北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表.doc

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）： 社保登记证号:姓名性别身份证号工伤证号工伤等级就诊医院认定部位 和职业病 名称本次诊断医疗类别（门诊、住院分别填写审批表）门诊年 月曰至 年 月 日报销单据数住院年 月曰至 年 月 日报销单据数住院天数总金额项目名称金额（元）拒付金额* （元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*单位经办人员： ： 申报日期： 年 月 日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写 （每次填写一式两份）初审人:复审人:审批日期:申请工伤医疗费用流程一、申报费用时限 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规规定被诊断、鉴定为职业病， 所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内， 向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请 遇有特殊情况， 经报劳动保障 行政部门同意， 申请时限可以适当延长 办理完工伤认定后， 应先到社保支付部 进行工伤登记，再在每月的 1-20 号到医保申请医疗费用的报销二、用人单位需提供的材料1、《北京市工伤保险医疗费用手工报销审批表》 （一式两份）2、参保人员的《工伤证》复印件（加盖单位公章）3、工伤认定受理通知书复印件（加盖单位公章）4、工伤人员的疾病诊断证明复印件（加盖单位公章）5、北京市定点医疗机构门（急）诊收费专用收据（发票） ，药费需附处方， 各项检查、 化验、治疗费用需提供明细单， 手写明细单须有填写人签字和医院公 章。

6各种发票明细处方需整齐粘贴在 A4纸上材料12345按顺序装订整齐7、门诊和住院的费用须分别提供材料和分别录入报表报销 四、参保人员在外埠发生的医疗费用 ,除提供以上材料 , 还需附:1 、用人单位的出差证明（加盖单位公章）2、 在外埠定点医疗机构就医的诊断证明3、 提供外埠就医费用凭证（收据、明细单、处方） 五、工伤保险基金支付内容1 、《北京市工伤保险药品目录》2、《北京市工伤保险诊疗项目目录》 3、《北京市工伤保险住院服务标准目录》 注意事项工伤认定完成后， 工伤职工应在本人 《工伤证》 选择的北京市工伤定点医疗 机构就医，就医时出示《工伤证》 ，费用直接由医院实时结算支付个人要求变 更工伤医疗机构的， 应向工伤认定的区、 县劳动保障局提出申请， 办理完变更手 续后再就医北京经济技术开发区医疗保险事务管理中二零一零年四月一日。