阿片药物滴定策略及充分镇痛培训.ppt

阿片药物滴定策略及充分镇痛,内容概要,阿片药物滴定策略,癌痛治疗充分镇痛,阿片药物剂量滴定的目的,,1,,,2,,,3,,,4,,充分、迅速控制疼痛,确定药物合理治疗剂量,确保不同药物及剂型转换的平稳过渡,全程掌握疼痛的解救量,何时需要滴定?,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,如何安全有效地使用阿片类药物阿片类药物的个体差异很大,,,,,,,,,,时间,阿片类药物剂量,无痛 相信患者,,,不良事件,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定至起效=剂量发现,疼痛强度,阿片滴定 ---- 关键在选择,一、选择适宜的药物和剂型,,EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,二、选择简便有效的给药途径,,需考虑的因素,疼痛和 治疗需求,起效和 达峰时间,简便性 安全性,口服给药 仍首选,三、选择恰当的起始剂量,,,,,,,判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据,阿片未耐受者,吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物,阿片耐受者,按每日总量的110-120%,兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素,NCCN阿片滴定策略,2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,,,,,,,,阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN),以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物 (羟考酮) 和即释阿片类药物(prn) 关于这种方法的讨论： - 每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性 - 患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物)与依从性降低有关 - 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果,Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al. J Gen Intern Med 1998,NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：,,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,,如何使用奥施康定进行剂量滴定？,,奥施康定剂量滴定方法(第1步),口服奥施康定10mg*1 (镇痛作用60分钟达峰),,,,,,奥施康定剂量滴定方法(第2步),疼痛评分 控制至13,,,,,次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 之后以日剂量的10%处理爆发痛,奥施康定剂量滴定方法(第3步),滴定效果,,国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时),内容概要,阿片药物滴定策略,癌痛治疗充分镇痛,研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳,1. Annals of Oncology 19: 19851991, 2. 2008解放军护理杂志. 2007;24(2):25-27.,2008年系统综述1：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好； 亚洲人群这一比例更高达59.1%,采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查2,在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9，表明有一半多的患者疼痛没有缓解,癌痛未控制的患者比例 (%),52.9%,缓解程度在5分以下的患者比例 (%),镇痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一,对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查。

调查结果显示：医师认为，癌痛未缓解的最主要的两个因素为未按时用药和医生用药剂量不足 *疼痛未缓解的影响因素调查中，1115位医师中的862位参与了调查，其中认为未按时用药的医师有743位，占86.2%；认为医师用药不足的医师有614位，占71.2%中国麻醉药品，特别是羟考酮年消耗量占全球比重低,International Narcotics Control Board (INCB): Consumption of principal narcotic drugs, 2003-2007 report; Consumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report .,中国羟考酮年消耗量占全球比重,中国麻醉药品年消耗量占全球比重,年份,百分比 (%),无需担心阿片药物成瘾问题,阿片成瘾是以失去控制地使用阿片类药物为特征的慢性复发性疾病,包括躯体依赖和精神依赖.躯体依赖主要表现为耐受和戒断反应,而精神依赖主要表现为心理渴求和持续性强迫觅药行为1 成瘾的核心特征是，患者明确知道自己的行为有害但却无法自控,1. 刘海青等. 中华行为医学与脑科学杂志. 2011(20); 06: 571-573. 2. 1.刘端祺. 中国医疗前沿. 2006;4:89,成瘾的定义,规范化用药“成瘾”风险极低！2 “成瘾”风险4/10000,NCCN指南：阿片类药物的维持治疗原则,奥施康定血药浓度与剂量成正比，可预期,10mg、20mg、40mg、奥施康定的血浆药物浓度图,奥施康定片不同剂量强度之间具有相应比例的药代动力学，所以血药浓度可预期,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,应用奥施康定，患者平均NRS降低60%以上,平均NRS评分,疼痛得到缓解的患者比例 (%),应用奥施康定片，疼痛缓解患者比例增加81.9%， 平均NRS评分降低4.96,意大利一项开放性、多中心研究， 入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。

采用NRS对疼痛控制情况进行评估转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天 NRS：数字评分法,转换为足量 奥施康定片前,转换为足量 奥施康定片后,转换为足量 奥施康定片前,转换为足量 奥施康定片后,,,,,50,100,5,10,,,,,,,,NSAIDs治疗不佳的患者，足量奥施康定能有效缓解疼痛,意大利一项前瞻性、开放标签、多中心研究，309例NASIDs治疗不佳的慢性癌痛、非癌痛、混合痛的患者（NRS=4-10），接受奥施康定 （口服，一天2次）治疗至少28天Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14:113-121.,,,9,8,7,6,,,,,,,,,,,0,5,1,2,3,4,0,1,3,7,14,21,28,平均NRS评分,治疗天数,7.84,3.35,2.17,,30,,0,,25,,,,,,20,15,10,5,平均奥施康定剂量(mg/d),25.91 mg/d,21.21 mg/d,11.36 mg/d,请勿需担心强阿片的安全性,强阿片类药物不会诱发潜在的或长久的内脏器质性损伤。

如能正确掌握其用药方法，强阿片类药物具有相当好的器官安全性 对已知存在肝功能损伤的患者，在使用强阿片类药物时，应注意适当减少用量避免阿片类药物在体内的蓄积中毒 其它脏器，同样没有发现阿片药物诱发的近期、远期毒性反应,,癌症全程充分止痛的经验之谈,一定要在“第一时间”治疗， 一定要给予“全程足量”治疗,,,,,,不使用药物是万万不行的， 只靠药物是远远不够的,不使用阿片类药物是万万不行的， 只靠阿片类药物是远远不够的,没有两个完全相同的癌痛患者， 没有两种完全相同的癌痛治疗,没有统一的“最佳药物”， 没有统一的“最大剂量”,总结,正确的阿片药物滴定方法非常重要，滴定的关键点包括：选择合适的药物、给药途径和起始剂量 以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全 镇痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一；担心成瘾是制约阿片类药物使用的误区之一 奥施康定无剂量封顶，足量使用可充分镇痛并改善生活质量，安全性及耐受性良好,THANK YOU !,。