外伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿16例的临床探讨.docx

    外伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿16例的临床探讨    【摘要】目的探讨外伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿的演变机制、临床特点和诊治方法对我科近6年来收治的16例外伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿患者的病例资料进行分析，并查阅相关的文献报道结果本组共有外伤性硬膜下积液患者116名，转变为慢性硬膜下血肿的有16名，这16名患者年龄在51岁至86岁之间，见于额颞顶区，主要以头痛、头晕为临床症状，查颅脑CT诊断明确，3例保守治疗后治愈，13例行钻孔引流术后治愈结论外伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿的机制可能是硬膜下积液使硬膜下间隙明显增宽，在其间的脑桥静脉在脑部快速运动中发生撕裂，出现慢性渗血，血细胞在积液中溶解导致纤溶亢进，出现凝血功能障碍，同时硬膜下积液使硬膜下腔提供较大的空间，致使渗血越多而形成慢性血肿治疗上首选手术治疗，出血量少时可考虑先保守治疗关键词】外伤性硬膜下积液慢性硬膜下血肿转变治疗R651A2095-1752（2013）29-0069-02我科自2008年1月1日至今收治硬膜下积液患者116名，其中有16名出现慢性硬膜下血肿现具体分析报告如下1临床资料1.1一般资料男性患者11名，女性患者5名。

年龄在51岁至86岁之间，平均年龄71岁外伤原因：车祸7名，跌倒摔伤9名着力点位于枕部12名，额部4名1.2临床表现16名患者外伤后均有不同程度的头痛、头晕，GCS评分均15分，其中有3名患者在外伤中出现过短时间的意识障碍，外伤的症状在早期（外伤性后1-2周）经过保守治疗后均有好转，甚至7名患者症状基本消失，但所有患者3-4周后头痛、头晕重新出现或者好转后加重，通过颅脑CT检查发现原硬膜下积液区域出现硬膜下血肿1.3影像学检查所有患者外伤性后1周内行颅脑CT检查发现有不同程度的硬膜下积液，均有脑萎缩，其中3名患者合并有额叶挫裂伤硬膜下积液单纯位于额区4名，额颞区7名，颞顶区5名12名为单侧硬膜下积液，4名双侧均有，硬膜下积液量在10ml至20ml之间在颅脑CT上呈现低密度信号，接近脑室密度，无包膜或呈多腔型，CT值是5-15Hu转化为慢性硬膜下血肿后在颅脑CT上呈现为原硬膜下积液位置出现混杂密度或者稍高密度影，CT值增加至30-50Hu，有13名患者出现不同程度的占位效应，压迫周围脑组织，但无明显水肿带1.4治疗其中3名患者血肿量低于20ml，给予止血、改善循环、补液、增加胶体渗透压等保护治疗，同时嘱患者加强蛋白类营养摄入及卧床休息，动态颅脑CT检查观察。

13名患者硬膜下血肿量大于30ml，有占位效应，行钻孔引流术，术中用无菌盐水反复冲洗血肿腔，留置引流管2天，同时给予补液、止血等输液处理1.5结果经保守治疗的3名患者，2周后复查CT有2名患者血肿基本吸收，还有1名患者（合并糖尿病）1个月后才完全吸收经手术治疗的患者术后1周内患者症状消失，1周后复查颅脑CT提示血肿绝大部分引出及吸收所有患者治疗后3-6月复查随访均治愈2讨论2.1机制创伤性硬膜下积液发生率占颅脑外伤的1%左右［1]，自1979年Yamada报道3例创伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿以来，关于此类疾病的报道［2-5]渐增多，关于硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿的机制没有统一的学说，查阅诸多的资料，多数学者认为该过程是一个多因数共同作用的结果，不能用单一的原因来解释，目前的观点有以下这些：（1）桥静脉撕裂：外伤发生时，特别是减速运动，可使颅骨与脑组织出现相反方向的运动在老年人，硬脑膜常常与颅骨有粘连，血管常常硬化，弹性差，硬脑膜会随颅骨同方向运动，这样就导致连接其间的桥静脉撕裂，甚至在头部快速转动时都可能出现桥静脉撕裂，但裂口往往不大，且静脉流速慢，慢慢渗出，外伤短时间内（外伤急性期）通过CT往往无法查看出。

有硬膜下积液或者脑萎缩的患者，硬脑膜下腔的腔隙变大，桥静脉更容易被拉扯而撕裂，还有硬膜下积液不断增多导致桥静脉断裂［5]2）硬膜下积液内环境影响：硬膜下积液持续较长时间后周围渐渐形成了包膜，积液增多可直接导致桥静脉撕裂，包膜壁新生的小血管不断出现微小出血导致这种包膜向血肿包膜移行，积液中混和血液后，性状发生改变，血性积液直接向慢性硬膜下血肿转化血细胞溶解后导致积液中纤维蛋白溶解亢进，继发凝血功能障碍，溶解静脉裂缝处血栓，导致出血不止，最终形成慢性硬膜下血肿［3]3）年龄［3]：老年患者都有不同程度的脑萎缩，所以此病多见于老年患者，脑萎缩使颅腔内各腔隙均增大，桥静脉处于被拉长状态，而硬膜下积液加重这种状态，整个脑组织在头部快速运动中会发生摆动，这种摆动就会导致桥静脉断裂，桥静脉撕裂后，因脑组织萎缩，无法压迫止血，故出血不断流出4）医源性影响：①脱水剂使用不当：颅脑外伤后脱水剂使用不当，使原本有脑萎缩的患者，脑组织更加缩小，从而使脑表面与颅骨的间隙更大，导致发生桥静脉撕裂的机会加大；②手术的影响：有学者认为手术易于造成积液区血液渗入而促使慢性硬膜下血肿的形成，但也有人认为早期手术阻断的硬膜下积液新生包膜的形成，从而也阻断了硬膜下积液向慢性硬膜下血肿的转化［3]。

5）再次受伤：头部再次受伤，积液内再出血，发展为慢性硬膜下血肿［4-5]通过对本组病例的观察，我们认为外伤性硬膜下积液是慢性硬膜下血肿发生的因素之一，所以对于外伤性硬膜下积液的患者需要特别注意，注意观察病情变化，动态行颅脑CT检查，尤其是老年患者更应该重视，及早发现及治疗一旦发现出现硬膜下血肿，首选钻孔引流术治疗，对于量少且无占位效应者可在密切动态观察下保守治疗，若保守治疗效果差则仍然需要手术治疗Reference[1]王忠诚.王忠诚神经外科学［M].武汉：湖北科学技术出版社.2005:448.[2]蒋先惠，张平.外伤性硬膜下积液成因的探讨［J].中华神经外科杂志.1987,3（1）：30-32.[3]刘庆华，张帆，王国安.外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的诊治［J]，中国临床神经外科杂志.2005,8(4)：296-297.[4]王国超，陈大普.外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿28例临床分析［J].中国实用神经疾病杂志.2007,10(1)：54-55.[5]江南凯，岑远光，黄常坚.创伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿11例临床分析［J].JournalofQiqiharUniversityofMedicine,2012,Vol.33.No.5：610.  -全文完-。