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肩袖损伤专题 马志强 肩关节解剖 肩关节由六个关节组成 肩肱关节 盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 喙锁关节 肩胛胸壁关节 它可做前屈 后伸 内收 外展 内旋 外旋以及环转等运动 解剖生理 肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌 冈下肌 小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所构成 包裹于肱骨头附近 因形状酷似袖口 故得名 肩袖在肩关节运动中起着支撑 稳定 维持肱骨头与关节盂正常支点的作用 肩关节组成的骨骼 锁骨 肩胛骨 肱骨 肩锁关节 肩胛胸廓关节 盂肱关节 胸锁关节 肩关节复合体 胸锁关节 肩锁关节 肩胛胸廓关节 盂肱关节 冈上肌 位于斜方肌深面起自肩胛骨的冈上窝止于肱骨大结节的上部 冈下肌 起自刚下窝止于肱骨大结节的中部 小圆肌 起自肩胛骨外侧缘上2 3的背侧面止于肱骨大结节的下部 肩胛下肌 起自肩胛下窝止于肱骨小结节 大圆肌 起自肩胛骨下角背侧面止于肱骨小结节 三 肩袖的肌肉 冈上肌 三 肩袖的肌肉 肩胛下肌 肩关节的运动 肩关节外展至30 或前屈至60 肩胛骨是不旋转的 称为静止期 在此以后肩胛骨开始旋转 每外展15 肩关节转10 肩胛骨转5 两者比例为2 1 当外展至90 以上时 每外展15 肩关节转5 肩胛骨转10 两者比例为1 2 肩关节的活动范围在正常情况下为 前屈上举150 170 后伸40 45 外展上举160 180 内收20 40 水平位外旋60 80 或贴壁45 水平位内旋70 90 或贴壁70 水平屈曲135 水平伸展30 肩关节运动参与的肌群 屈 重要的肌肉有喙肱肌 三角肌前部纤维 胸大肌锁骨部和肱二头肌短头 前屈的运动范围约70 伸 主要的肌肉有背阔肌 三角肌后部纤维和肱三头肌长头 后伸时 由于受到关节囊前臂及肱骨头与喙突相接触的限制 故运动范围小于屈的范围 约为60 内收 主要的肌肉有胸大肌 背阔肌和肩胛下肌 内收时 由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯干的阻碍 其运动范围很小 约为20 肩关节运动参与的肌群 外展 主要的外展肌有三角肌 中部纤维 和冈上肌 当肩关节旋外时 肱二头肌长头也参与外展 肩关节外展时肱骨头滑向关节窝的下方 所以运动范围较大 约90 旋内 旋内的肌肉有背阔肌 胸大肌 肩胛下肌和三角肌前部纤维 旋内时 肱骨头在关节盂内向后滑动 肱骨大结节和肱骨体向前方转动 旋外 旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌 旋外时 肱骨头在关节盂内向前滑动 肱骨大结节和肱骨体向后方转动 当上肢垂直时 旋转运动的范围最大 可达120 环转 三角肌 三个束 胸大肌 斜方肌 菱形肌 前锯肌 背阔肌 大圆肌 小圆肌 定义 肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变 此伤在体操 投掷 排球 乒乓球 举重 游泳运动中较为多见 肩袖肌腱是由冈山肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构 上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节 形成袖口 故称为肩袖 功能 悬吊肱骨 稳定肱骨头 协助三角肌外展上臂和旋转肩关节 肩袖是肩关节活动中的解剖弱点 转肩时它不仅要保护关节的稳定 同时承担着转肩动力的重任 再加上它与肩峰紧贴 容易受到挤压和摩擦 使肩袖肌腱 韧带和滑囊发生微细损伤和劳损 肩袖损伤 肩袖由冈上肌 冈下肌 小圆肌和肩胛下肌组成 生物力学 肩袖的主要功能维持肩关节稳定和保证肩关节运动 肩袖损伤又称肩关节撞击综合症肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂 一 病因及损伤机制主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动 引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯 并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致 分类 全层肩袖破损分类C1小的破裂 如戳刨状C2裂口小于2cm 局限于一根肌腱内 无肌腱断端可见C3裂口小于3 4cm 侵袭整根肌腱 有小的呈收缩状肌腱断端C4极大裂口 常包括两根肌腱 常呈L型裂口 残端收缩或瘢痕形成 此类破损已不能直接缝合 临床表现 肩袖损伤会引起肩部疼痛 多为持续性钝痛 可向上臂或颈部放射 肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重 压痛肩峰下的深部 以肱骨大结节处压痛最为明显 夜间疼痛尤为明显 常常痛醒 患者很难向病侧侧卧 过顶时疼痛 二 症状及体征1 临床表现 1 外伤史 急性损伤史 以及重复性或累积性损伤史 对本病的诊断有参考意义 2 疼痛与压痛 常见部位是肩前方痛 位于三角肌前方及外侧 急性期疼痛剧烈 呈持续性 慢性期呈自发性钝痛 在肩部活动后或增加负荷后症状加重 被动外旋肩关节也使疼痛加重 夜间症状加重是常见的临床表现之一 压痛多见于肱骨大结节近侧 或肩峰下间隙部位 二 症状及体征1 临床表现 3 功能障碍 肩袖大型断裂者 主动肩上举及外展功能均受限 外展与前举范围均小于45 但被动活动范围无明显受限 4 肌肉萎缩 病史超过3周以上者 肩周肌肉有不同程度的萎缩 以三角肌 冈上肌及冈下肌较常见 5 关节继发性挛缩 病程超过3个月者 肩关节活动范围有程度不同的受限 以外展 外旋及上举受限较明显 2 特殊体征 1 肩坠落试验 armdropsign 被动抬高患臂至上举90 120 范围 撤除支持 患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性 2 撞击试验 impingementtest 向下压迫肩峰 同时被动上举患臂 如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性 3 盂肱关节内摩擦音 即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音 常由肩袖断端的瘢痕组织引起 痛弧试验肩关节外展上举时 正常者无疼痛 若外展60 120 的弧度内出现疼痛 超过120 则疼痛消失 上臂从上举位沿原路放下时 又在120 60 之间出现疼痛则为阳性 即出现 弧痛 提示有肩袖损伤 尤其是冈上肌损伤的重要体征 反弓试验患侧上肢上举再后伸呈现反弓状 若出现肩部疼痛则为阳性 提示有肩袖损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘炎 Neer试验 检查者立于患者背后 一手固定肩胛骨 另一只手保持监管界内旋位 使患肢拇指间向下 然后使患肩前屈过顶 如果诱发出疼痛 即为阳性 Hawkins试验 检查者立于患者后方 使患者肩关节内收位前屈90度 肘关节屈曲90度 前臂保持水平 检查者用力使患侧前臂向下至肩关节内旋 出现疼痛者为试验阳性 Jobe实验 倒罐头试验 肩关节水平位内收30度 冠状位外展80 90度 肩内旋 前臂旋前使拇指指尖向下 双侧同时抗阻力上抬 正常肩袖的MRI表现 正常的肩袖韧带在MRI上为均匀的低信号 是肌腱的延续 肩胛下肌肌腱 小园肌肌腱 冈上肌肌腱 冈下肌肌腱 三 处理 治疗治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间 肩袖挫伤 部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法 1 肩袖挫伤的治疗包括休息 三角巾悬吊 制动2 3周 同时局部施以物理疗法 以消除肿胀及止痛 对疼痛剧烈者可采用1 利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射 疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练 2 肩袖断裂急性期仰卧位 上肢零位 zeroposition 牵引 即在上肢处于外展及前上举各155 位做皮肤牵引 持续时间3周 牵引的同时做床旁物理治疗 2周后 每天间断解除牵引2 3次 做肩 肘部功能练习 防止关节僵硬 也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定 以便于下地活动 零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合 在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复 四 预防要做好准备活动 合理安排训练和改进训练方法 避免肩部负荷过度 正确掌握技术要领 注意纠正错误动作 加强肩部肌肉力量训练 提高肌肉力量和协调性 运动后采用按摩等方法 促进局部疲劳的消除 Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期 I期 肩袖的水肿或出血 尤其是冈上肌肌腱 II期 是炎性过程向纤维化过程转化 III期 肩袖的撕裂 肩袖撕裂 Rotatorcufftear 肩袖撕裂的手术分级 部分撕裂根据撕裂的厚度分级 I级 撕裂的深度小于3mm II级 撕裂的深度在3 6mm III级 撕裂的深度大于6mm 完全性撕裂根据裂口的大小分为 小型撕裂 裂口小于2cm 中等度撕裂 裂口在2 4cm 大的撕裂 裂口在4 5cm 巨大的撕裂 裂口大于5cm 肩袖撕裂 Rotatorcufftear 肩袖撕裂患者的MRI检查 重要的是要评价肩袖和周围的结构 分析撕裂的大小 韧带的边缘 肌肉的萎缩和骨质的改变 肩袖损伤的MRI分级 分级MRI表现0级正常 表现为均匀一致的低信号1级T1WI或PDWI上见有线形的或散在性的信号增高但形态正常2级T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则3级T2WI上信号增高涉及整个肌腱 肌腱连续性中断 肩袖损伤的MRI分级 1级又称为肌腱炎 这时肩袖的连续性是完整的 但是在冈上肌肌腱内见信号的增高 1级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰 为中等信号 这种信号的改变最为可能是由于水肿 炎症反应和出血所引起 在这一级中 滑囊内通常是没有液体的 肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的 和MRI相比不同 在这一级中 关节造影检查是正常的 肩袖损伤的MRI分级 2级T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则 对应于Neer的II期 纤维化 对应于手术的部分撕裂 滑囊内通常有积液 变细 肩袖损伤的MRI分级 3级T2WI上信号增高涉及整个肌腱 肌腱连续性中断 对应于Neer的III期 撕裂 对应于手术的完全性撕裂 滑囊内多有积液 肩袖撕裂 根据撕裂的程度可分为 部分撕裂 关节囊面部分撕裂 60 滑囊面部分撕裂 40 完全撕裂 部分撕裂 肩袖完全撕裂 肩袖完全撕裂 手术示意 康复目标 保护解剖结构的修复防止和减少固定的影响提高动态稳定性消除疼痛和炎症 力量训练目的 减少肩关节固定带来的消极影响 维持神经肌肉的正常功能促进相关部位的循环功能 加速解剖结构的恢复巩固和促进ROM的练习效果 影响康复程序的因素 年龄 损伤性质 急或慢 撕裂大小 小 1cm 中 1 3cm 大 3 5cm 巨大 5cm 职业 期望活动水平 康复潜力 病人主观能动水平 康复1 小到中度撕裂 阶段1 保护期 0 6周 目标 逐渐恢复全关节活动范围 增加肩部力量 减少疼痛A 0 3周1 三角巾舒适悬吊 1 2周 2 摆动练习3 主动助力ROM练习 L 棒练习 4 滑轮系统 仅前屈练习5 肘关节活动 握力练习6 等长练习 亚极量 非疼性 a 外展b 外旋c 内旋d 屈肘e 肩前屈7 止疼手段 冰敷 高频电刺激 ROM练习应在无疼范围进行 易轻柔 在能耐受情况下渐缓增加活动 康复1 小到中度撕裂 B 3 6周1 继续以上练习2 主动助力L 棒练习外旋 内旋 肩于外展45 3 外科管 surgicaltubing 外旋 内旋练习 臂在体侧 4 开始肱骨头稳定练习 康复1 小到中度撕裂 阶段2 中间期 7 12周 目标 无疼全关节活动 改善肌力 增加功能活动 减少残余疼A 7 10周1 主动助力关节活动度练习 L 棒 a 前屈到170 180 b 肩于外展90 做内外旋活动 外旋到75 90 内旋到75 85 c 0 外展位做外旋活动 外旋至30 40 8 10周达全关节活动范围 2 肩关节肌肉练习 a 臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习b 哑铃等张练习 三角肌岗上肌肘屈肌肩胛肌3 上肢测角计 康复1 小到中度撕裂 B 10 12周1 继续以上练习2 开始等动练习 肩胛平面 3 开始侧卧哑铃练习 内旋 外旋4 开始神经肌肉肩胛控制练习 康复1 小到中度撕裂 阶段3 高级强化练习阶段 13 21周 目标 保持全范围无疼活动 强化肩部力量 改善神经肌肉控制 逐渐回到功能活动A 13 18周1 肩关节主动牵拉练习主动助力L 棒练习 外旋 内旋2 关节囊牵拉3 渐进强化程序 等张 a 肩前屈b 外展c 岗上肌d 外旋 内旋e 肘关节伸屈肌f 肩胛肌4 等动检查 改良中立位 14周 外旋 内旋在180 及300 s5 一般准备程序 康复1 小到中度撕裂 B 18 21周1 继续以上所有练习2 开始间断体育活动 康复1 小到中度撕裂 阶段4 恢复活动期 21 26周 目标 渐恢复。