右心室梗死临床要点.ppt

右心室梗死临床要点右心室梗死临床要点祈福祈福医院医院 心内科心内科 杨奇杨奇 主任医师主任医师发生率和死亡率发生率和死亡率l1、发生率：约点心梗总数、发生率：约点心梗总数10-15%，易漏，易漏诊l2、死亡率：、死亡率：25-30%, 无并发症的左室梗塞死亡率仅无并发症的左室梗塞死亡率仅6%, 右室梗塞发生率不低，死亡率很高右室梗塞发生率不低，死亡率很高解剖学特点解剖学特点l1、右冠脉、右冠脉“源远流长源远流长”，，“力不从心力不从心”，自上而下有窦房结动脉、园锥动脉、，自上而下有窦房结动脉、园锥动脉、右室支、锐缘支、后降支、房室结动脉右室支、锐缘支、后降支、房室结动脉等l2、近端（包括开口）闭塞，除右室梗死、近端（包括开口）闭塞，除右室梗死外，尚累及左心室下壁、后壁，以及窦外，尚累及左心室下壁、后壁，以及窦房结、房室结房结、房室结l3、远端（后降支）闭塞，主要造成左室、远端（后降支）闭塞，主要造成左室下壁梗死下壁梗死病理生理特点病理生理特点l1、右室壁肌层较薄（仅为左室壁、右室壁肌层较薄（仅为左室壁1/2，约，约5mm厚）。

代偿能力差，而室间隔是左厚）代偿能力差，而室间隔是左心室功能的一部份，一旦右室梗死，极心室功能的一部份，一旦右室梗死，极易发生心功能不全易发生心功能不全l2、窦房结和房室结受损，易产生缓慢性、窦房结和房室结受损，易产生缓慢性心律失常，严重者发生心律失常，严重者发生Ⅲº房室传导阻滞房室传导阻滞l3、迷走神经张力增高，可产生和加重缓、迷走神经张力增高，可产生和加重缓慢性心律失常慢性心律失常诊断要点诊断要点l1、、胸痛胸痛：持续：持续30分钟以上，用硝酸甘油含化分钟以上，用硝酸甘油含化无效l2、、心电图心电图：：V4R导联导联ST段抬高段抬高≥1mm, 是右室是右室梗死特征性改变，发生早，有确诊意义（梗死特征性改变，发生早，有确诊意义（18导导联心电图）联心电图）l3、、心肌酶及心肌酶及/或肌钙蛋白或肌钙蛋白：升高，但发生较慢，：升高，但发生较慢，病后病后4-6小时开始升高小时开始升高l注意：注意：部分病人无痛性心梗，有的患者胸痛部部分病人无痛性心梗，有的患者胸痛部位不典型，可位于上腹部，背部、颈部，左肩位不典型，可位于上腹部，背部、颈部，左肩部等临床特点临床特点l1、低血压：常见、低血压：常见,严重者产生心源性休严重者产生心源性休克（克（SP≤80mmHg）。

l2、、缓慢性心律失常：窦性心动过缓、结缓慢性心律失常：窦性心动过缓、结性心律、房室传导阻滞性心律、房室传导阻滞l3、右心衰：早期出现颈静脉怒张，两肺、右心衰：早期出现颈静脉怒张，两肺清晰，血压下降，不能以心率评价心衰清晰，血压下降，不能以心率评价心衰,因为患者常有心动过缓因为患者常有心动过缓治疗策略治疗策略l1、增加血容量，维持右室前负荷：、增加血容量，维持右室前负荷：1-2升生理盐水升生理盐水 快速静脉输注快速静脉输注l2、维持房室收缩协调性和心室收缩同步性：抗心律、维持房室收缩协调性和心室收缩同步性：抗心律失常，心脏起搏失常，心脏起搏l3、合理使用正性肌力药：首选多巴酚丁胺、合理使用正性肌力药：首选多巴酚丁胺（（5μg/Kg/分左右）分左右）l4、减轻右室后负荷：首选硝普钠（、减轻右室后负荷：首选硝普钠（5-7.5μg/Kg/分，分，以收缩压不低于以收缩压不低于90mmHg为度）；而硝酸甘油、利为度）；而硝酸甘油、利尿剂、可减少回心血量，必须慎用尿剂、可减少回心血量，必须慎用l5、冠脉再灌注：溶栓、介入、起搏、冠脉搭桥术冠脉再灌注：溶栓、介入、起搏、冠脉搭桥术本例本例临床特点（一）临床特点（一）l1、起病急，无冠心病史，未接受任何治、起病急，无冠心病史，未接受任何治疗，首次发病即为疗，首次发病即为心梗心梗。

l2、多项危险因素：高血压、高血脂、重、多项危险因素：高血压、高血脂、重度吸烟（度吸烟（2包包/日，日，30年），肥胖，年），肥胖，A型性型性格，酒精中毒性脑病、肝病（半斤格，酒精中毒性脑病、肝病（半斤/日，日，有酒必醉）有酒必醉）l3、冠造证实：右冠开口及近端闭塞，侧、冠造证实：右冠开口及近端闭塞，侧支循环不良支循环不良本例本例临床特点（二）临床特点（二）4、治疗：、治疗：⑴⑴溶栓（尿激酶溶栓（尿激酶150万万u））无效 ⑵⑵补救性补救性PCI（（右冠右冠PTCA+支架），仅有支架），仅有 短暂疗效，心原性休克时间长短暂疗效，心原性休克时间长 ⑶⑶严重缓慢性心律失常（严重缓慢性心律失常（Ⅲ度房室阻滞），度房室阻滞）， 对阿托品和异丙肾上腺素反应差，对阿托品和异丙肾上腺素反应差， 后来完全无效，冬眠心肌范围较大后来完全无效，冬眠心肌范围较大 ⑷⑷发生心跳骤停，阿斯综合征，紧急心脏临发生心跳骤停，阿斯综合征，紧急心脏临 时起搏，逐渐发生疗效。

时起搏，逐渐发生疗效 ⑸⑸严重烟、酒急性戒断症候群，被迫使用深严重烟、酒急性戒断症候群，被迫使用深 度镇静疗法增加抢救难度度镇静疗法增加抢救难度临床体会临床体会l1、下壁和右室梗塞属心梗高危患者下壁和右室梗塞属心梗高危患者l2、溶栓疗效差，及时作补救性、溶栓疗效差，及时作补救性PCIl3、、Ⅲ度房室传导阻滞，心脏起搏应较早（度房室传导阻滞，心脏起搏应较早（I类类适应症）适应症）IABP在休克期及时运用在休克期及时运用l4、特殊病人需镇静疗法，避免使用心肌抑制、特殊病人需镇静疗法，避免使用心肌抑制药，以咪唑安定加小剂量芬太尼较好药，以咪唑安定加小剂量芬太尼较好l5、本例心功和正常窦性心律的完全恢复，证、本例心功和正常窦性心律的完全恢复，证明心梗周围确有明心梗周围确有“冬眠心肌冬眠心肌”存在，对起搏反存在，对起搏反应较好，对药物反应则较差应较好，对药物反应则较差冬眠心肌l冬眠心肌(Hibernating Myocardium): 指在梗死心肌外区, 一定范围内的严重缺血心肌,l虽未坏死, 但即使血流再灌注以后, 几天或更长时间内仍无电生理活性, 在较强的刺激条件下( 药物和起搏), 可以缩短冬眠期。

l顿抑心肌（Stunting Myocardium): 梗死心肌外区, 缺血不太严重的心肌, 较易恢复。