中医病历书写基本规范讨论.doc

中医病历书写基本规范入院记录的要求及内容患者一般情况姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间现病史1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况6．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录既往史：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病中医望、闻、切诊神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等体格检查体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号初步诊断中医诊断：（疾病诊断和证候诊断）西医诊断：初步诊断为多项时，应当主次分明对待查病例应列出可能性较大的诊断书写入院记录的医师签名再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录要求及内容基本同入院记录主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等病例特点：1．病史2．四诊情况3．体格检查4．辅助检查5．阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）初步诊断中医诊断：（疾病诊断和证候诊断）西医诊断：诊断依据；中医辨病辨证依据西医诊断依据鉴别诊断中医鉴别诊断西医鉴别诊断诊疗计划1．具体的检查2．中医治疗原则3．西医治疗措施4．中医调护：宜忌、饮食、起居#日常病程记录：书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录要求及内容基本同入院记录主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录包括转出记录和转入记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录会诊记录应另页书写内容包括申请会诊记录和会诊意见记录申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等记录死亡时间应当具体到分钟死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等特殊检查、特殊治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。