十章--甲状腺功能亢进症课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/10/22,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/10/22,#,作者,:,滕卫平,单位,:,中国医科大学附属第一医院,第十章,甲状腺功能亢进症,重点难点,熟悉,了解,掌握,甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则；甲状腺危象的诊断和处理原则,浸润性突眼的诊断和治疗,本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症,概念,病因,发病机制,临床表现（症状和体征）,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,特殊临床表现,甲状腺毒症（,thyrotoxicosis,）,甲状腺毒症（,thyrotoxicosis,）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,内科学（第,9,版）,概念,甲状腺功能亢进症（,hyperthyroidism,，简称甲亢）,甲状腺功能亢进症（,hyperthyroidism,）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿,（,G,raves,disease,）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤,（,P,lummer,disease,）等,内科学（第,9,版）,概念,甲状腺功能亢进症,弥漫性毒性甲状腺肿（,Graves,病）,多结节性毒性甲状腺肿,甲状腺自主高功能腺瘤（,Plummer disease,）,碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，,IIH,）,桥本甲状腺毒症（,Hashitoxicosis,）,新生儿甲状腺功能亢进症,垂体,TSH,腺瘤,内科学（第,9,版）,甲状腺毒症的原因,非甲状腺功能亢进类型,亚急性甲状腺炎,无痛性甲状腺炎,桥本甲状腺炎,产后甲状腺炎（,postpartum thyroiditis,，,PPT,）,外源甲状腺激素,异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,内科学（第,9,版）,甲状腺毒症的原因,内科学（第,9,版）,甲亢的发病机制,Grave,病,毒性弥漫性甲状腺肿,内科学（第,9,版）,甲状腺自主高功能腺瘤（,Plummer disease,）,甲亢的发病机制,毒性腺瘤,内科学（第,9,版）,垂体,TSH,瘤,甲亢的发病机制,垂体分泌,TSH,肿瘤,内科学（第,9,版）,弥漫性毒性甲状腺肿,弥漫性毒性甲状腺肿、或,Basedow,病,器官特异性自身免疫病,弥漫性甲状腺肿大伴有甲状腺激素分泌增多,内科学（第,9,版）,GD,的病因和发病机制,自身免疫性疾病,遗传,环境,免疫,发病,内科学（第,9,版）,遗传易感性（,Genetic Susceptibility,）,家庭积聚现象,家族史,同卵双胎一致性,基因,GD,的病因和发病机制,内科学（第,9,版）,免疫因素,伴有其他自身免疫病,重症肌无力,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,特发性血小板减少性紫癜,恶性贫血,萎缩性胃炎,型自身免疫性内分泌综合征表现之一,伴,1,型糖尿病,Addison,病,内科学（第,9,版）,遗传易感为背景,感染 诱发体内免疫功能紊乱,精神创伤 （免疫调节，耐受，识别功能）,环境,Ts,细胞,-Th,细胞增加,分泌细胞因子,B,细胞,-,产生过多异质性球蛋白,细胞免疫功能紊乱,内科学（第,9,版）,自身抗体,TSH,受体抗体（,TSH receptor antibodies,，,TRAb,）也称为,TSH,结合抑制性免疫球蛋白（,TSH-binding inhibitory immunoglobulin,，,TBII,）,TSAb,：,TSH,受体刺激性抗体（,thyroid-stimulating antibody,）与,TSH,竞争受体，刺激受体,TSBAb,：,TSH,刺激阻断性抗体（,TSH-stimulating blocking antibody,）阻断,TSH,结合受体,免疫因素,内科学（第,9,版）,其他针对甲状腺的自身抗体,出现于,50%,90%,的,GD,病人中,TPOAb,：甲状腺过氧化物酶抗体（,thyroperoxidase antibodies,）,TgAb,：,TSH,刺激阻断性抗体（,thyroglobulin antibodies,）,免疫因素,内科学（第,9,版）,Graves,眼病（,GO,）的发病机制,球后脂肪浸润,眼眶后脂肪细胞表达,TSHR,T,淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,分泌,释放,刺激,转化,内科学（第,9,版）,感染：,Yersinia enterocolitica,应激,:,诱发自身免疫反应,性激素,:,女性多见,环境因素,内科学（第,9,版）,临床,表现,症状,高代谢症候群（从甲状腺激素生物作用入手）,甲状腺激素,促进物质、能量代谢,促进生长、发育,内科学（第,9,版）,对代谢的影响,产热效应,相应的临床表现,产热增加、基础代谢率升高,喜凉怕热、易出汗（散热）,微热、高热（危象）,疲乏无力、体重减轻,T,3,T,4,3,4,倍,临床表现,内科学（第,9,版）,物质代谢,蛋白质代谢,生理情况：,TH,作用于核受体，加速蛋白质与酶的生成。

促进肌肉、肝与肾的蛋白质合,成增加，正氮平衡,代谢亢进：,TH,，加速蛋白分解尤其促进骨骼肌蛋白分解，肌酐含量，肌肉收缩无,力，尿酸，促进骨蛋白质分解，血,ca,、尿,ca,、骨质疏松,临床表现,内科学（第,9,版）,糖代谢,TH,促进小肠粘膜对糖的吸收、糖原分解、合成,增加肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、生长素生糖作用,TH,有升高血糖的趋势,脂肪代谢,促脂肪酸氧化，增加,CA,、,GG,对脂肪分解,促胆固醇分解、合成，分解,合成，,CH,临床表现：饥饿感，食欲亢进，消瘦,临床表现,内科学（第,9,版）,对各系统影响,TH,，刺激儿茶酚胺受体，交感神经、肾上腺髓质兴奋征象,精神、神经系统：过敏疑虑、注意力不集中、多愁善感、喜怒无常、烦燥不安、失眠多梦、肌颤、腱反射（,+,）,消化系统：促肠蠕动，消化不良，便次多、稀便，肝大、黄疸、肝功异常,心脏、血管功能：心率 （睡眠休息时心动过速）；心肌收缩力增加；血压、脉压、心音亢进、心脏扩大,甲亢心脏病：心律失常,【,早搏（房）、房颤,】,、心脏增大、心衰,临床表现,内科学（第,9,版）,对各系统影响,肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪（,TPP,）、甲亢性肌病、重症肌无力,造血系统：白细胞总数减低、淋巴细胞比例增加；可伴发血小板减少性紫癜,生殖系统：月经减少或闭经；阳痿、男性乳腺发育,临床表现,内科学（第,9,版）,体征,甲状腺肿,诊断,GD,的重要体征,弥漫性、对称性,可触及细震颤、闻及血管杂音,临床表现,内科学（第,9,版）,眼部表现,单纯性突眼（良性突眼）,眼球轻度突出 上睑挛缩 眼裂增宽 瞬目减少,病理生理因素（交感神经兴奋性）,浸润性突眼（恶性突眼、,Graves,眼病）,眼球突出明显,眼刺激症状、视力、活动度、眼肌麻痹,病理生理因素（交感神经兴奋,+,自身免疫）,并发症（角膜溃疡，眼炎，视力，失明）,临床表现,内科学（第,9,版）,眼征,甲状腺肿,内科学（第,9,版）,浸润性突眼,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿角膜溃疡,内科学（第,9,版）,胫前黏液性水肿,内科学（第,9,版）,Graves,病典型临床表现,症状,多食、善饥,消瘦、乏力,心悸、多汗,体征,弥漫性甲状腺肿，伴血管鸣、细震颤,眼征（单纯性突眼；浸润性突眼）,内科学（第,9,版）,甲状腺激素测定,甲状腺自身抗体测定,甲状腺的摄取功能检查,甲状腺影像学检查,实验室和其他检查,内科学（第,9,版）,实验室检查,甲状腺激素测定,TSH,：促甲状腺素,是反应甲状腺功能最敏感的指标,是诊断亚临床甲亢和亚临床甲减的主要指标,敏感,TSH,（,sTSH,，检测限达到,0.005mU/L,）,内科学（第,9,版）,甲状腺激素测定,TT,4,：全部由甲状腺产生，每天约,80,100g,，,99.96%,与蛋白结合，,80%,90%,为甲状腺激素,实验室检查,内科学（第,9,版）,甲状腺激素测定（是诊断甲亢的首选指标）,TT,3,：,20%,甲状腺产生，,80%,由,T,4,转化，,99.6%,与蛋白结合；同样受,TBG,含量的影响,正常情况,TT,3,：,TT,4,20,，甲亢时比值增加,FT,3,、,FT,4,：生物效应的主要部分,FT,4,仅占,TT,4,的,0.025%,，,FT,3,仅占,TT,3,的,0.35%,实验室检查,内科学（第,9,版）,实验室检查,甲状腺自身抗体,TSH,受体抗体（,TRAb,）：,TSAb,、,TSBAb,是鉴别甲亢病因诊断,GD,的重要指标,新诊断的,GD,病人,75%,96%TRAb,阳性,甲状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）,甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）,也是甲状腺自身免疫的标志,甲状腺细胞,TSH,受体,TSAb,cAMP TH,内科学（第,9,版）,实验室检查,甲状腺摄,131,I,率,正常值：,3,小时,5%,25%,，,24,小时,20%,45%,，高峰在,24,小时出现,意义,摄取率增加、高峰前移，诊断甲亢,90,缺碘甲肿，无高峰前移,用于甲状腺毒症的病因鉴别,非甲亢的甲状腺毒症时降低,内科学（第,9,版）,甲状腺摄,131,I,功能曲线,内科学（第,9,版）,甲状腺影像学检查,甲状腺核素静态显像（甲状腺,ECT,）,实验室检查,内科学（第,9,版）,甲状腺影像学检查,甲状腺超声,回声增强而不均匀，其内见非典型结节样变、片状样变、或无包膜样强回声结节。

血管多扩张，甚至于涵盖整个腺体称为“火海征”,实验室检查,内科学（第,9,版）,甲状腺影像学检查,电子计算机,X,线体层显像（,CT,）,磁共振显像（,MRI,）,甲亢时很少做,眼部,CT,和,MRI,：排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累情况,实验室检查,内科学（第,9,版）,已有明显甲亢，还应做哪些项目,肝功、血常规、血糖、血钾,心电图,实验室检查,内科学（第,9,版）,诊断原则,甲亢的诊断程序,甲状腺毒症的诊断：测定血清,TSH,、,TT,4,、,FT,4,、,TT,3,、,FT,3,的水平,确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进,确定甲亢的原因，如,GD,、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等,内科学（第,9,版）,甲亢的诊断,症状,+,体征,+,检查,FT,4,、,FT,3,、,TSH,高代谢症状和体征；甲状腺肿大,注意不典型的表现及类型,淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房纤颤，尤其在老年病人,少数病人无甲状腺肿大,T,3,型甲亢仅有血清,TT,3,增高,诊断原则,内科学（第,9,版）,Graves,病的诊断,甲亢诊断确立,甲状腺弥漫性肿大,突眼,胫前粘液水肿,TRAb,、,TSAb,、,TPOAb,诊断原则,必备条件,辅助,条件,内科学（第,9,版）,亚急性甲状腺炎,病因：病毒感染,临床表现：起病急，表现为上感、乏力、全身不适、颈部疼痛、畏寒、发热、食欲下降、甲状腺毒症、心悸、神经过敏等，一过性检查：,ESR,，,131,I,摄取率，,T,3,、,T,4,正常或一过性升高,ECT,：摄取降低或不显影,鉴别诊断,甲状腺毒症原因的鉴别,内科学（第,9,版）,鉴别诊断,甲状腺肿病因鉴别,单纯性甲状腺肿,病因：多种原因阻碍,TH,合成，代偿甲状腺肿大,临床表现：甲状腺肿大，质软，随病情进展可肿大明显，压迫气管，后期有结节,检查：甲功正常，,131,I,摄取高，无高峰提前，,TRH,试验可兴奋，,ECT,：弥漫，可不均匀,内科学（第,9,版）,鉴别诊断,甲亢病因的鉴别,Graves,病,结节性甲状腺肿伴甲亢,自主高功能腺瘤,内科学（第,9,版）,抗甲状腺治疗,药物（硫脲类、咪唑类）,131,。