腹输卵管结扎术：,一、适应证要求接受绝育手术且无禁忌证者；患严重全身疾病不宜生育者 二、禁忌证 ①24小时内两次体温达37.5℃或以上 ②全身状况不佳，如心力衰竭等不能胜任手术 ③患严重的神经官能症 ④各种疾病急性期 ⑤腹部皮肤有感染灶或患有急、慢性盆腔炎三、术前准备 （一）手术时间选择 多选择在月经干净后3～4日 （二）详细询问病史，并作全身检查及妇科检查，实验室检查阴道分泌物常规、血尿常规、凝血功能、肝功能等检查并作好解释和咨询工作，解除受术者思想顾虑 （三）按妇科腹部手术前常规准备 四、麻醉 常用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉五、手术步骤,（一）排空膀胱，取仰卧位，留置导尿管 （二）手术野按常规消毒铺巾 （三）切口 取下腹正中耻骨联合上两横指（3～4cm）作2cm长纵切口，产后在宫底下2～3cm作纵切口五、手术步骤,（四）寻找提取输卵管 是手术的主要环 （五）结扎输卵管 目前广泛应用抽心包埋法.，具有血管损伤少、并发症少、成功率高等优点。

六、并发症,（一）出血或血肿 过度牵拉损伤输卵管或输卵管系膜血管，引起腹腔内积血或血肿 （二）感染 包括局部感染和全身感染体内原有感染尚未控制；消毒不严或手术操作无菌观念不强六、并发症,（三）损伤 解剖关系辨认不清或操作粗暴可致膀胱、肠管损伤 （四）输卵管再通 1％～2％再通率 严防误扎、漏扎输卵管，引起输卵管再通七、术后处理,局部浸润麻醉不需禁食，及早下床活动注意观察生命体征术后2周内禁止性交第三节 人工终止妊娠,一、人工流产术,（一）种类 1. 负压吸引术 适用于妊娠10周内 2. 钳刮术 适用于妊娠10～14周一、人工流产术,（二）适应证 要求终止妊娠而无禁忌证，患有某种严重疾病不宜继续妊娠 （三）禁忌证 生殖道炎症，各种疾病的急性期； 全身情况不良，不能耐受手术； 术前两次体温在37.5℃以上,（四）术前准备 1. 详细询问病史，进行全身检查及妇科检查 2. 尿hCG测定，B型超声检查确诊 3. 实验室检查包括阴道分泌物常规、血常规及凝血功能检查 4. 术前测量体温、脉搏、血压 5. 解除患者思想顾虑 6. 排空膀胱一、人工流产术,（五）手术步骤 1. 负压吸引术 （1）受术者取膀胱截石位。

常规冲洗外阴及阴道，铺消毒巾 （2）双合诊复查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况 （3）放置阴道窥器，暴露子宫颈，2.5%碘酊及75%乙醇或碘伏等消毒液消毒宫颈及颈管后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇一、人工流产术,（4）探针顺子宫位置的方向探测宫腔深度及方向 （5）用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口由小号到大号，扩大程度比所用吸管大半号至1号一、人工流产术,（6）将吸管与负压装置连接，依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔，达宫底部后退出少许，寻找胚胎着床处开放负压，一般控制在400～500mmHg，将吸管顺时针或逆时针方向顺序转动，并上下移动，吸到胚囊所在部位时吸管常有振动并感到有组织物流向吸管，同时有子宫收缩感和有宫壁粗糙感时，可折叠并捏住皮管，取出吸管（注意不要带负压进出宫颈口）一、人工流产术,（7）再将负压降低到200～300mmHg，继续用吸管按上述方法在宫腔内吸引1或2圈后，取出吸管 （8）如组织物卡在子宫口，可用卵圆钳将组织物取出必要时可用小刮匙轻轻地刮宫底及双角，检查是否已吸干净测量术后宫腔深度一、人工流产术,（9）用纱布拭净阴道，除去宫颈钳，取出阴道窥器如须放置IUD，可按常规操作 （10）手术结束前，将吸出物过滤，检查吸出胚胎及绒毛组织是否完全，并分别测量出血及组织物的容量。

一、人工流产术,2. 钳刮术 通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘由于此时胎儿较大、骨骼形成，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等，应尽量避免大月份钳刮术术后注意事项同负压吸引术一、人工流产术,（六）注意事项 1. 正确判断子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤 2. 扩宫颈管时用力轻均匀，以防宫颈内口撕裂 3. 严格遵守无菌操作常规 4. 应有麻醉医师监护，以防麻醉意外一、人工流产术,（七）并发症及处理 1. 出血 妊娠月份较大时，可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，并尽快取出胎盘及胎体吸管过细、胶管过软或负压不足易引起出血，应及时更换吸管和胶管，调整负压2. 子宫穿孔 是人工流产术的严重并发症 手术时突然感到无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来所测深度，应立即停止手术穿孔小，无脏器损伤或内出血，手术已完成，注射子宫收缩剂，并给予抗生素预防感染，密切观察血压、脉搏等生命体征宫内组织未吸净，应由有经验医师避开穿孔部位，也可在B型超声引导下或腹腔镜下完成手术破口大、有内出血或怀疑脏器损伤，应剖腹探查做相应处理一、人工流产术,3. 人工流产综合反应 指手术时疼痛或局部刺激，使受术者在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。

发现症状立即停止手术，吸氧，一般能自行恢复严重者加用阿托品0.5～1mg静脉注射一、人工流产术,4. 漏吸或空吸 手术未吸出胚胎及绒毛，导致继续妊娠或胚胎停止发育，称漏吸常见子宫畸形、子宫位置异常或操作不熟练发现漏吸应再次行负压吸引术 误诊宫内妊娠行人工流产术称空吸，发现吸出物肉眼未见绒毛，要重复尿妊娠试验及B型超声检查，宫内未见妊娠囊，诊断为空吸，必须将吸刮的组织全部送病理检查，警惕宫外孕一、人工流产术,5. 吸宫不全 是指手术后部分妊娠组织物残留是人工流产术常见的并发症手术后阴道流血时间长，血量多或流血停止后再现多量流血，应考虑吸宫不全，B型超声检查有助于诊断无明显感染征象，应尽早行刮宫术，刮出物送病理检查术后给予抗生素预防感染伴有感染，应控制感染后再行刮宫术一、人工流产术,6.感染 可发生急性子宫内膜炎、急性盆腔炎等，术后应用抗生素，口服或静脉给药一、人工流产术,7.羊水栓塞 少见宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，为羊水进入创造条件，其症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛 8.远期并发症 有宫颈粘连、官腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等二、药物流产,药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施。

药物为米非司酮配伍米索前列醇，完全流产率90％以上。