卫生部重症医学质控评价中心医疗质量评价标准（正式稿）.pdf

卫生部重症医学质控评价卫生部重症医学质控评价中心中心医疗质量评价医疗质量评价标准标准（正式稿）（正式稿） 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 1 学科基本要求 医院要求 三级医院必须设立重症医学科 基本要求 医师要求 重症医学科医师应持有重症医学医师资格证书和医师执业证 基本要求 科主任要求 三级医院重症医学科主任必须是副高职称以上， 持有重症医学医师资格证书； 二级医院重症医学科主任应当持有重症医学医师资格证书，具有中级以上专 业技术职务任职资格 基本要求 护士要求 护士长资质（本专业 5 年以上，主管护师以上） ，护士经过专业培训，具有职业资格 符合得 5 分 医护人员数量要求 科室持有重症医学医师资格证书的医师人数与床位数之比应为 0.8:1 以上； ICU 护士与床位比为 2.5~3:1 符合得 5 分 2 学科基本病房布局合理 重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，接近手术室、医学影同一病房楼得 1 分 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 配备 像学科、检验科和输血科（血库）等； 整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性； 房间达标得 2 分 要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向。

符合得分 ICU 床位数与医院病床总数比≥2%， ICU 床位数与医院病床总数比每下降 0.5%扣2 分， 达标得 2 分 床位使用率 75%为宜 床位使用率每大于 10%扣2 分宜 达标得 2 分 每张床面积≥15M2； 每减少 1 平方米，扣 0.5 分； 达标得 1 分 最少配备一个单间病房，其使用面积≥18M2 缺少单间不得分 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 3 仪器设备配置 监护仪及简易呼吸器 每床配备 1 台监护仪及简易呼吸器 1 个，并功能完好 达标得 2 分 呼吸机/床 每床 0.8~1 台呼吸机，并功能完好 达标得 2 分 便携式呼吸机≥2 台 配备便携式呼吸机≥1 台 达标得 1 分 除颤仪 （4）除颤仪≥1 台 达标得 1 分 血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备、床边血气分析仪 （5）配备血液净化装置≥1 台、血流动力学与氧代谢监测设备≥1 台、床边血气分析仪≥1 台 缺一项扣 0.5 分 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 其他仪器设备 其他仪器设备包括输液泵/微量注射泵（每床至少 1 台）、心电图机、心肺复苏抢救装备车、纤维支气管镜、升降温设备等参照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求配备。

部分缺项扣 0.5 分 4 科室管理 建立健全各项规章制度和岗位职责 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责 制度完备，记录完全得分， 记录不完整扣 1分 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度 抽查一名医生或护士，不知晓扣 1 分 实施科主任或学科带头人负责制 实行科主任负责制，管理制度健全，落实到位；各级人员岗位职责完善 主任资质（本专业 5年以上，副高职称以上），不达标不得分 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 依法执业，落实医疗核心制度 医疗核心制度在内的规章制度健全得 5 分； 制度完备，记录完全得分， 记录不完整扣 1分 5 诊疗质量管理 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征， 实行 “危重程度评分” 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程 无规范不得分，无执行记录扣 1 分 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程 有标准得 1 分， 抽查 1名患者符合得 1 分 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估 有危重评分得 1 分 有抗菌药物使用与管理的相关规定。

规定完整得 1 分 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程 有规范， 流程完整得 1分 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求 制度完备，记录完全得分， 记录不完整扣 1分， 科室内有定期质量评价 评价记录完整得 1 分 转入转出患者与标准的符合率≥90% 每降低 10%扣 0.5 分 抗菌药物合理使用率≥90% 每降低 10%扣 0.5 分 疾病严重程度评估率达 100% 每降低 10%扣 0.5 分 有分级查房制度与执行程序 无记录扣 1 分，随机抽查 2名医师， 1名资质不合格扣 1 分 6 护理质量管理 临床护理工作以病人为中心，为病人提供护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，能满足临床需要 抽查 1 名护士执业资质，不合格扣 1 分 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 基础护理服务和护理专业技术服务根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量 临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任， 执行操作前实行告知义务。

特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱 现场抽查 1 名患者特级护理措施的落实情况，不达标扣 1 分 各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识 随机抽查 护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标本 现场提问 1 名护士，回答不完整扣 0.5 分 熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR 等技术 随机抽查 1 项，达标得 1 分 熟练掌握各种急救仪器的使用如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维护保养、简单故障排除护士熟悉常用抢救药品的作用及用法 随机抽查 1 项，达标得 1 分 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 危重患者病情有连续的监测记录；危重病人每班评估病情变化， 有护理措施及效果评价；转入、转出 ICU 有记录 记录完整得 1 分 定期科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整 记录完整得 1 分，改进措施到位得 1 分 7 科室教学管理 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理 有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序 制度完整得 2 分 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

查看记录 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗 查看记录 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理 查看记录 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态 查看记录 医护人员每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培查看记录 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 训项目的学习，不断加强知识更新 医护人员每年对重症医学操作技能进行定期培训，促进知识不断更新 查看记录 医护人员每年至少参加 1 次以上重症医学相关技能演练，并有相关记录 查看记录 医师经过规范化的相关学科轮转培训 查看记录 8 感染控制 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备 抽查 1 名医生和 1名护士手卫生规范，不合格扣 1 分 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等 查看记录 有医疗废物管理相关规定及措施 查看记录 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。

记录完整得 1 分，措施到位得 1 分 落实抗菌药物临床使用相关规定 查看记录 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施 查看记录 有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施 查看记录 医院感染得到有效控制 查看记录 9 质量持续改进 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态 由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理 查看记录 有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录 记录完整得 2 分 有适用的各项规章制度、 岗位职责和相关技术规范、 操作规程、 诊疗规范 制度及规范完整得 2分 质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改 查看记录 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效 查看记录 序号序号 评审内容评审内容 评审标准评审标准 得分说明得分说明 10 不良事件和安全隐患管理 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。

有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案 有应急预案得 2 分 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度 制度完整得 2 分 有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、 导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、 重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等 查看记录 有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理 查看记录 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 查看记录 。