XX医院麻醉镇痛知情同意书（C3）.docx

XX医院麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病历号：术前诊断：拟行手术：疾病介绍和治疗建议：1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险2．为了保证患者手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行患者有权选择麻醉方法，但根据患者的病情和手术需要，麻醉医师建议患者选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式□全麻；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它3．为了手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则：在手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测患者的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。

但任何麻醉方法都存在一定风险，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加4．为了减轻术后疼痛，促进康复，麻醉医师介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议患者进行术后疼痛治疗并告知是自愿选择和费用问题术后镇痛治疗方式：□PCIA；□PCEA；□不采用镇痛治疗：可能导致患者无法忍受5、 若因特殊情况，麻醉医师为我制定了麻醉计划无法实施，请选择以下替代方案：□全麻；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它麻醉潜在风险和对策 (一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗死，脑水肿；严重心率失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。

2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等3.与不同麻醉方法和操作相关：(1) 神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等2) 椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等3) 全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤、环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。

8.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施医生陈述我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题麻醉医师签名： 日期： 年 月 日 时 分患者知情选择l 麻醉医生已经告知我将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题l 我同意在治疗中医师可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整l 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行l 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺患者签名： 日期： 年 月 日如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日XX医院麻醉镇痛知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！根据您目前的病情及手术情况，我们特向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行咨询和答复，以帮助您了解相关知识，作出选择，术后镇痛通常是安全的，虽然已经采取力所能及的预防措施，但由于个人差异也有可能出现意外和并发症。

您是否需要文化援助 □不需要 □需要 （□盲文、 □ 手语 、 □ 翻译等）姓名:性别:年龄: 床号:科室： 住院号：疾病介绍：您因患有 ，拟行 术，根据现有诊疗规范，您可以选择进行术后镇痛术后镇痛的作用、目的及益处：1．镇痛治疗的目的：在保障患者安全的前提下，通过镇痛减少相关并发症，促进患者早日康复，提高病人的生存质量2．围术期镇痛可通过静脉（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）三种途径给药，住院用于术后急性疼痛、分娩疼痛、癌痛及慢性疼痛的质量3.自控镇痛（PCA）的优点：麻醉医生根据每位患者的手术方式、个人情况及个体差异选择药品同时设定镇痛给药负荷量和背景量：自动持续输注，再配合患者感到疼痛时自控给药的复合形式，使患者体内的镇痛药物恰好达到镇痛作用而不或少出现并发症，基本上解决了患者对镇痛药物需求的个体化。

已获得最佳疗效即患者在可清醒的状态下保持无痛或仅有轻微可耐受的疼痛4.有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快患者的康复，降低并发症的发生率5.有利于维持循环呼吸功能的稳定6.有利于患者充分配合治疗，同时有利于患者咳嗽、排痰及肠蠕动，促进患者早日康复，减少住院天数患者有权选择适合自己的术后镇痛方式，但根据患者的病情和手术创伤情况，麻醉医师建议患者选择以下术后镇痛方法，在病情变化或术式改变时而不需要与家属再次沟通允许改变镇痛方式□静脉镇痛；□硬膜外；□皮下镇痛；术后镇痛可能会出现的问题、并发症及注意事项如下，但不限于以下：1.PCA治疗机故障：如按钮失灵、导管折弯脱落、注药泵意外破裂等导致PCA泵故障或报废2.硬膜外导管或静脉导管与PCA接头脱落、堵塞硬膜外导管或静脉留置针断裂、脱落故PCEA和PCLA患者需要注意硬膜外导管和静脉留置针的保护，以防导管或静脉留置针扭曲、脱落、堵塞3.部分患者有可能会出现以下意外及并发症：药物中毒、过敏反应、呼吸循环抑制、嗜睡、恶心、呕吐4.少数患者会有疼痛效果不佳或镇痛失败5.术后镇痛药品和设施部分属非医保范围 6．以上事件的发生率极低，在患者使用PCA泵期间我科医师或麻醉护士每天会探视一次，及时调整用药剂量，排除故障，减少或避免并发症的发生。

您也可直接拨打手麻科咨询我科会妥善处理患者所遇到的问题，解答您的疑问如患者不实施该镇痛方式，可采取的替代方案： ，该替代方案评价： 我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好各种准备工作及术后随访工作一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的相救措施但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现残疾、组织器官损伤导致功能障碍、甚至死亡等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况或镇痛失败，敬请谅解 我已向患者解释了此知情同意书的全部条款 麻醉医师签字： 签名日期 201 年 月 日 时 分患者/患者家属/法定监护人/授权人确认以下内容： 麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的镇痛意外和并发症表示理解。

相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免l 麻醉医生已经告知我术后镇痛方法可能发生的并发症和风险、可能存在的其它术后镇痛方法并且解答了我关于此次术后镇痛的相关问题l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定术后镇痛方式做出调整l 我理解在我的术后镇痛期间需要多位医生共同进行l 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺基于以上陈述，在此本人授权麻醉医师：麻醉医师根据病情的需要决定最终是否需要术后镇痛或者改变术后镇痛方法麻醉医师在病情治疗必要时使用医疗保险范围内外的麻醉和抢救药品及物品本人保证承担全部所需费用在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规给予紧急处置，停止或更改镇痛方法并选择最适宜的诊疗方案实施必要的抢救我 接受 术后镇痛方案，并对产生的不良后果已做好了充分思想准备请患者签署”同意”字样）我 接受该麻醉方案，并且愿意承担因拒绝施行术后镇痛而发生的一切后果请患者签署”不同意”字样）患者签名： 签名日期 201 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字： 患者/授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期 201 年 月 日 时 分我提供了 （请填写盲文、手语或者患者具体语言）的翻译，我翻译的内容包括此知情同意书中内容及医师与患者或患者委托人的一切语言或书面信息。

翻译签字： 签名日期 201 年 月。