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2024年休克患者护理教案模板外科第1篇：外科休克病人的护理 第三章 外科休克病人的护理 休克是人体对有效循环血量锐减的反应是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症 引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少 病理生理 1、微循环收缩期：心跳加快，心排出量↑ 2、微循环扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重 3、微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC 细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损 护理评估 健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等 身体状况 通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度 辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O） 治疗要点与反应 1、体液不足：与大量失血、失液有关。

2、气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关 3、体温调节无效：与感染、组织灌注不足有关 4、恐惧：与病情危重、担心预后等因素有关 5、潜在并发症：感染、压疮 护理措施 1、维持呼吸道通畅：解开衣扣，遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度 2、平卧位或抗体休克体位：休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15°—20°，头及胸部抬高20°—30° 3、体温调节措施：休克时体温降低，应予以保暖方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温 病情观察 1、意识和精神； 2、皮肤色泽和温度； 3、生命体征； 4、尿量、5、辅助动态监测 第2篇：外科休克病人的护理 外科休克病人的护理 临床病例 男性, 49岁,因急性腹膜炎手术后第二天, BP80/56mmHg,心 率次 /分, CVP1.18KPa ,血 PH7.33 女性, 26岁,因右下腹疼痛 1小时就诊,诊断为宫外孕。

此时 病人烦躁不安、皮肤苍白、湿冷, BP90/70mmHg,P118次 /分钟 1、以上两个案例的医疗诊断是什么,诊断依据? 2、首要的处理措施? 3、病人存在的主要护理问题有哪些? 4、你将采取哪些护理措施? 概述 休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭,其特 点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍, 由此引 起的全身性危重的病理过程表现为血压下降, 神志迟钝, 面色苍白, 四肢湿冷,尿量减少等 病因和分类 休克可因病因不同, 其早期病理生理改变各异, 但均可导致有效 血容量不足、心功能受损、周围血管阻力减低及血液分布异常等改变按病因分类:失血性、创伤性、感染性、心源性、神经源性和内分泌 性等休克;按临床表现分类:暖休克和冷休克最近主张以血流动力 学分类 治疗原则 紧急处理:保持气道通畅和正常通气 活动性出血-尽早手 术治疗 建立通畅的外周通路-补液 吸氧-改善组织氧合 提供舒适体 位-抬高下肢 保暖-避免体温下降 一、扩容 这是抗休克最基本也是最首要的措施之一,必须及时、快速、足量地 补充血容量。

反应良好表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加 1.扩充血容量 一般采用两条静脉通道: 一条通道保证扩容的需要,予以快速输液;一条通道保证各种药物按时输入, 但要注意药物的配伍, 详细记录给 药种类、浓度、时间、反应等 2.常用扩容液体 晶体液:平衡盐溶液或等渗盐水,首选乳酸钠林 格液,一般先输入晶体液增加回心血 量, 降低血液黏稠度, 改善微循环血 制 品:红细胞、全血、血浆、白蛋白等 胶体溶液:羟乙基淀粉,明胶、右旋糖酐等;能提高渗透压,不仅 能扩容,也可 降低血液黏滞度及疏通微循环 二、积极处理原发疾病 这是抗休克治疗的根本措施 但处理原发疾病应在有效扩容的同时积极 准备和治疗 切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗 如由于腹膜炎引起的休克, 应在扩容的基础上迅速引流腹腔, 减少细 菌及毒素 肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管, 解除 原发疾病 三、纠正酸碱平衡失调 休克时由于微循环障碍组织缺氧, 产生大量酸性产物, 导致代谢性酸 中毒在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下, 一般酸中毒较易自行纠 正。

但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒,常用药物 5%碳酸氢钠(1gNaHCO3含有 11.9mmol 的 HCO3 ,具体剂量应视酸 中毒程度和血气分析结果来确定 纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算: 补充碱(mmol =(正常 CO2CP-测定 CO2CP ×体重(kg ×0.2 或 =(正常 SB-测定 SB ×体重(kg ×0.2 临床上可先补给计算量的 1/2~1/3,再结合症状及血液化验结果,调 整补碱量注意事项: ①严重酸中毒不宜将 pH 纠正到正常, 一般先将 pH 纠正至 7.20即可②过快纠正酸中毒可使 PCO2上升,因 CO2很易通过血脑屏障,使 脑脊液中 pH 下降,故可加剧中枢神经系统症状,并可使血红蛋白解 离曲线左移,组织缺氧进一步加重 ③代谢性酸中毒容易引起细胞内失钾,故即使血钾正常仍应注意补 钾 四、应用血管活性药物 血管活性物质的应用有两大类 血管收缩剂:升压药物常用的有间羟胺、去甲肾上腺素,该类药除过 敏性休克、神经性休克外,休克早期不用 血管扩张药:常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等,该 类药要在扩容完成之后应用。

具体何时应用血管收缩药,何时应用血管扩张药应视病情发展而定 一般情况下 液体复苏后 CI 有心衰时可应用一些强心药物,以增加心肌收缩力和增加心搏出量常用中剂量多巴胺、西地兰等 器官灌注充分标志:血流功力血稳定,尿量满意,血乳酸浓度下降, 血气检查无明显酸中毒,混合静脉氧饱和度大于 75% 五 保证组织氧合组织供氧量(DO2 =CIⅹ CaO2ⅹ 10 组织耗氧量(VO2 =CIⅹ Ca-V o2ⅹ 10 组织氧摄取率 ERO2= VO2/ DO2 提高心排血量、增加吸入氧浓度及调整红细胞比积等方法提高 DO2 护理措施 休克病人的护理常规: 1、绝对卧床休息,避免不必要的搬动,应取平卧位或头和脚抬 高 30度,注意保温 2、尽快消除休克原因,如止血,包扎固定,镇静、镇痛(有呼 吸困难者禁用吗啡 ,抗过敏,抗感染 3、给氧,鼻导管给氧 2-4L/分,每 4小时清洗导管一次,保持通 畅,必要时可用面罩吸氧呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药 4、保持静脉输液通畅,必要时可做静脉切开,以利于血容量的 补充和用药及纠正水、电解质紊乱, 酸中毒, 按病情掌握药量、滴速, 保证准确及时给药。

5、保持呼吸道通畅,及时吸痰,必要时用药物雾化吸入,有支 气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松,药物剂量遵医嘱执行,如出现喉 头梗阻时,行气管切开 6、早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药,如去甲肾上腺 素,间羟胺等药物提升血压,一般维持在 80-100/60-70mmHg即可, 不可过高,当血容量补足时,也可用血管扩张药,如异丙肾、苄胺唑 啉等输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量,避免药液外溢 至血管外 7、密切观察病情变化,及时报告医生并准确记录 (1密切观察 P、R、BP 的变化,根据病情 15-30分钟测量一 次 (2体温每四小时测一次,低于正常时要保温,高温时应给予 物理降温,避免体温骤降,以免虚脱加重休克 (3观察意识,当中枢神经细胞轻度缺乏氧时,病员表现烦躁 不安或兴奋,甚至狂燥,随休克加重,由兴奋转抑制,病人表现精神 不振, 反应迟钝, 甚至昏迷, 对此病人应适当加以约束以防意外损伤, 亦可使用镇静剂,但需注意血压 (4注意皮肤色泽及肢端温度,如面色苍白常表示有大出血, 口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞,当胸前或腹壁有出血 时,提示有 DIC 出现,如四肢厥冷表示休克加重应保温。

(5注意尿量、颜色、比重、PH 值,病情重或尿少者应留置导 尿,每小时记录一次尿量,如每小时在 15ml 以下或尿闭,应及时报 告医生处理,以防急性肾衰,保持尿管通畅,预防泌尿系逆行感染6严密观察心率变化,如脉速,末稍紫绀伴有颈静脉怒张, 呼吸困难,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,应及时报告医生处理7测中心静脉压,可做为调整血容量及心功能之标志休克 期 CVP 在 10厘米水柱以下应补充血容量, 不宜使其超过 12-15cm 水 柱,否则有发生肺水肿危险,如 CPV 高于 15cm 水柱,而休克尚未 纠正者,应给予强心药 (8休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白, 红细胞比积等, 以做为抗休克治疗的用 药依据 8、按时做好褥疮护理及口腔护理,预防并发症的发生 9、饮食可给予高热量,高维生素的流质饮食,不能进食者或给 予鼻饲临床表现 评价休克时应注意病人的神志, 皮肤黏膜的色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚 期随着病情的逐渐变化,各期的特点表现如下: 一、休克早期 乃机体对休克的代偿,相当于微循环的痉挛期。

病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大,舒张压 升高脉压差变小、尿量正常或减少如在此期给予诊断及抗休克治疗, 休克症状可迅速得以控制和逆转 二、休克期 机体失代偿进入微循环扩张期, 精神由兴奋转为抑制, 表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑四肢湿冷、呼吸浅 促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减小或无尿, 并可出现进行性加重的代谢性酸中毒 三、休克晚期 病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或 不规则、全身出血倾向,如皮肤、黏膜出现瘀血斑,提示已有 DIC 的可能此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀,继之出现多脏器功 能衰竭而死亡 休克时器官出现的损害 病人发生休克后, 全身各器官、各系统都会受到不同程度的损伤, 受损较明显的器官有以下几项: 1、肺:休克时的缺血、缺氧,可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受 到损伤而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞, 使部分肺泡萎 陷、不张、水肿,部分血管闭塞、不通畅,结果就是流入肺部的血液 不能很好的从肺得到氧气, 各器官也就供氧不足。

严重时可导致急性 呼吸窘迫综合征 2、肾:病人处于休克状态时,肾脏就不能得到足够的血液供应,严 重时可导致肾。