核医学肿瘤及炎症显像.ppt

肿瘤及炎症显像肿瘤及炎症显像洛阳中心医院核医学科洛阳中心医院核医学科 尤安民尤安民概概 况况 肿瘤临床的任务是诊断、分期、治疗、疗肿瘤临床的任务是诊断、分期、治疗、疗效观察和随访现代医学已发展有诸如原位核效观察和随访现代医学已发展有诸如原位核酸分子杂交、介入超声、螺旋酸分子杂交、介入超声、螺旋CT、、MRI等高准等高准确性或高灵敏度的诊断手段，但其中不乏有取确性或高灵敏度的诊断手段，但其中不乏有取材有限、创伤性、低特异性等缺点材有限、创伤性、低特异性等缺点肿瘤分期是为了制订合理的治疗方案、客观评价肿瘤分期是为了制订合理的治疗方案、客观评价疗效和预后，国际抗癌联盟疗效和预后，国际抗癌联盟(UICC)制订的恶性制订的恶性肿瘤分期法，表示了原发灶、区域淋巴结和远肿瘤分期法，表示了原发灶、区域淋巴结和远处转移情况，但是常用的处转移情况，但是常用的CT、、MRI及超声检查及超声检查对于原发灶的定性、炎性与转移性淋巴结区别对于原发灶的定性、炎性与转移性淋巴结区别有一定的困难有一定的困难n 核医学的许多肿瘤显像技术核医学的许多肿瘤显像技术以其高特异以其高特异性又不乏灵敏度、无创伤又具系统性的特点在一些患性又不乏灵敏度、无创伤又具系统性的特点在一些患者中成为首选的筛选检查者中成为首选的筛选检查,是一些肿瘤治疗前有效的分是一些肿瘤治疗前有效的分期工具、手术前首选的定位方法、治疗中成功的疗效期工具、手术前首选的定位方法、治疗中成功的疗效监测手段、治疗后独特的随访与诊断残留或复发的措监测手段、治疗后独特的随访与诊断残留或复发的措施施,同时本身还是一些肿瘤的治疗或抑制药物，可以在同时本身还是一些肿瘤的治疗或抑制药物，可以在诊断的基础上开展肿瘤的治疗。

诊断的基础上开展肿瘤的治疗肿瘤显像肿瘤显像原理原理肿瘤阴性显象肿瘤阴性显象临床核医学应用的放射性药物可被某器官实质细胞所吸收，临床核医学应用的放射性药物可被某器官实质细胞所吸收，能显示出该器官的形态和大小而侵犯该器官的新生物或能显示出该器官的形态和大小而侵犯该器官的新生物或转移癌，无该正常器官细胞的功能，故不能摄取标志物，转移癌，无该正常器官细胞的功能，故不能摄取标志物，呈现放射性分布缺损影，即呈现放射性分布缺损影，即“冷区冷区”，故称之为，故称之为肿瘤阴肿瘤阴性显象性显象因肿瘤周围有正常组织包围，影响了检查效果，因肿瘤周围有正常组织包围，影响了检查效果，一般肿瘤直径达到一般肿瘤直径达到2cm以上，才能被显示出来以上，才能被显示出来阴性显像的原理阴性显像的原理1．占位．占位如肝癌占据了肝脏的一部分位置，该处无正常肝如肝癌占据了肝脏的一部分位置，该处无正常肝组织存在．因而当进行肝显像时，该处不能摄组织存在．因而当进行肝显像时，该处不能摄取肝显像剂而出现放射性缺损区取肝显像剂而出现放射性缺损区白血病等髓内增生性病变使正常骨髓受到压挤而白血病等髓内增生性病变使正常骨髓受到压挤而功能受抑制，也可看成是一种占位，表现为骨功能受抑制，也可看成是一种占位，表现为骨骼显像时全部或散在性骨髓不显影，这对估计骼显像时全部或散在性骨髓不显影，这对估计病灶、活检定位、观察疗效和发现残留病灶十病灶、活检定位、观察疗效和发现残留病灶十分有用。

分有用2．血流受阻．血流受阻 肿瘤可压迫或浸润邻近血管而使该血管的灌注肿瘤可压迫或浸润邻近血管而使该血管的灌注区下降甚至消失，用血流灌注显像可以显示区下降甚至消失，用血流灌注显像可以显示如中心性肺癌，无论用何种方法显示其本身影如中心性肺癌，无论用何种方法显示其本身影像可以不是很大，但在其邻近区有大片放射性像可以不是很大，但在其邻近区有大片放射性减低成缺损区，这对于了解肺癌浸润范围十分减低成缺损区，这对于了解肺癌浸润范围十分有用，有助于决定治疗方案放疗或化疗后的有用，有助于决定治疗方案放疗或化疗后的疗效常首先表现在上述血流异常的好转疗效常首先表现在上述血流异常的好转3 淋巴流受阻淋巴流受阻 肿瘤可以直接压迫淋巴管道或由于淋巴肿瘤可以直接压迫淋巴管道或由于淋巴转移癌细胞阻塞淋巴管道而使正常的淋转移癌细胞阻塞淋巴管道而使正常的淋巴流受阻，表现为淋巴显像时该淋巴链巴流受阻，表现为淋巴显像时该淋巴链影像中断或完全不显影这对肿瘤分期影像中断或完全不显影这对肿瘤分期和放疗布野都十分重要和放疗布野都十分重要4．其它管道受阻．其它管道受阻 典型的例子是宫颈癌可以很早就浸润同典型的例子是宫颈癌可以很早就浸润同侧输尿管邻近组织而使该侧尿路引流不侧输尿管邻近组织而使该侧尿路引流不畅．肾图检查和肾动态显像可以如实显畅．肾图检查和肾动态显像可以如实显示出这种引流不畅，对病灶浸润范围的示出这种引流不畅，对病灶浸润范围的估计很有价值估计很有价值.肿瘤阳性显象肿瘤阳性显象利用标记的亲癌化合物，通过肿瘤自身的代谢，或利用标记利用标记的亲癌化合物，通过肿瘤自身的代谢，或利用标记抗体与肿瘤细胞膜上的抗原相结合，使肿瘤部位的放射性抗体与肿瘤细胞膜上的抗原相结合，使肿瘤部位的放射性核素高于正常组织，病灶部呈现核素高于正常组织，病灶部呈现“热区热区”，称之为，称之为肿瘤肿瘤阳性显象阳性显象，如分化好的滤泡性甲状腺癌，有代谢和浓集，如分化好的滤泡性甲状腺癌，有代谢和浓集131I的能力。

标记的能力标记CEA单克隆抗体，可显示结肠癌病灶单克隆抗体，可显示结肠癌病灶如阳性显象剂特异性好，病灶部吸收高，如阳性显象剂特异性好，病灶部吸收高，1.5cm的病灶能的病灶能被显示，应用被显示，应用SPECT断层对阳性病灶的诊断效果更好断层对阳性病灶的诊断效果更好阳性显像的原理阳性显像的原理1.血流特点血流特点 例如进行肝血流灌注显像常可通过显示肝癌的例如进行肝血流灌注显像常可通过显示肝癌的肝动脉灌注特点并血流丰富的特点而显示出瘤肝动脉灌注特点并血流丰富的特点而显示出瘤体，可以与以肝门静脉灌注为主或动脉灌注量体，可以与以肝门静脉灌注为主或动脉灌注量较低的良性肿瘤相鉴别脑瘤术后或放疗后复较低的良性肿瘤相鉴别脑瘤术后或放疗后复发病灶经常血流增加，故发病灶经常血流增加，故rCBF显像皆显示阳性，显像皆显示阳性，可以此与可以此与rCBF不丰富的瘢痕和水肿等相鉴别不丰富的瘢痕和水肿等相鉴别2．血脑屏障破坏．血脑屏障破坏 脑瘤使局部血脑屏障破坏导致一些不能脑瘤使局部血脑屏障破坏导致一些不能进入正常脑组织的显像剂可以进入该处进入正常脑组织的显像剂可以进入该处而显像但炎症和梗塞灶等也可有类似而显像。

但炎症和梗塞灶等也可有类似情况，需结合临床判断结果情况，需结合临床判断结果3．细胞生物化学和代谢特点．细胞生物化学和代谢特点 尽管原因尚未完全清楚，恶性肿瘤可以较正常组织尽管原因尚未完全清楚，恶性肿瘤可以较正常组织摄取更多的摄取更多的67Ga—枸橼酸盐枸橼酸盐, 201T1Cl，，99mTc-MIBI，， 99mTc-(v)DMSA，， 99mTc-葡庚糖和等葡庚糖和等显像剂而显影显像剂而显影放射性聚集的程度一般可反映肿放射性聚集的程度一般可反映肿瘤的恶性程度，并可用以观察疗效和复发这些瘤的恶性程度，并可用以观察疗效和复发这些显像剂都属广谱肿瘤显像剂，对肿瘤定性缺乏特显像剂都属广谱肿瘤显像剂，对肿瘤定性缺乏特异性 67Ga显像应用最广，显像应用最广，201Tl在功能性甲在功能性甲状腺癌转移灶中的聚集与状腺癌转移灶中的聚集与TSH水平无关，水平无关，故不需在检查前停服甲状腺药物等，较故不需在检查前停服甲状腺药物等，较用用131I探测方便骨肿瘤摄取探测方便骨肿瘤摄取201Tl或或99mTc-MIBI在估计疗效方面比在估计疗效方面比99mTc- MDP骨显像更为灵敏骨显像更为灵敏。

99mTc-(v)DMSA制备简便、价廉．是一有制备简便、价廉．是一有实用价值的肿瘤显像剂实用价值的肿瘤显像剂 有人认为有人认为99mTc葡庚糖在肿瘤中的浓集与其结构葡庚糖在肿瘤中的浓集与其结构类似葡萄糖有关，作为能源物质而被代类似葡萄糖有关，作为能源物质而被代谢活跃的肿瘤细胞摄取谢活跃的肿瘤细胞摄取4．组织结构异常．组织结构异常 如肝细胞肝癌和肝腺瘤如肝细胞肝癌和肝腺瘤(癌癌)的瘤细胞分化较好，的瘤细胞分化较好，可以摄取少量肝胆显像剂可以摄取少量肝胆显像剂(如如99mTc-PMT，， 99mTc- EHIDA等等)，但癌细胞内无胆小管或有，但癌细胞内无胆小管或有胆小管而不与正常胆道系统相通，故摄入的显胆小管而不与正常胆道系统相通，故摄入的显像剂不能排出，当正常肝脏排出了显像剂后只像剂不能排出，当正常肝脏排出了显像剂后只剩下积聚在肿瘤处的显像剂仍使之显影肝细剩下积聚在肿瘤处的显像剂仍使之显影肝细胞癌骨转移灶也可呈阳性表现胞癌骨转移灶也可呈阳性表现.5．特殊抗原．特殊抗原 基于抗原抗体免疫反应的放射性核素显像称为基于抗原抗体免疫反应的放射性核素显像称为放射免疫显像放射免疫显像(Radioimmunoimaging,RII)，，不不仅可以用于良性疾病的诊断仅可以用于良性疾病的诊断(如心肌梗死、静如心肌梗死、静脉血栓形成、炎症等脉血栓形成、炎症等)，也可用于肿瘤显橡，，也可用于肿瘤显橡，有很高的特异性，是当今核医学的热点之一。

有很高的特异性，是当今核医学的热点之一肿瘤肿瘤RII的成功有可能引导肿瘤内照射治疗的的成功有可能引导肿瘤内照射治疗的发展发展.6．受体结合．受体结合 如如131I-MIBG可以显示分泌儿茶酚胺的可以显示分泌儿茶酚胺的多种神经内分泌肿瘤影像，如嗜铬细胞多种神经内分泌肿瘤影像，如嗜铬细胞瘤及其转移灶、神经母细胞瘤及其转移瘤及其转移灶、神经母细胞瘤及其转移灶、副神经节瘤、甲状腺髓样癌、多发灶、副神经节瘤、甲状腺髓样癌、多发性粘膜神经瘤、类癌等性粘膜神经瘤、类癌等显像原理可能是显像原理可能是131I-MIBG可以与肾上腺可以与肾上腺素能受体相结合，称之为素能受体相结合，称之为受体显像受体显像正常人的肾上腺素能受体主要位于肾上腺，常人的肾上腺素能受体主要位于肾上腺，肾上腺可以显影，但只有少数显影明显肾上腺可以显影，但只有少数显影明显正常心肌也可轻度显影，心肌肥厚时显正常心肌也可轻度显影，心肌肥厚时显影明显 131I-MIBG对上述一些恶性肿对上述一些恶性肿瘤的亲和力还可用以治疗瘤的亲和力还可用以治疗7．分化良好具有正常功能．分化良好具有正常功能 典型的例子是部分甲状腺滤泡状癌和乳典型的例子是部分甲状腺滤泡状癌和乳头状癌，具有一定的摄取头状癌，具有一定的摄取131I功能，故可功能，故可由由131I显影用以查找转移灶并进行治疗。

显影用以查找转移灶并进行治疗8．成骨反应．成骨反应 骨转移瘤一旦发生，一方面局部血流立即增加，骨转移瘤一旦发生，一方面局部血流立即增加，一方面局部骨组织受到转移瘤的刺激或破坏而一方面局部骨组织受到转移瘤的刺激或破坏而产生反应性的成骨过程，这两种情况皆可使骨产生反应性的成骨过程，这两种情况皆可使骨显像剂在局部明显聚集而显影这些过程发生显像剂在局部明显聚集而显影这些过程发生在很早期，故骨显像可以较在很早期，故骨显像可以较x线检查提前线检查提前3—6个月作出骨转移的诊断，是现在最常用和有效个月作出骨转移的诊断，是现在最常用和有效的核医学检查方法之一的核医学检查方法之一肿瘤显像剂的给药途径肿瘤显像剂的给药途径(一一)静脉注射静脉注射 静脉注射是给药的常规途径静脉注射是给药的常规途径(二二)快速快速“弹丸弹丸”注射注射 通过血运和肿瘤的摄取后，通过血运和肿瘤的摄取后， 以以显示肿瘤的大小和部位显示肿瘤的大小和部位 为检查肿瘤供血状况，采用为检查肿瘤供血状况，采用“弹丸弹丸”注射注射法，取体积小于法，取体积小于1ml的示踪剂，做快速的示踪剂，做快速注射，每注射，每1—3s摄片摄片1帧，动态记录肿瘤帧，动态记录肿瘤血供状况，实为放射性核素肿瘤部位的血供状况，实为放射性核素肿瘤部位的血管造影。

它能反应肿瘤血管是否丰富，血管造影它能反应肿瘤血管是否丰富，对判定良恶性肿瘤预测和化疗给药的效对判定良恶性肿瘤预测和化疗给药的效果有较大的参考价值果有较大的参考价值 (三三)选择性动脉插管选择性动脉插管 往往是在化疗动脉插管后，从导管注入往往是在化疗动脉插管后，从导管注入放射性核素，以了解肿瘤部位血液供应放射性核素，以了解肿瘤部位血液供应状况，估计化疗效果，或通过动脉注射状况，估计化疗效果，或通过动脉注射放射性药物，用于导向治疗放射性药物，用于导向治疗(四四)淋巴途径注入淋巴途径注入 根据肿瘤部位所在的淋巴管引流规律，根据肿瘤部位所在的淋巴管引流规律，从皮下注入放射性胶体，可显示该部位从皮下注入放射性胶体，可显示该部位淋巴引流分布的状态，受肿瘤侵犯的淋淋巴引流分布的状态，受肿瘤侵犯的淋巴结常呈缺损影因此，被转移的淋巴巴结常呈缺损影因此，被转移的淋巴结为阴性显象结为阴性显象 近年来，推荐用标记抗体，从双足踝近年来，推荐用标记抗体，从双足踝间皮下注射，可同时显示转移淋巴结和间皮下注射，可同时显示转移淋巴结和盆腔原发性肿瘤盆腔原发性肿瘤 放射性核素淋巴结造放射性核素淋巴结造影，简便，易行。

其缺点是因受影，简便，易行其缺点是因受Y照相机照相机固有分辨串的限制，显示的图象常为一固有分辨串的限制，显示的图象常为一组淋巴结，而组淋巴结，而x线碘油等淋巴造影可反映线碘油等淋巴造影可反映单个淋巴结受累状况单个淋巴结受累状况(五五)脊髓腔途径给药脊髓腔途径给药 行腰椎穿刺，将标记药物注入脊髓腔，行腰椎穿刺，将标记药物注入脊髓腔，随脑脊液循环，可显示脊髓腔被肿瘤压随脑脊液循环，可显示脊髓腔被肿瘤压迫的平面和受阻的状态迫的平面和受阻的状态 肿瘤显像剂的类型肿瘤显像剂的类型和肿瘤代谢有关的放射性化合物和肿瘤代谢有关的放射性化合物放射性金属化合物放射性金属化合物放射性核素标记的抗肿瘤药物放射性核素标记的抗肿瘤药物放射性核素标记的抗体放射性核素标记的抗体和受体结合的放射性核索标记化合物和受体结合的放射性核索标记化合物常用放射性药物及临床应用显像剂可用于显像的肿瘤67Ga—枸橼酸枸橼酸201Tl,99mTc-MIBI99mTc(v)-DMSA99mTc-GH131I-MIBG放射性标记单克隆放射性标记单克隆抗体抗体淋巴瘤，恶性黑色素瘤，肺癌，肝细胞癌，脑瘤头颈部肿瘤，精原细胞癌等。

甲状腺滤泡状癌及转移甲状腺髓样癌，乳腺癌，肺癌，软组织肉瘤，骨瘤软组织肿瘤，甲状腺髓样癌，头颈部肿瘤，前列腺癌骨转移，成骨肉瘤 骨转移肺癌，脑瘤，肝癌嗜铬细胞瘤 及转移灶相对应的各种肿瘤201T l 和和 99mTc-MIBI显像显像 201Tl的生物特性类似钾离子，在肿瘤细胞膜上的生物特性类似钾离子，在肿瘤细胞膜上Na-K-ATP酶的主动转运下进入细胞酶的主动转运下进入细胞 201Tl是周期表上是周期表上ⅢⅢ A族元素，具有增强细胞通透性、族元素，具有增强细胞通透性、提高提高Na-K-ATP 酶活性的作用，肿瘤细胞中酶活性的作用，肿瘤细胞中K的含量高，故对的含量高，故对201Tl的摄取量增加的摄取量增加99mTc-MIBI 为亲脂分子，临床特性类似为亲脂分子，临床特性类似201Tl ，，但被细胞摄取的机制则完全不同但被细胞摄取的机制则完全不同带正电荷的带正电荷的MIBI与带负电荷的线粒体内膜之与带负电荷的线粒体内膜之间的电位差促使间的电位差促使MIBI进入细胞，其中进入细胞，其中90％％进入线粒体进入线粒体临床上，肿瘤积聚临床上，肿瘤积聚MIBI的时间较短，推测被一的时间较短，推测被一个主动转运系统清除或分泌所致。

一种与肿瘤个主动转运系统清除或分泌所致一种与肿瘤多药抗药性有关，存在于细胞膜上的多药抗药性有关，存在于细胞膜上的P糖蛋白糖蛋白能将能将MIBI主动清除出细胞因此主动清除出细胞因此MIBI在肿瘤在肿瘤内的积聚取决于影响摄取与清除等多种因素，内的积聚取决于影响摄取与清除等多种因素，属非特异性显像剂属非特异性显像剂适应证适应证(一一)乳腺肿块乳腺肿块1．．x线乳腺摄片及超声等检查结果不线乳腺摄片及超声等检查结果不能确定时的肿块定性能确定时的肿块定性2．高危人群的乳癌筛检．高危人群的乳癌筛检3．乳癌辅助分期．乳癌辅助分期 (二二)甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤1．．CT造影检查后或甲状腺激素服用者的甲状腺造影检查后或甲状腺激素服用者的甲状腺肿块检查肿块检查2．功能自主性腺瘤的鉴别诊断．功能自主性腺瘤的鉴别诊断3．甲状腺癌术后复发诊断．甲状腺癌术后复发诊断4．分化或末分化癌转移灶定位．分化或末分化癌转移灶定位5．甲状腺髓样癌病灶的定位．甲状腺髓样癌病灶的定位6．分化型癌．分化型癌131I治疗后随访、疗效评估治疗后随访、疗效评估7．胸骨后肿块的定性．胸骨后肿块的定性(三三)脑部肿瘤脑部肿瘤1．鉴别良恶性，判断恶性程度。

．鉴别良恶性，判断恶性程度2．疗效评估，诊断残留、复发．疗效评估，诊断残留、复发(四四)肺部肿瘤肺部肿瘤1．肺癌多药抗药性研究；．肺癌多药抗药性研究；2．肺部肿块辅助定性．肺部肿块辅助定性(五五)甲状旁腺肿瘤诊断和定位甲状旁腺肿瘤诊断和定位(六六)多发性骨髓瘤病灶辅助定位多发性骨髓瘤病灶辅助定位三三 显像剂显像剂 201T1半衰期为半衰期为73h，，通过电子俘获通过电子俘获衰变发射衰变发射135、、167keV的的Y射线衰变子射线衰变子体汞体汞(Hg)，，1974年发现除可用于心肌显年发现除可用于心肌显像外可能对肿瘤定位有用，像外可能对肿瘤定位有用，1976年有人年有人在心肌显像时首次发现能显示肺部肿瘤在心肌显像时首次发现能显示肺部肿瘤此后，此后， 201T1就被用于多种肿瘤显像就被用于多种肿瘤显像1988年年Sehwei等人在对肺癌、乳癌及等人在对肺癌、乳癌及纵隔淋巴瘤研究中，发现肿瘤高峰摄取纵隔淋巴瘤研究中，发现肿瘤高峰摄取时间为时间为8—20min一般成人用量为一般成人用量为111MBq(3mCi)由于由于201T1为加速器为加速器生产，费用昂贵在临床应用受限。

生产，费用昂贵在临床应用受限 99mTc—MIBl肿瘤显像的特性类似肿瘤显像的特性类似201T1，，而而且图像质量好、费用较低，在肿瘤应用中可取且图像质量好、费用较低，在肿瘤应用中可取代加代加201T1一般用量一般用量740一一1110MBq(20—30mCi)，，肘静脉注射时，如需观察腋窝、锁肘静脉注射时，如需观察腋窝、锁骨上下、肺和乳腺的上部，必须在健侧注射，骨上下、肺和乳腺的上部，必须在健侧注射，然后再用然后再用20ml生理盐水进一步冲洗生理盐水进一步冲洗显像方法显像方法 除乳腺肿瘤外，一般均在静脉注除乳腺肿瘤外，一般均在静脉注射射10min后进行，后进行，2~4h后作延迟后作延迟显像，方法与各系统脏器检查法类显像，方法与各系统脏器检查法类似(1) 一般进行一般进行平面静态显像平面静态显像，注射后，注射后2~3min 内即可采集先让患者俯卧在特殊的检查台内即可采集先让患者俯卧在特殊的检查台上，两个乳房下垂在台子两侧，中间有放射上，两个乳房下垂在台子两侧，中间有放射性屏蔽，探头尽量贴近乳房外侧面，进行两性屏蔽，探头尽量贴近乳房外侧面，进行两个侧位的采集个侧位的采集。

99mTc—MIBl乳腺肿瘤显像方法乳腺肿瘤显像方法：： 没有台子时，可让患者俯卧在检查没有台子时，可让患者俯卧在检查床的边缘床的边缘(注意安全注意安全)，对自然下垂在床，对自然下垂在床外的乳房进行侧位采集，同时对侧乳房外的乳房进行侧位采集，同时对侧乳房应紧压在身体下以减少对检查侧的放射应紧压在身体下以减少对检查侧的放射性干扰然后取仰卧位、两臂上举进行性干扰然后取仰卧位、两臂上举进行前位采集前位采集(此时肺部本底减退此时肺部本底减退)每个体位采集每个体位采集10min即可如果不进行侧即可如果不进行侧位采集，则有时间在仰卧位时进行双侧位采集，则有时间在仰卧位时进行双侧乳房的前斜和后斜位采集不必进行仰乳房的前斜和后斜位采集不必进行仰卧位的侧位采集如果使用三探头系统，卧位的侧位采集如果使用三探头系统，患者取仰卧位，同时采集一个前位、两患者取仰卧位，同时采集一个前位、两个后斜位，必要时再同时得一个后位、个后斜位，必要时再同时得一个后位、两个前斜位，采集时间明显缩短两个前斜位，采集时间明显缩短 (2)SPECT显像显像一般只能在仰卧位检查基础上进行，使用多探头一般只能在仰卧位检查基础上进行，使用多探头系统采集系统采集30~45min才能获得足够计数。

才能获得足够计数 (3)置一放射性点源在乳头或肿块表面的中心进置一放射性点源在乳头或肿块表面的中心进行平面采集；对扪诊阴性但有阳性摄取的病灶，行平面采集；对扪诊阴性但有阳性摄取的病灶，应在皮肤表面留下标记便于超声或穿刺证实应在皮肤表面留下标记便于超声或穿刺证实(4)动态延迟显像的意义和定量技术的动态延迟显像的意义和定量技术的价值需要进一步研究，因为注射后价值需要进一步研究，因为注射后l h肿瘤内放射性已被明显清除、一些良肿瘤内放射性已被明显清除、一些良性病变则可比早期摄取更多性病变则可比早期摄取更多影像分析影像分析 两种显像剂的正常分布两种显像剂的正常分布MIBI显像图上应注意粘附在血管上的放射性可显像图上应注意粘附在血管上的放射性可以造成条索状或局灶性浓聚，干扰相应部位病以造成条索状或局灶性浓聚，干扰相应部位病灶的分析灶的分析临床应用与评价临床应用与评价(一一)乳腺癌乳腺癌 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，X线线乳腺摄片因为有乳腺摄片因为有70％一％一90％的灵敏度且价格％的灵敏度且价格低廉，作为乳腺癌的筛检方法在降低死亡率上低廉，作为乳腺癌的筛检方法在降低死亡率上起了重要作用。

但其持异性小于起了重要作用但其持异性小于40％，阳性预％，阳性预测值仅在测值仅在10％一％一50％，％， 不足之处表现在于：不足之处表现在于：①①难于发现和定性年轻女性致密乳房、结构不良难于发现和定性年轻女性致密乳房、结构不良以及穿刺或感染后存在短痕时乳房内病灶以及穿刺或感染后存在短痕时乳房内病灶②②不能用于携带乳癌基因、有强烈乳癌家族史、不能用于携带乳癌基因、有强烈乳癌家族史、乳腺穿刺曾有过度增生表现、有乳房大块切除乳腺穿刺曾有过度增生表现、有乳房大块切除加放疗或因其它肿瘤放疗使乳腺遭到辐射的高加放疗或因其它肿瘤放疗使乳腺遭到辐射的高危病人的筛检、随访危病人的筛检、随访③③不能评价炎性乳癌的化疗反应不能评价炎性乳癌的化疗反应④④不能随访术后残留乳房不能随访术后残留乳房⑤⑤与超声、与超声、CT和和MRI一样，不能有效探测一样，不能有效探测腋淋巴结转移腋淋巴结转移 201T和和99mTc—MIBI乳癌显像可有效乳癌显像可有效补充乳腺摄片和其它检查手段的不足，补充乳腺摄片和其它检查手段的不足，已被公认在提高乳癌诊断的特异性、改已被公认在提高乳癌诊断的特异性、改善灵敏度方面起到极其重要的作用。

目善灵敏度方面起到极其重要的作用目前主要用前主要用99mTc—MIBI ，，影响其灵敏度、影响其灵敏度、特异性的因素有病人选择、阳性标准、特异性的因素有病人选择、阳性标准、采集技术、拍片技术及读片经验等的差采集技术、拍片技术及读片经验等的差异其中乳腺良性增生性疾病中假阳性较多，其中乳腺良性增生性疾病中假阳性较多，是影响特异性的重要原因，但这些病人是影响特异性的重要原因，但这些病人的乳癌发生率高，有人提出这种假阳性的乳癌发生率高，有人提出这种假阳性可能是癌前期的一种表现采集技术相可能是癌前期的一种表现采集技术相当重要，俯卧位侧位采集可使乳房深部当重要，俯卧位侧位采集可使乳房深部病灶与胸壁分离，可减少心、肝放射性病灶与胸壁分离，可减少心、肝放射性干扰，干扰，n前斜位采集有助于近中线病灶的显示，前斜位采集有助于近中线病灶的显示，增加增加SPECT采集可改善原发灶和腋淋巴采集可改善原发灶和腋淋巴结转移的诊断，但计数不足时灵敏度和结转移的诊断，但计数不足时灵敏度和特异性反不如平面显像现已公认，特异性反不如平面显像现已公认， 99mTc—MIBI乳腺显像的灵敏度在乳腺显像的灵敏度在84％一％一94％，特异性在％，特异性在72％一％一94％％.(二二)甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 由于由于201Tl和和99mTc·MIBI被甲状腺摄取的机被甲状腺摄取的机制不同于制不同于131I和和99mTc ，，故被碘饱和或受过量甲故被碘饱和或受过量甲状腺素抑制的甲状腺组织，治疗前或后吸碘能力状腺素抑制的甲状腺组织，治疗前或后吸碘能力低下的分化或未分化癌，都可被良好显示。

低下的分化或未分化癌，都可被良好显示 201Tl和和99mTc·MIBI能显示囊肿以外的各种甲状腺良恶能显示囊肿以外的各种甲状腺良恶性肿瘤，因此无特异性但同时伴有甲状腺外异性肿瘤，因此无特异性但同时伴有甲状腺外异常摄取者，可考虑恶性伴转移常摄取者，可考虑恶性伴转移 术后甲状腺区域肿块摄取放射性而术后甲状腺区域肿块摄取放射性而99mTc04—显像为显像为“冷冷”结节者可考虑为复发，结节者可考虑为复发，如也有摄取则多为术后增生如也有摄取则多为术后增生 甲状腺髓样癌病灶阳性率为甲状腺髓样癌病灶阳性率为100％，可有效％，可有效补充补充99mTc(V)—DMSA检查 对于对于99mTc04—显像中的显像中的“热热”结节结节 ,201Tl和和99mTc·MIBI 可替代可替代TSH兴奋试验，显示出兴奋试验，显示出正常组织，可除外先天性异常，明确功能自主正常组织，可除外先天性异常，明确功能自主性腺瘤，避免性腺瘤，避免TSH兴奋试验过敏反应的发生兴奋试验过敏反应的发生 胸骨后甲状腺肿块的摄得或摄碘功胸骨后甲状腺肿块的摄得或摄碘功能变异较大，单纯用能变异较大，单纯用99mTc显像可因肿显像可因肿块不摄取或部分摄取放射性而难以确定块不摄取或部分摄取放射性而难以确定来源；来源； 201Tl和和99mTc·MIBI则不论是否则不论是否恶变，常可高度完整显示其形态恶变，常可高度完整显示其形态. (三)脑瘤 201Tl脑瘤探测灵敏度、特异性分别为脑瘤探测灵敏度、特异性分别为67％％和和91％，脑瘤与正常组织摄取比值大于％，脑瘤与正常组织摄取比值大于1．．5可判断为恶性，摄取指数越高，预后越差。

放可判断为恶性，摄取指数越高，预后越差放疗有效者肿瘤摄取减少、直至不显影，若仍有疗有效者肿瘤摄取减少、直至不显影，若仍有部分显影表示有残留；部分显影表示有残留；治疗后又出现症状、显像见原肿瘤及邻近部位放治疗后又出现症状、显像见原肿瘤及邻近部位放射性明显增高，可诊断为复发射性明显增高，可诊断为复发 99mTc·MIBI同样可反映脑瘤活力，对同样可反映脑瘤活力，对r刀手术刀手术立体定位具有重要价值立体定位具有重要价值 (四四) 肺癌肺癌 肺癌与肺部良性病变肺癌与肺部良性病变99mTc-MIBI摄摄取分数、取分数、T／／B比值及储留指数在延迟相比值及储留指数在延迟相有显著差异，如将延迟相摄取分数与储有显著差异，如将延迟相摄取分数与储留指数相结合可提高肺癌诊断特异性，留指数相结合可提高肺癌诊断特异性，与同期胸片、纤维支气管镜检查比较，与同期胸片、纤维支气管镜检查比较，灵敏度高达灵敏度高达93％北京肿瘤医院通过对北京肿瘤医院通过对7l例例ⅢⅢ—ⅣⅣ期肺癌患期肺癌患者双时相者双时相SPECT显像，以横断面上病灶显像，以横断面上病灶储留指数小于储留指数小于0者为者为P-Gp阳性，发现阳阳性，发现阳性者性者35例中例中82．．9％处于化疗无效状态，％处于化疗无效状态，阴性者阴性者36例例,66．．7％为完全缓解或部分％为完全缓解或部分缓解者，指出肺癌缓解者，指出肺癌99mTc·MIBI显像可定显像可定性性P-Gp表达，而无免疫组化法取材有限、表达，而无免疫组化法取材有限、受受P-Gp表达不均影响的缺点，对个体化表达不均影响的缺点，对个体化化疗具有指导意义。

化疗具有指导意义99mTc(V)-DMSA肿瘤显像肿瘤显像 五价锝标记二巯基丁二酸盐五价锝标记二巯基丁二酸盐(99mTc(V)-DMSA〕〕被肿瘤细胞浓聚的被肿瘤细胞浓聚的确切机制尚不清楚，有人认为确切机制尚不清楚，有人认为99mTc(V)-DMSA在血浆内可稳定存在，它到达肿在血浆内可稳定存在，它到达肿瘤细胞后发生水解反应，产生磷酸根样瘤细胞后发生水解反应，产生磷酸根样的锝酸根参与细胞磷酸代谢，从而定位的锝酸根参与细胞磷酸代谢，从而定位于肿瘤适应证适应证(一一)甲状腺髓祥癌（甲状腺髓祥癌（MTC））诊断价值很高，可用于该病的诊断，病灶定位、诊断价值很高，可用于该病的诊断，病灶定位、定性，术后观察定性，术后观察二二)软组织肿瘤软组织肿瘤1．定位恶性及某些良性软组织肿瘤．定位恶性及某些良性软组织肿瘤2．辅助定性软组织肿瘤．辅助定性软组织肿瘤3．了解恶性软组织肿瘤复发、转移和骨骼浸润．了解恶性软组织肿瘤复发、转移和骨骼浸润情况4．判断恶性软组织肿瘤放、化疗疗效．判断恶性软组织肿瘤放、化疗疗效(三三)其它其它1．辅助定性与定位甲状腺以外的头颈部恶．辅助定性与定位甲状腺以外的头颈部恶性肿瘤。

性肿瘤2．肺部肿块的辅助定性．肺部肿块的辅助定性3．骨骼病变的辅助定性．骨骼病变的辅助定性显显 像像 剂剂99mTc(V)-DMSA是一单核化合物，具有由二个是一单核化合物，具有由二个DMSA配体提供的四个巯基与一个得酸根共价配体提供的四个巯基与一个得酸根共价结合的正方形四锥体结构，分子式为结合的正方形四锥体结构，分子式为99mTcO(DMSA)2的形式，有三种几何异构的形式，有三种几何异构体除由商品药盒标记获得外，将碱化后的体除由商品药盒标记获得外，将碱化后的99mTc洗脱液注入肾皮质显像剂药盒亚锡二琉洗脱液注入肾皮质显像剂药盒亚锡二琉基丁二酸钠中也可制备成功基丁二酸钠中也可制备成功用量用量740~925MBq(20~25mCi)／／次，次，显像方法显像方法使用带低能高分辨率平行孔准直器的使用带低能高分辨率平行孔准直器的r相机相机或或SPECT，，快速静脉注射后快速静脉注射后2h显像，显像，(包括对侧正常部位包括对侧正常部位)局部静态显像，必局部静态显像，必要时断层采集要时断层采集,如有阳性摄取应加作远处如有阳性摄取应加作远处静态显像或全身前、后位扫描；如有可静态显像或全身前、后位扫描；如有可疑，疑，24h后局部复查。

后局部复查 甲状腺髓样癌治疗后病灶阳性率会下降，甲状腺髓样癌治疗后病灶阳性率会下降，宜用宜用99mTc—MIBI补充检查注射前无补充检查注射前无需任何准备，检查前排尿需任何准备，检查前排尿影像分析影像分析 99mTc(V)-DMSA主要经肾排泄，膀主要经肾排泄，膀胱以外各时相中肾脏放射性最高脑实胱以外各时相中肾脏放射性最高脑实质、腮腺、甲状腺无放射性摄取，但可质、腮腺、甲状腺无放射性摄取，但可有泪腺摄取，鼻咽部放射住较强；胸部有泪腺摄取，鼻咽部放射住较强；胸部早期心血管影较强，早期心血管影较强，年轻人肋软骨结合部放射性摄取明显，女年轻人肋软骨结合部放射性摄取明显，女性双侧乳腺片状摄取与月经周期无关，性双侧乳腺片状摄取与月经周期无关，腹部肝区放射性较高，胃肠道无放射明腹部肝区放射性较高，胃肠道无放射明显分布，血管影逐渐变淡；四肢可辨大显分布，血管影逐渐变淡；四肢可辨大血管及长骨，大关节附近放射性较强；血管及长骨，大关节附近放射性较强；晚期可辨胸骨及肋、脊柱等骨骼晚期可辨胸骨及肋、脊柱等骨骼 肿块或全身其它部位肿块或全身其它部位(包括骨骼，包括骨骼，女性乳腺除外女性乳腺除外)放射性分布有高于邻放射性分布有高于邻近或对侧相应区域者，骨骼放射性近或对侧相应区域者，骨骼放射性分布有灶性降低者分布有灶性降低者。

异常图像结果判断异常图像结果判断临床应用与评价临床应用与评价 (一一)甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌 1．甲状腺肿块或伴颈淋巴结肿大者，．甲状腺肿块或伴颈淋巴结肿大者，如见相应区域有高度局灶性放射性摄取如见相应区域有高度局灶性放射性摄取(利用利用ROI技术，技术，T／／BG常＞常＞2)，可诊断，可诊断为甲状腺髓样癌，如同时伴有血降钙素为甲状腺髓样癌，如同时伴有血降钙素明显升高、脸色潮红、大便次数增多可明显升高、脸色潮红、大便次数增多可确认该诊断，放射性较高但局部红肿、确认该诊断，放射性较高但局部红肿、肤温增高，诊断应慎重；肤温增高，诊断应慎重； 放射性略高于周围本底、或伴有内部放射性略高于周围本底、或伴有内部小灶性增强，在病员末作任何治疗情况小灶性增强，在病员末作任何治疗情况下，可除外下，可除外MTC，，考虑其它恶性肿瘤如考虑其它恶性肿瘤如甲状腺未分化癌、淋巴瘤；放疗及手术甲状腺未分化癌、淋巴瘤；放疗及手术后的后的MTC病灶摄取减退，首次诊断应结病灶摄取减退，首次诊断应结合血降钙素；分化型甲状腺癌末见放射合血降钙素；分化型甲状腺癌末见放射性摄取 2．． MTC患者如见下颈部淋巴结转移表患者如见下颈部淋巴结转移表现应考虑上纵隔探查、清扫；术后见局现应考虑上纵隔探查、清扫；术后见局部或邻近部位、上纵隔仍有局灶性放射部或邻近部位、上纵隔仍有局灶性放射性异常浓聚，可诊断为残留、复发或转性异常浓聚，可诊断为残留、复发或转移，但如见于锁骨、胸、肋骨手术断端移，但如见于锁骨、胸、肋骨手术断端部位，应首先考虑为创伤所致。

部位，应首先考虑为创伤所致 3．临床评价：诊断灵敏度大于．临床评价：诊断灵敏度大于80％，％，特异性特异性100％，病灶探测率％，病灶探测率65％以上（（二二））软组织肿瘤软组织肿瘤1．四肢或躯干软组织肿块高度摄取放射性．四肢或躯干软组织肿块高度摄取放射性者一般考虑恶性，但个别良性者如胶原者一般考虑恶性，但个别良性者如胶原纤维瘤及具恶性倾向的良性肿瘤，如隆纤维瘤及具恶性倾向的良性肿瘤，如隆突性纤维瘤也可高度摄取，弥漫性略高突性纤维瘤也可高度摄取，弥漫性略高于本底者不能除外炎症可能性；于本底者不能除外炎症可能性；恶性软组织肿瘤术后见局部、邻近或近端恶性软组织肿瘤术后见局部、邻近或近端明显异常浓聚，可诊断残留、复发或转明显异常浓聚，可诊断残留、复发或转移；手术瘢痕部位可见轻度条索状放射移；手术瘢痕部位可见轻度条索状放射性摄取，诊断应慎重腹部肿块高度摄性摄取，诊断应慎重腹部肿块高度摄取放射性可考虑腹膜后恶性软组织肿瘤取放射性可考虑腹膜后恶性软组织肿瘤血管肉瘤、成骨肉瘤等原发及转移灶阳血管肉瘤、成骨肉瘤等原发及转移灶阳性率几乎为性率几乎为100％ 2．已明确的其它恶性肿瘤患者，如见邻．已明确的其它恶性肿瘤患者，如见邻近或远处软组织内有异常放射性浓聚，近或远处软组织内有异常放射性浓聚，可考虑为软组织内转移或浸润，可考虑为软组织内转移或浸润，3．临床评价．临床评价 原发性软组织肉瘤灵敏度原发性软组织肉瘤灵敏度90~100％，特异性％，特异性71~78％，准确性％，准确性约约78％，除特异性略低外，优于％，除特异性略低外，优于67Ga显显像；四肢软组织肿块若放射性摄取未见像；四肢软组织肿块若放射性摄取未见增强，则恶性可能性极小。

增强，则恶性可能性极小(三三)其它其它 头颈部原发性鳞状细胞癌及淋巴结转移性肿头颈部原发性鳞状细胞癌及淋巴结转移性肿瘤灵敏度分别可达瘤灵敏度分别可达83％、％、92％，特异性％，特异性75％、％、100％肺部周围型肿块若有放射性摄取，恶％肺部周围型肿块若有放射性摄取，恶性可能性大，可改善性可能性大，可改善MDP骨显像的转移性肿瘤骨显像的转移性肿瘤诊断；骨显像为放射性缺损的病灶若有放射性诊断；骨显像为放射性缺损的病灶若有放射性浓聚，则可考虑为恶性；肠道恶性肿瘤累及骨浓聚，则可考虑为恶性；肠道恶性肿瘤累及骨骼时，骨骼病灶放射性摄取可降低骼时，骨骼病灶放射性摄取可降低 显像阳性显像阳性者，可试用者，可试用99mTc(V)-DMSA辅助治疗辅助治疗99m锝锝-葡庚糖酸盐葡庚糖酸盐(99m Tc-GH)显像显像原原 理理 一些学者认为一些学者认为99m Tc~GH具有类似葡萄糖的具有类似葡萄糖的某种生化性质、它作为能量酶解物参与新陈代某种生化性质、它作为能量酶解物参与新陈代谢而被肿瘤细胞所摄取，它在血中清除快，经谢而被肿瘤细胞所摄取，它在血中清除快，经肾脏排出，提高了肿瘤与血本底的比值，有利肾脏排出，提高了肿瘤与血本底的比值，有利于病灶区的显示。

于病灶区的显示 适应证适应证 1．颅脑占位病变的诊断；．颅脑占位病变的诊断； 2．肺癌及纵膈占位病变的定位．肺癌及纵膈占位病变的定位和鉴别诊断；和鉴别诊断； 3．肝癌的诊断．肝癌的诊断方方 法法1．病人无须特殊准备．病人无须特殊准备2．显像条件．显像条件 (1)显像剂显像剂 GH 20mg加加99m Tc淋洗液淋洗液555MBq~740 MBq (15mCi~20mCi)，，静静脉注射给药脉注射给药2)显像方式显像方式 于注射药于注射药1h~2h后，早期显像和后，早期显像和4h~6h延迟显像如需获得病灶血供情况可采延迟显像如需获得病灶血供情况可采用用“弹丸弹丸”式注射法以式注射法以1s~3s 1帧连续摄像，帧连续摄像，共采共采60帧1．正常图像．正常图像 99m Tc-GH在正常脑组在正常脑组织含量低，颅底境界清晰、腮腺、织含量低，颅底境界清晰、腮腺、口腔等处放射性聚集少，胸部纵膈口腔等处放射性聚集少，胸部纵膈组织厚有较高的放射性分布，心影组织厚有较高的放射性分布，心影和肝影有时隐约可见，但两肺组织和肝影有时隐约可见，但两肺组织本底低，双肾浓聚较多。

本底低，双肾浓聚较多结果判断结果判断2.异常图像异常图像 肺部病灶显影肺部病灶显影(十十)即提示恶即提示恶性可能性大，浓聚越多恶性可能性越大性可能性大，浓聚越多恶性可能性越大颅脑病灶呈放射性浓聚区以肺部本底颅脑病灶呈放射性浓聚区以肺部本底和纵膈影像为基础可把病灶显影分为四和纵膈影像为基础可把病灶显影分为四级：级：(1)病灶区放射性低于或等于正常肺本底病灶区放射性低于或等于正常肺本底(一一)；；(2)病灶区放射性高于周围肺组织，但低于纵病灶区放射性高于周围肺组织，但低于纵膈为膈为(十十)；；(3)病灶区放射性与纵膈相等为病灶区放射性与纵膈相等为(十十十十)；；(4)病灶区放射性高于纵膈为病灶区放射性高于纵膈为(十十十十十十) 临床应用及评价临床应用及评价1．脑肿瘤．脑肿瘤 山西医学院检查脑肿瘤阳性率山西医学院检查脑肿瘤阳性率为为71．．4％％(25／／35例例)，，levelle等对等对7例脑瘤检查结果发现延迟显像比早期显例脑瘤检查结果发现延迟显像比早期显像阳性率高，后颅凹肿瘤也可被检出，像阳性率高，后颅凹肿瘤也可被检出，另查另查12例脑转移瘤全部阳性例脑转移瘤全部阳性2．肺癌．肺癌 99mTc-GH显像诊断肺癌符合率显像诊断肺癌符合率较高，中山医科大学附一院诊断较高，中山医科大学附一院诊断55例，例，灵敏度为灵敏度为86．．8％，特异性％，特异性95．．7％，％，Vorne报道阳性率报道阳性率88％。

％23／／26例例)3．肝癌．肝癌 99mTc-GH显像诊断肝癌较显像诊断肝癌较X线线CT和和B超为优、中国医学科学院肿瘤医超为优、中国医学科学院肿瘤医院检查院检查13例原发性肝癌，其中例原发性肝癌，其中2例强阳例强阳性，性，11例阳性，对良、恶性肝肿瘤鉴别例阳性，对良、恶性肝肿瘤鉴别有价值，由于正常肝组织也摄取有价值，由于正常肝组织也摄取99mTc-GH故体积太小的肝癌故体积太小的肝癌(＜＜1cm)易漏诊67Ga肿瘤及炎症显像肿瘤及炎症显像原原 理理 67Ga(67Ga—枸橼酸枸橼酸)生物特性类似生物特性类似Fe3+，，静脉注射后主要与血浆中的输铁蛋白及铁蛋白、静脉注射后主要与血浆中的输铁蛋白及铁蛋白、乳铁蛋白结合，经受体作用进入细胞乳铁蛋白结合，经受体作用进入细胞 67Ga被被肿瘤浓聚的机制尚不明了，可能与病灶血供增加、肿瘤浓聚的机制尚不明了，可能与病灶血供增加、血管渗透性增强、白细胞趋化、组织血管渗透性增强、白细胞趋化、组织PH降低、降低、细胞增殖快和分化差有关，在瘤细胞内主要沉积细胞增殖快和分化差有关，在瘤细胞内主要沉积于胞浆溶酶体中于胞浆溶酶体中。

 67Ga被炎症浓聚的机制与富含乳铁蛋白被炎症浓聚的机制与富含乳铁蛋白的白细胞趋化、血管渗透性增强、微生物摄取的白细胞趋化、血管渗透性增强、微生物摄取有关67Ga也能被铁的利用场所骨髓和铁的也能被铁的利用场所骨髓和铁的储存场所肝、脾摄取，主要经胆汁、粪及尿排储存场所肝、脾摄取，主要经胆汁、粪及尿排出，少量经汗液分泌，可以引起相应部位有放出，少量经汗液分泌，可以引起相应部位有放射性分布这也是一种属非特异性显像剂射性分布这也是一种属非特异性显像剂  适适 应应 证证(一一)肿瘤肿瘤1．淋巴瘤．淋巴瘤 ①①治疗前观察肿瘤是否亲和治疗前观察肿瘤是否亲和67Ga ，，辅助分期辅助分期②②治疗中早期预测治疗反应，优化个体化疗方案治疗中早期预测治疗反应，优化个体化疗方案③③治疗后评价治疗反应，诊断残留治疗后评价治疗反应，诊断残留④④辅助随访，诊断复发辅助随访，诊断复发2．肺癌的辅助定性和辅助分期．肺癌的辅助定性和辅助分期3．恶性黑色素瘤辅助分期，术后随访．恶性黑色素瘤辅助分期，术后随访4．肝癌的辅助诊断．肝癌的辅助诊断5．骨髓病变的辅助定性．骨髓病变的辅助定性6．肿瘤与结节病的辅助鉴别。

．肿瘤与结节病的辅助鉴别(二二)炎症炎症 炎症和其它一些良性疾病的诊断和鉴炎症和其它一些良性疾病的诊断和鉴别诊断显显 像像 剂剂 67Ga 的半衰期为的半衰期为78h，，通过电子俘获衰通过电子俘获衰变发射变发射93、、185、、300和和393KeV四种四种γ射射线，线，1969年年Edward等人首次描述可用于等人首次描述可用于肿瘤显像，但是以后又发现能被炎症病灶肿瘤显像，但是以后又发现能被炎症病灶摄取使用摄取使用Ga-枸橼酸酸静脉注射液，一枸橼酸酸静脉注射液，一般用量般用量111~185MBq(3~5mCi)，，必要时必要时可至可至10mCi显像方法显像方法 肿瘤检查时，一般于注射后肿瘤检查时，一般于注射后48~72h进行进行γ静态显像，准直器选中或高能平行静态显像，准直器选中或高能平行孔型，采集孔型，采集93、、185和和300KeV三个能三个能峰，每帧计数宜达峰，每帧计数宜达500kc,对深部病变进对深部病变进行可以大剂量给药后推迟到第行可以大剂量给药后推迟到第7天显像，天显像，应常规进行第应常规进行第2天的复查需作感染或炎天的复查。

需作感染或炎症鉴别时，则应在症鉴别时，则应在6~8h提前显像一次提前显像一次 炎症检查时，注射后炎症检查时，注射后6~8h和和24h各各显像一次，必要时于显像一次，必要时于48h复查，方法同复查，方法同上寻找肿瘤原发或转移灶和寻找隐匿上寻找肿瘤原发或转移灶和寻找隐匿性炎症或感染灶时，可先作全身显像，性炎症或感染灶时，可先作全身显像，然后对可疑部位重点检查然后对可疑部位重点检查病人准备：停用铁制剂病人准备：停用铁制剂1周；腹部检周；腹部检查前应清洁肠道，但查前应清洁肠道，但6~8h前或前或1周周后显像则不需要；重病患者清肠困后显像则不需要；重病患者清肠困难时，可进食粗纤维食物增加肠蠕难时，可进食粗纤维食物增加肠蠕动，使肠道放射性移动动，使肠道放射性移动影像分析影像分析 肾内放射性仅在肾内放射性仅在24h内较明显，肠道内内较明显，肠道内放射性在放射性在6~8h后明显增加并随时间向末后明显增加并随时间向末端移动肝及脾放射性分布始终较明显，端移动肝及脾放射性分布始终较明显，晚期脊柱、骨盆、大关节和低龄人的骨晚期脊柱、骨盆、大关节和低龄人的骨骺区放射性形态较清晰。

骺区放射性形态较清晰鼻窦有较多放射性，唾液腺、泪腺可有轻鼻窦有较多放射性，唾液腺、泪腺可有轻度摄取，汗腺分泌可导致腋下轻度放射度摄取，汗腺分泌可导致腋下轻度放射性分布，女性可见乳房显影手术瘢痕性分布，女性可见乳房显影手术瘢痕和放疗后的局部组织摄取增加和放疗后的局部组织摄取增加异常图像异常图像 肿块或全身其它部位包括骨路放射肿块或全身其它部位包括骨路放射性分布有高于邻近或对侧相应区域者，肠性分布有高于邻近或对侧相应区域者，肠道区域固定性异常放射性浓聚，脾放射性道区域固定性异常放射性浓聚，脾放射性高于肝，肺部放射性弥漫性增强，单侧或高于肝，肺部放射性弥漫性增强，单侧或双侧肾放射性增强持续双侧肾放射性增强持续48h，，双侧乳房过双侧乳房过度浓聚时度浓聚时临床应用与评价临床应用与评价67Ga可被肿瘤和炎症病灶摄取，二者可被肿瘤和炎症病灶摄取，二者摄取的速度及量可能有所不同，但不足摄取的速度及量可能有所不同，但不足以供鉴别，因此在病灶定性时必须充分以供鉴别，因此在病灶定性时必须充分结合临床和其它实验室检查结果结合临床和其它实验室检查结果(一一)淋巴瘤淋巴瘤 67Ga在淋巴瘤中的应用历史悠久，在作为在淋巴瘤中的应用历史悠久，在作为诊断和分期的放射性药物的长时期应用中，人诊断和分期的放射性药物的长时期应用中，人们关注的是如何提高病灶探测阳性率以期正确们关注的是如何提高病灶探测阳性率以期正确分期。

但事实证明，淋巴瘤病灶阳性率不仅受分期但事实证明，淋巴瘤病灶阳性率不仅受大小、部位、活性、组织学分类影响，还与肿大小、部位、活性、组织学分类影响，还与肿瘤细胞个体异型性有关，因此，成人患者临床瘤细胞个体异型性有关，因此，成人患者临床分期价值明显不如儿童分期价值明显不如儿童 动物实验和长期的临床应用表明67Ga显像为疗效监测与随访提供的信息是其它检查所没有的，它在淋巴瘤治疗中、治疗后的应用，已被证明是正确、有效和必须的因此，淋巴瘤治疗前应常规进行本显像，以根据67Ga亲合情况决定能否使用该方法用于该患者的疗效监测与随访 淋巴瘤治疗期间，放射性摄取较治疗前减少时，不论肿块是否缩小，都表明瘤细胞活性减退，治疗正确，预后良好临床完全缓解后，50％以上局部仍可有残留肿块，若显像为阴性，表明为纤维化和坏死组织，确为完全缓解，且平均存活期比不转阴者长一倍以上；若仍有摄取，提示含有存活癌组织，应改变治疗方案 67Ga显像可进一步评价第二线化疗、骨髓移植等疗效完全缓解后再度出现非特异性的全身症状如发热、失重时，全身67Ga显像可用于了解有无复发。

可在无症状情况下早于数个月发现lM的病灶转阴者病灶再次浓聚放射性，几乎可以肯定是复发，特异性明显高于CT 当脾的放射性高于肝时，不管大小是否正常，应考虑有脾浸润 67Ga显像作为重要的辅助分期工具可有于助制定正确的治疗方案 67Ga对儿童Burhitt淋巴瘤的原发及转移灶探测、随访疗效及诊断复发的准确性近乎100％如果临床高度怀疑淋巴瘤但体检末发现肿大淋巴结时，67Ga显像有时可确定活检部位 (二)胸腔肿块 肺癌阳性率85％一95％，阳性及阴性预测值分别为91％、76％胸片或CT所示肿大的纵膈和肺门淋巴结有放射性摄取，可考虑为转移灶，灵敏度、特异性分别约为90％、70％对有胸水和肺不张者，可确定肿瘤扩散的范围及放疗照射野有时能发现胸部隐性转移或全身远处转移灶 恶性胸膜间皮瘤常有胸水和胸膜增厚67Ga显像能区分CT不能识别的均匀性肿块与包裹性积液，但须注意假阳性如感染性炎症包括支气管炎、肺炎、结核和其它良性病变如结节病、尘肺等(三)肝癌 67Ga在肝内分布可不均匀，因此必须与99mTc-植酸钠显像对照。

如有67Ga填充则为阳性，其中肝细胞性肝癌阳性率可达90％，胆管细胞性和转移性肝癌较低，假阳性见于大多数腺瘤和近100％的肝脓疡，肝硬化结节则小于10％利用67Ga和99mTc—植酸钠双核素本底扣除技术，可降低肝癌诊断的假阴性率，准确性提高至95％(四)恶性黑色素瘤 该肿瘤可高度亲和67Ga ，诊断特异性可达98％，但病灶阳性率与大小、部位有关，大于2cm者75％，小于2cm者仅11％，骨转移灶可达100％，胃肠道、肾及肾上腺等处转移灶则仅45％，但大剂量加断层显像阳性率可提高到82％有助于分期和术后随访（五）骨髓病变 多发性骨髓瘤阳性率52％一56％，病灶探测率更低，仅31％一40％，但可用于除外骨转移性病变和了解预后99mTc-MDP骨显像中仅见边缘增强的病灶如有填充时多考虑为骨髓瘤病灶阳性率和摄取程度越高，预后越差 67Ga阴性者，不论骨显像是否异常，该部位骨髓炎的可能就较小(六)其它肿瘤 妇女双乳明显异常浓聚放射性时应怀疑有垂体瘤存在(七)炎症 部分病灶可在6—8h明显显示，但肯定的诊断应在24h后作出，48h内不能作出阴性报告。

在检查不明原因的发热时，应注意67Ga阳性只表示炎症而不代表脓疡或肿块，因此超声、x线和CT等可以为阴性缺铁、白细胞减少，使用激素或抗生素者容易假阴性 慢性肺部疾病有异常摄取时，是病情活动的表现，可作为疗效观察的指标肺部放射性弥漫性增强，分布不均，强度等于或高于肝而x线阴性时，最常见于卡氏肺囊虫病  单侧或双侧肾放射性增强持续48h，应考虑肾炎，单测时应鉴别肾周脓肿 心肌在48—72h明显阳性时，可无创性诊断心肌炎，但应注意和心包炎鉴别 67Ga显像还可用于弥漫性胰腺炎和感染性胰腺假性囊肿等检查放 射 免 疫 显 像 利用免疫学原理，将放射性核素标记抗体利用免疫学原理，将放射性核素标记抗体引入体内定向地与肿瘤相关抗原结合，用核仪引入体内定向地与肿瘤相关抗原结合，用核仪器显示肿瘤的位置、大小，又称放射免疫显像，器显示肿瘤的位置、大小，又称放射免疫显像，(Radioimmunoimaging,RII)这是将免疫学和放这是将免疫学和放射学有机结合在一起的一种特异性的诊断方法，射学有机结合在一起的一种特异性的诊断方法，为恶性肿瘤的定性检查法。

为恶性肿瘤的定性检查法概况概况 抗体定位肿瘤的首次报告始于抗体定位肿瘤的首次报告始于1953年年,由于其由于其独特的理论基础和临床应用前景曾引起众多学者独特的理论基础和临床应用前景曾引起众多学者的注目，的注目，70年代中期单克隆抗体的发现使这一概年代中期单克隆抗体的发现使这一概念进一步增强，理论上单克隆抗体导向显像和治念进一步增强，理论上单克隆抗体导向显像和治疗是一种理想的方法，由于技术原因及恶性肿瘤疗是一种理想的方法，由于技术原因及恶性肿瘤缺乏特异性抗原，该方法尽管在动物试验和临床缺乏特异性抗原，该方法尽管在动物试验和临床小范围内取得一定成果，但并没有在临床广泛推小范围内取得一定成果，但并没有在临床广泛推广应用 近年来，随着较为特异的恶性肿瘤相近年来，随着较为特异的恶性肿瘤相关抗原的相继发现和单克隆抗体应用技关抗原的相继发现和单克隆抗体应用技术的进一步提高，以及较为理想的放射术的进一步提高，以及较为理想的放射性核素和标记技术的进展，一些应用单性核素和标记技术的进展，一些应用单克隆抗体作为载体，标记放射性核素的克隆抗体作为载体，标记放射性核素的放射免疫治疗技术得以在临床研究并逐放射免疫治疗技术得以在临床研究并逐渐推广使用。

渐推广使用 靶靶向向治治疗疗已已经经进进入入了了收收获获阶阶段段，，现现已已有有了了9 9个个人人源源化化单单克克隆隆抗抗体体产产品品致致力力于于人人源源化化单单抗抗开开发发的的企企业业已已有有250250家家，，正正在在开开发发中中的的产产品品有有700700个个，，其其中中100100个个左左右右已已经经进进入入临临床床研研究究，，单单抗抗药药物物约约占占所所有有在在开开发发的的生生物物技技术术制制品品的的25% 25% 左左右右据据估估计计，，到到20002000年年底底美美国国单单抗抗药药物物的的销销售售额额可可达达到到1717亿亿美美元元，，到到20022002年年底底美美国国单单抗药物的销售额可超过抗药物的销售额可超过150150亿美元 有有关关专专业业人人士士预预测测，，目目前前单单抗抗市市场场正正以以每每年年60%60%的的速速度度递递增增，，1010年年后后市市场场上上的的治治疗疗性性单单抗将从现在的几个增加到抗将从现在的几个增加到100100个以上 迄迄今今为为止止，，放放射射性性肝肝癌癌单单克克隆隆抗抗体体（（整整分分子子、、鼠鼠源源））在在国国外外尚尚未未有有同同样样产产品品，，在在国国内内只只有有两两家家，，即即中中科科院院细细胞胞所所（（生生物物反反应应器器型型））和和第第四四军军医医大大学学（（腹腹水水型型）），，但但均均未未进进行行临临床床研研究。

究 作为一种良好的生物导弹（载体），应具特作为一种良好的生物导弹（载体），应具特异性高，免疫原性小，无热原的特点最好是异性高，免疫原性小，无热原的特点最好是器器皿型单克隆抗体，与传统的腹水型相比，更具有皿型单克隆抗体，与传统的腹水型相比，更具有纯度高、无热源等不可比拟的优点纯度高、无热源等不可比拟的优点原 理 恶性肿瘤细胞能分泌和合成一些肿瘤相关恶性肿瘤细胞能分泌和合成一些肿瘤相关抗原，其在正常细胞中含量甚微或完全缺如．抗原，其在正常细胞中含量甚微或完全缺如．它可引起宿主的特异性免疫反应，将抗原注射它可引起宿主的特异性免疫反应，将抗原注射给动物后产生相关的抗体，利用杂交瘤技术生给动物后产生相关的抗体，利用杂交瘤技术生成单克隆抗体，用放射性核素加以标记，注入成单克隆抗体，用放射性核素加以标记，注入体内后与肿瘤抗原相结合，用核仪器显示肿瘤体内后与肿瘤抗原相结合，用核仪器显示肿瘤的影像适应证适应证n1．肿瘤的原发灶定位诊断．肿瘤的原发灶定位诊断n2．鉴别良、恶性肿瘤．鉴别良、恶性肿瘤n3．监测肿瘤术后或化疗后有无复发或．监测肿瘤术后或化疗后有无复发或转移。

转移n4．早期发现肿瘤病灶，寻找隐匿性肿．早期发现肿瘤病灶，寻找隐匿性肿瘤病灶方 法 (一一)病人准备病人准备 1．如用．如用131I标记的显像剂显像时，须在检查标记的显像剂显像时，须在检查前前1周口服复方碘溶液，每日周口服复方碘溶液，每日3次，每次次，每次5滴一滴一10滴，滴，连续一周以封闭甲状腺连续一周以封闭甲状腺 2．注射标记抗体前做抗体皮肤过敏试验，用．注射标记抗体前做抗体皮肤过敏试验，用 1：：100 的抗体稀释液皮内注射，皮丘小于的抗体稀释液皮内注射，皮丘小于1cm者者为阴性；为阴性； 3．注射抗体前即刻静脉注射地塞米松．注射抗体前即刻静脉注射地塞米松2mg—4mg，，或肌肉注射非那更或肌肉注射非那更25mg显像剂显像剂常用核素为常用核素为131I、、123I或或111In、、99mTc 抗体可以是：抗体可以是：①①单克隆抗体单克隆抗体(McAb)是将能分泌特异抗体的单个是将能分泌特异抗体的单个淋巴细胞经挑选培养经过克隆化使之繁殖成株，淋巴细胞经挑选培养经过克隆化使之繁殖成株，予以传代可生产出特异性好的单克隆抗体；予以传代可生产出特异性好的单克隆抗体；②②多克隆抗体多克隆抗体(PcAb)，，是将抗原免疫动物，抗原是将抗原免疫动物，抗原内含有较多个抗原决定簇、可获多克隆抗体。

内含有较多个抗原决定簇、可获多克隆抗体③③抗体片断抗体片断给药途径给药途径 ①①为安全应将标记抗体溶于为安全应将标记抗体溶于500 m1~1000ml的生理盐水中静脉滴入注射量的生理盐水中静脉滴入注射量131I标记抗体标记抗体为为74MBq~111MBq(1mCi ~ 3mCi)，，111In标记抗体为标记抗体为111MBq ~ 185MBq即即(3mCi ~ 5mCi) ②②取皮下注射时，是将标记抗体注入双足蹼间取皮下注射时，是将标记抗体注入双足蹼间皮下，经淋巴引流一腹股沟淋巴结一盆、腹腔皮下，经淋巴引流一腹股沟淋巴结一盆、腹腔淋巴结一乳糜池一静脉一体循环一肿瘤部位淋巴结一乳糜池一静脉一体循环一肿瘤部位 此方法多用于盆腔肿瘤和黑色素瘤等此方法多用于盆腔肿瘤和黑色素瘤等显像，可同时显示盆腔转移淋巴结和其显像，可同时显示盆腔转移淋巴结和其原发灶，卵巢癌，原发灶，卵巢癌，T-Cell皮肤淋巴瘤也皮肤淋巴瘤也可使用本法可使用本法 ③③腹腔注射，将标记抗体从腹腔注入，腹腔注射，将标记抗体从腹腔注入，此法可使血本底下降比静脉注射快，使此法可使血本底下降比静脉注射快，使腹腔肿瘤病灶得以显示。

腹腔肿瘤病灶得以显示 3．显像时间．显像时间 以上各种途径给药后可于以上各种途径给药后可于48h一一72h显像，用显像，用131I标记抗体时，少数血标记抗体时，少数血本底高的病例可延长到本底高的病例可延长到5d一一7d显像，此时血显像，此时血本底已明显减低，有利于靶与非靶放射性比值本底已明显减低，有利于靶与非靶放射性比值的提高，采集时间可适当延长如使用的提高，采集时间可适当延长如使用99mTc标记抗体可于标记抗体可于4h ~ 24h显像 4．体位．体位 根据显像部位不同而不同，一般应根据显像部位不同而不同，一般应作正侧位平面像和断层显像作正侧位平面像和断层显像 5．．γ照相机或照相机或SPECT 选择相应能谱的准直器选择相应能谱的准直器.①①用用131I标记抗体时量能谱于标记抗体时量能谱于365keV，，高能准直器；高能准直器；②②用用111In标记抗体时置能谱于标记抗体时置能谱于171keV ~ 245keV中低能准直器；中低能准直器；②②99mTc及及123I标记抗体时置能谱于标记抗体时置能谱于140 ~ 159keV，，低能准直器低能准直器。

图像采集同其它脏器相同图像采集同其它脏器相同提高图像质量的方法措施提高图像质量的方法措施①①去本底技术；去本底技术；②②双核素技术；双核素技术；②②应用抗体片断；应用抗体片断；④④加入第二抗体；加入第二抗体；临床应用及评价临床应用及评价 1．AFP相关 肝脏肿瘤及其他能分泌肝脏肿瘤及其他能分泌AFP的生殖器肿瘤的生殖器肿瘤 如睾九胚胎瘤，腹膜后畸胎瘤等放射免疫显像：如睾九胚胎瘤，腹膜后畸胎瘤等放射免疫显像：原发性肝癌在我国发病率较高，早期诊断以血原发性肝癌在我国发病率较高，早期诊断以血清清AFP水平和肝动脉选择性造影为常用手段，水平和肝动脉选择性造影为常用手段，B超及超及X线对肝癌定位诊断有肯定价值，但定性线对肝癌定位诊断有肯定价值，但定性不理想 本法用本法用131I-AFP为显像剂，做原发性肝癌为显像剂，做原发性肝癌的定性诊断，国内外的定性诊断，国内外1980年至年至1987年报道年报道63例肝癌检出阳性率从例肝癌检出阳性率从30．．3％％ ~ 90％阳性率低可能与少数原发性肝癌的癌细胞不产生性率低可能与少数原发性肝癌的癌细胞不产生AFP抗原、有些肝肿瘤生长过快、瘤区发生坏抗原、有些肝肿瘤生长过快、瘤区发生坏死，致使放免显像剂不能进入瘤体显像效果不死，致使放免显像剂不能进入瘤体显像效果不佳有关。

佳有关 2．．CEA相关相关 结肠癌、卵巢癌、肺癌、胃癌放射免疫显像结肠癌、卵巢癌、肺癌、胃癌放射免疫显像 显像剂为显像剂为131I-McAb(CEA)，，该显像剂研制该显像剂研制早期认为对结肠癌论断有特异性，经临床实践早期认为对结肠癌论断有特异性，经临床实践证明它是一种适应性广的肿瘤相关抗原，可用证明它是一种适应性广的肿瘤相关抗原，可用于多种癌症病人的检查目前使用多种于多种癌症病人的检查目前使用多种McAb混合的单抗临床效果更好混合的单抗临床效果更好 利用双功能整合技术把利用双功能整合技术把111In-DTPA-McAb (CEA)连接起来我国已有连接起来我国已有99mTc-DTPA-McAb (CEA)和和131I-F(ab)2等动物实验的报告，国内等动物实验的报告，国内外使用抗外使用抗CEA抗体在结肠癌显像的阳性率为抗体在结肠癌显像的阳性率为69％％ ~ 87.5％％, 卵巢癌阳性率卵巢癌阳性率 81.9％，肺癌阳性％，肺癌阳性率率71％％,胃癌阳性率胃癌阳性率83％ 3．黑色素瘤及其转移灶．黑色素瘤及其转移灶 国外因此病国外因此病发病率高研究较多，发病率高研究较多，111In- 22528s 有有较高的阳性率和特异性。

较高的阳性率和特异性 4．．T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 111In-DTPA-T101 5．绒癌．绒癌 131I—HCG 肾上腺髓质及嗜铬细胞瘤显像肾上腺髓质及嗜铬细胞瘤显像 肾上腺分为皮质和髓质两部分，皮质约占肾上腺分为皮质和髓质两部分，皮质约占腺体的腺体的90%左右，其组织结构由外向里可分左右，其组织结构由外向里可分为球状带、束状带和网状带三层，分别分泌盐为球状带、束状带和网状带三层，分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素和性激素，位于肾上腺皮质激素、糖皮质激素和性激素，位于肾上腺中央的髓质约占腺体的中央的髓质约占腺体的10%，主要分泌肾上，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，由于两者的组织来源、腺素和去甲肾上腺素，由于两者的组织来源、生理功能及病变表现状态不相同，因此肾上腺生理功能及病变表现状态不相同，因此肾上腺显像也分为肾上皮质显像和肾上腺髓质显像两显像也分为肾上皮质显像和肾上腺髓质显像两类一 原理 间位碘代卞胍为溴苄胺间位碘代卞胍为溴苄胺(bretylium)及胍及胍乙啶乙啶(guanethidine））的化学衍生物，的化学衍生物，后二者后二者均为神经原阻滞剂，可选择性作用于肾上腺素均为神经原阻滞剂，可选择性作用于肾上腺素能神经原。

间位碘代卞胍为溴卞胺的苄基和胍能神经原间位碘代卞胍为溴卞胺的苄基和胍乙啶的胍基连结形成的芳香族烷基胍，其抗肾乙啶的胍基连结形成的芳香族烷基胍，其抗肾上腺素能神经原的作用比溴节胺和胍乙啶更强，上腺素能神经原的作用比溴节胺和胍乙啶更强，在化学结构及作用上类似于去甲肾上腺素在化学结构及作用上类似于去甲肾上腺素因此，放射性碘标记的间位碘代卞胍能被因此，放射性碘标记的间位碘代卞胍能被肾上腺髓质及其它交感神经分布丰富的肾上腺髓质及其它交感神经分布丰富的组织组织(如心肌、腮腺和脾等如心肌、腮腺和脾等)特异性的摄特异性的摄取，并使其显影所以在临床上用于肾取，并使其显影所以在临床上用于肾上腺嗜铬细胞瘤及神经母细胞瘤的影像上腺嗜铬细胞瘤及神经母细胞瘤的影像诊断目前用于肾上腺髓质显像的显像剂主要为目前用于肾上腺髓质显像的显像剂主要为131I或或123I标记的碘代卞胍类化合物，它标记的碘代卞胍类化合物，它包括三种异构体，即间位包括三种异构体，即间位(MIBG)、、对位对位(PIBG)及邻位碘代卞胍及邻位碘代卞胍(OIBG)其中以其中以间位碘代卞胍间位碘代卞胍(meta—idobenzyl guanidine，，MIBG)的显像效果最好。

的显像效果最好二二 适应证适应证 1．嗜铬细胞瘤的定位诊断；．嗜铬细胞瘤的定位诊断； 2．确定恶性嗜铬细胞瘤转移灶的部位及范围；．确定恶性嗜铬细胞瘤转移灶的部位及范围； 3．嗜铬细胞瘤术后残留病灶或复发病灶的探测；．嗜铬细胞瘤术后残留病灶或复发病灶的探测； 4．．CT或超声显像有可疑的肾上腺病变，需进一步提供或超声显像有可疑的肾上腺病变，需进一步提供病变性质和功能状态者；病变性质和功能状态者； 5．恶性嗜铬细胞瘤．恶性嗜铬细胞瘤131I—MIBG治疗后随访观察；治疗后随访观察； 6．神经母细胞瘤、副神经节细胞瘤及其转移病灶的辅．神经母细胞瘤、副神经节细胞瘤及其转移病灶的辅助诊断助诊断在临床上，肾上腺髓质显像不应作为诊断在临床上，肾上腺髓质显像不应作为诊断嗜铬细胞瘤的初筛检查方法，被检查者嗜铬细胞瘤的初筛检查方法，被检查者应有相应的临床表现以及实验室检查异应有相应的临床表现以及实验室检查异常的证据缺乏典型的嗜铬细胞瘤临床常的证据缺乏典型的嗜铬细胞瘤临床表现及多次儿茶酚胺浓度测定正常者，表现及多次儿茶酚胺浓度测定正常者，基本上可以排除此病基本上可以排除此病三三 显像剂显像剂1．． 131I—MIBG 为目前国内常用的显像为目前国内常用的显像剂，成人使用剂量剂，成人使用剂量74 ~ 111MBq (2~3mCi)，，静脉缓慢注射。

由于静脉缓慢注射由于131I-MIBG为去甲肾上腺素类似物，注入体内为去甲肾上腺素类似物，注入体内后有可能加速贮藏颗粒内的去甲肾上腺后有可能加速贮藏颗粒内的去甲肾上腺素排出，从而引起高血压危象，故注射素排出，从而引起高血压危象，故注射速度应缓慢速度应缓慢(大于大于 20~30s) ，，注射后应注射后应密切观察病人的反应密切观察病人的反应2．． 123I—MIBG 国外较常用，由于具有合适的物理国外较常用，由于具有合适的物理特性，其显像质量优于特性，其显像质量优于MIBG )成人使用剂量一般成人使用剂量一般为为185MBq(5mCi)主要优点是：主要优点是：①①成人剂量可以提高到成人剂量可以提高到370MBq(10mCi) ，，而组织辐射吸收剂量仅与而组织辐射吸收剂量仅与(0．．5mCi)的的131I-MIBG 相当；相当；②②提高了图像质量与灵提高了图像质量与灵敏度；敏度；③③摄取速度较快，可缩短检查时间；摄取速度较快，可缩短检查时间；④④其其γ射射线能量适合线能量适合SPET检查缺点是加速器生产，价格较检查缺点是加速器生产，价格较贵，半衰期短，显像剂不便贮存贵，半衰期短，显像剂不便贮存。

四四 检查方法检查方法 1．检查前准备．检查前准备 (1)封闭甲状腺：注射显像剂前封闭甲状腺：注射显像剂前3天服用复方碘天服用复方碘溶液，每日溶液，每日3次，每次次，每次5滴，直至显像结束滴，直至显像结束 (2)停用影响停用影响131I-MIBG摄取的药物：有些药摄取的药物：有些药物可抑制肾上腺髓质对物可抑制肾上腺髓质对131I-MIBG的摄取，如的摄取，如苯丙胺、利血平、可卡因、生物碱、苯丙胺、利血平、可卡因、生物碱、6--羟基羟基多巴胺、胰岛素、三环抗抑郁剂等，检查前一多巴胺、胰岛素、三环抗抑郁剂等，检查前一周应停止使用周应停止使用(3)排尿及清洁肠道：由于该显像剂大部分排尿及清洁肠道：由于该显像剂大部分通过肾从尿道排出，显像前嘱病人排空通过肾从尿道排出，显像前嘱病人排空小便，以免膀胱过度显影影响邻近肿瘤小便，以免膀胱过度显影影响邻近肿瘤病灶的显示少量显像剂可通过肝胆排病灶的显示少量显像剂可通过肝胆排入肠道，或由唾液腺分泌直接进入肠道，入肠道，或由唾液腺分泌直接进入肠道，为避免肠道放射性干扰，应于显像前日为避免肠道放射性干扰，应于显像前日晚服用缓泻剂，清洁肠道晚服用缓泻剂，清洁肠道。

2．显像方法．显像方法 (1) 131I-MIBG显像：静脉注射显像剂后，分别于显像：静脉注射显像剂后，分别于24、、48、、72h应用配备高能平行孔准直器的应用配备高能平行孔准直器的Y照相机或照相机或SPET进行前位和后位肾上腺显像，显像范围应包括头进行前位和后位肾上腺显像，显像范围应包括头部、胸、腹及盆腔，必要时可从头颅至膝关节进行连部、胸、腹及盆腔，必要时可从头颅至膝关节进行连续全身前后位显像，探头移动速度续全身前后位显像，探头移动速度10cm／／min，，显像显像结束时作出相应的体表标志结束时作出相应的体表标志(2)脏器联合显像：脏器联合显像： 为了更好确定病变的准确位置及其与邻近为了更好确定病变的准确位置及其与邻近器官的关系或提高对转移病灶探测敏感性，临器官的关系或提高对转移病灶探测敏感性，临床上常需进行脏器联合显像如床上常需进行脏器联合显像如131I-MIBG显显像最后一次采集结束后，发现有局限性放射性像最后一次采集结束后，发现有局限性放射性浓聚影时，再给病人静脉注射浓聚影时，再给病人静脉注射99mTc-DMSA或或 99mTc-DTPA (5 ~ 10mCi) 行肾显像或应用行肾显像或应用双核素采集方式，进行肾上腺与肾联合显像，双核素采集方式，进行肾上腺与肾联合显像，此方法有利于嗜铬细胞瘤的定位，以了解此方法有利于嗜铬细胞瘤的定位，以了解其与肾的解剖学关系；恶性嗜铬细胞瘤其与肾的解剖学关系；恶性嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤患者，显像结束时同时或神经母细胞瘤患者，显像结束时同时作全身骨显像或肝等器官显像，有利于作全身骨显像或肝等器官显像，有利于发现和确定转移病灶。

在骨转移病灶中，发现和确定转移病灶在骨转移病灶中，骨显像与骨显像与131I-MIBG显像检查有很好的显像检查有很好的一致性(五五)影像分析影像分析 1．正常影像．正常影像 应用应用131I-MIBG显像，通常正显像，通常正常肾上腺髓质不显影，仅有少数病例常肾上腺髓质不显影，仅有少数病例(约占约占16％％)在注射后在注射后48 ~ 72h后可见双侧肾上腺髓质后可见双侧肾上腺髓质稀疏显影，且影像较小而多不清晰，两侧大致稀疏显影，且影像较小而多不清晰，两侧大致对称而在注射后对称而在注射后24h内，显影的几率更低，内，显影的几率更低，仅约仅约2％的病例可见模糊的髓质影像％的病例可见模糊的髓质影像由于体内许多器官为交感神经纤维分布丰富的组由于体内许多器官为交感神经纤维分布丰富的组织，或系织，或系MIBG排泄的主要途径或代谢场所，排泄的主要途径或代谢场所，因此，在正常情况下，注射显像剂后可见唾液因此，在正常情况下，注射显像剂后可见唾液腺、脾、心肌、膀胱、肺、结肠和肾等器官显腺、脾、心肌、膀胱、肺、结肠和肾等器官显影，其中以唾液腺、脾、肝、心肌及膀胱显影影，其中以唾液腺、脾、肝、心肌及膀胱显影最为明显，不同程度影响肾上腺髓质图像的清最为明显，不同程度影响肾上腺髓质图像的清晰度和结果的判断。

晰度和结果的判断尤其是肝体积大而血供丰富，是儿茶酚胺降解的主要场尤其是肝体积大而血供丰富，是儿茶酚胺降解的主要场所，对显像剂的摄取亦较多，有时对右侧肾上腺髓质所，对显像剂的摄取亦较多，有时对右侧肾上腺髓质及其病灶的显示影响较大心肌亦分布丰富的交感神及其病灶的显示影响较大心肌亦分布丰富的交感神经，故显影较清晰但心肌显影的程度不定，它与血经，故显影较清晰但心肌显影的程度不定，它与血浆去甲肾上腺素浓度呈负相关，故有人建议依心肌显浆去甲肾上腺素浓度呈负相关，故有人建议依心肌显像与否以及其显影程度作为间接诊断嗜铬细胞瘤的辅像与否以及其显影程度作为间接诊断嗜铬细胞瘤的辅助指标通常上述器官的放射性强度以助指标通常上述器官的放射性强度以24h最高，随最高，随后则逐渐降低后则逐渐降低为了便于判断和比较其显影程度，根据，肾上腺为了便于判断和比较其显影程度，根据，肾上腺髓质或病灶区的放射性分布情况，可将显像图髓质或病灶区的放射性分布情况，可将显像图分为五级：分为五级：n 0级不显影；级不显影；n I级稀疏显影；级稀疏显影；n ⅡⅡ级较清晰显影；级较清晰显影；n ⅢⅢ级清晰显影；级清晰显影；n ⅣⅣ级显著显影级显著显影。

2．异常影像．异常影像 (1)双侧肾上腺显影：如果双侧肾上腺髓质显双侧肾上腺显影：如果双侧肾上腺髓质显影清晰或在注射显像剂后影清晰或在注射显像剂后24h即出现较清晰的即出现较清晰的影像影像(ⅡⅡ级以上显影级以上显影)，提示肾上腺髓质功能增，提示肾上腺髓质功能增强，常见于肾上腺髓质增生等情况强，常见于肾上腺髓质增生等情况(2)单侧肾上腺显影：单侧肾上腺髓质明显单侧肾上腺显影：单侧肾上腺髓质明显显影，特别是在显影，特别是在24h显像即见较清晰见显像即见较清晰见较清晰的影像，多提示为嗜铬细胞瘤，较清晰的影像，多提示为嗜铬细胞瘤，不显影侧为正常肾上腺不显影侧为正常肾上腺(3)体内异常放射性浓聚区；对于临床上怀体内异常放射性浓聚区；对于临床上怀疑为嗜铬细胞瘤的患者，肾上腺髓质显疑为嗜铬细胞瘤的患者，肾上腺髓质显像时，在肾上腺以外的头、胸、腹部、像时，在肾上腺以外的头、胸、腹部、膀胱区以及骨骼部位发现异常的放射性膀胱区以及骨骼部位发现异常的放射性浓聚区，并能排出该部位各种干扰因素浓聚区，并能排出该部位各种干扰因素的影响者，其浓聚部位可诊断为异位嗜的影响者，其浓聚部位可诊断为异位嗜铬细胞瘤或恶性嗜铬细胞瘤转移灶。

铬细胞瘤或恶性嗜铬细胞瘤转移灶若同时伴有一侧肾上腺明显显影特别是影若同时伴有一侧肾上腺明显显影特别是影像较大时，而肾上腺以外出现多个浓聚像较大时，而肾上腺以外出现多个浓聚区，应考虑为恶性嗜铬细胞瘤多发性转区，应考虑为恶性嗜铬细胞瘤多发性转移可能对小儿患者，如腹壁或骨骼处移可能对小儿患者，如腹壁或骨骼处有异常显影，应高度怀疑为神经母细胞有异常显影，应高度怀疑为神经母细胞瘤(六六)临床应用及评价临床应用及评价1．嗜铬细胞瘤的定位诊断．嗜铬细胞瘤的定位诊断 嗜铬细胞瘤在高血压嗜铬细胞瘤在高血压患者中约占患者中约占0.1％，％，40~50岁年龄多见约有岁年龄多见约有80％的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，其中％的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，其中90％左右为单侧病变；另约％左右为单侧病变；另约20％的嗜铬细胞瘤位％的嗜铬细胞瘤位于肾上腺以外的部位，称为异位嗜铬细胞瘤，于肾上腺以外的部位，称为异位嗜铬细胞瘤，常见于腹主动脉旁，也可位于肾门、膀胱、颈常见于腹主动脉旁，也可位于肾门、膀胱、颈椎、胸椎旁、肺、脑等处此病的治疗在于手椎、胸椎旁、肺、脑等处此病的治疗在于手术切除肿瘤，故准确地定位诊断极为重要术切除肿瘤，故准确地定位诊断极为重要。

n应用应用131I-MIBG肾上腺髓质显像对于嗜肾上腺髓质显像对于嗜铬细胞瘤的定位诊断具有重要的临床价铬细胞瘤的定位诊断具有重要的临床价值，也是目前最准确的方法，尤其是对值，也是目前最准确的方法，尤其是对异位嗜铬细胞瘤的患者其显像表现为异位嗜铬细胞瘤的患者其显像表现为肿瘤部位呈异常放射性浓聚，典型的患肿瘤部位呈异常放射性浓聚，典型的患者，病灶部位的放射性分布常高于周围者，病灶部位的放射性分布常高于周围邻近器官或组织邻近器官或组织(如肝、脾等如肝、脾等)的放射性的放射性强度，通常在注射显像剂后强度，通常在注射显像剂后24h即显影即显影清晰n1 131I-MIBG显像诊断嗜铬细胞瘤的灵敏度可达显像诊断嗜铬细胞瘤的灵敏度可达85．．5％％~88.9％，特异性％，特异性97．．1％％ ⅡⅡ~100％，准确性％，准确性＞＞95％有资料显示，应用％有资料显示，应用131I-MIBG显像，以肾显像，以肾上腺／本底比值上腺／本底比值2．．6为判断标准时，对嗜铬细胞瘤的为判断标准时，对嗜铬细胞瘤的诊断有极好的准确性诊断有极好的准确性(99％％)CT和超声显像对定位诊断肾上腺内的肿瘤有较大价值，和超声显像对定位诊断肾上腺内的肿瘤有较大价值，但对异位嗜铬细胞瘤的诊断比较困难。

而本法是一种但对异位嗜铬细胞瘤的诊断比较困难而本法是一种特异性的功能显像，能够方便地进行全身显像或探查，特异性的功能显像，能够方便地进行全身显像或探查，故其灵敏度及特异性均高于故其灵敏度及特异性均高于CT及超声显像，在影像学及超声显像，在影像学检查中，是诊断嗜铬细胞瘤的首选方法检查中，是诊断嗜铬细胞瘤的首选方法然而，然而，131I-MIBG显像也有一定的假阴性显像也有一定的假阴性结果由于嗜铬细胞瘤摄取结果由于嗜铬细胞瘤摄取131I-MIBG的程度有较大差别，少数病例可仅表现的程度有较大差别，少数病例可仅表现为髓质稀疏显影，甚至不显影，显像表为髓质稀疏显影，甚至不显影，显像表现为阴性，假阴性率可达现为阴性，假阴性率可达10％左右引起假阴性的原因较多，如使用某些影响肾上腺引起假阴性的原因较多，如使用某些影响肾上腺髓质摄取髓质摄取131I-MIBG的药物；肝脏的放射性过的药物；肝脏的放射性过高，掩盖了右侧肾上腺髓质肿瘤的显示；膀胱高，掩盖了右侧肾上腺髓质肿瘤的显示；膀胱的放射性浓聚掩盖了位于膀胱的异位嗜铬细胞的放射性浓聚掩盖了位于膀胱的异位嗜铬细胞瘤的显示；肿瘤组织功能极强使得瘤的显示；肿瘤组织功能极强使得131I-MIBG转换速度过快，转换速度过快， 131I-MIBG从肿瘤组织释出速从肿瘤组织释出速度大于其摄取与贮存，肿瘤组织内难以浓聚足度大于其摄取与贮存，肿瘤组织内难以浓聚足够的够的131I-MIBG ，，因而影像较模糊或不显影因而影像较模糊或不显影。

此外，也可由于肿瘤体积过小、瘤体中央此外，也可由于肿瘤体积过小、瘤体中央坏死液化等原因所引起此种情况下，坏死液化等原因所引起此种情况下，可应用可应用131I-MIBG显像复查，以减少漏显像复查，以减少漏诊特别是应用诊特别是应用131I-MIBG进行断层显进行断层显像，对于提高阳性率，减少误诊，都有像，对于提高阳性率，减少误诊，都有重要意义重要意义131I-MIBG显像检查的假阳性比较少见，常见原因显像检查的假阳性比较少见，常见原因系将邻近脏器内放射性误认为肿瘤病灶，如扩张系将邻近脏器内放射性误认为肿瘤病灶，如扩张的肾盂影、肠影及膀胱的放射性聚集等某些神的肾盂影、肠影及膀胱的放射性聚集等某些神经内分泌肿瘤也可摄取经内分泌肿瘤也可摄取131I-MIBG而呈现异常的而呈现异常的放射性浓聚区通过放射性浓聚区通过131I-MIBG行断层显像和脏行断层显像和脏器联合显像结合减影或图像扣除技术有助于病灶器联合显像结合减影或图像扣除技术有助于病灶的显示和鉴别的显示和鉴别2．恶性嗜铬细胞瘤及其转移灶的诊断．恶性嗜铬细胞瘤及其转移灶的诊断 在嗜铬细胞瘤的患者中约有在嗜铬细胞瘤的患者中约有10％为恶性，并可出现全身％为恶性，并可出现全身转移。

最常见的转移部位为骨骼和肝，也可见于头颅、转移最常见的转移部位为骨骼和肝，也可见于头颅、胸、腹部及盆腔等部位胸、腹部及盆腔等部位 131I-MIBG显像表现为异常显像表现为异常的放射性浓聚，一般注射显像剂后的放射性浓聚，一般注射显像剂后24h转移灶即可显转移灶即可显影，以影，以72h显影最清晰本法对其转移灶的定位、定显影最清晰本法对其转移灶的定位、定性诊断的准确性明显优于性诊断的准确性明显优于CT和超声显像和超声显像 在疑有肝内转移时，可先行放射性胶体肝在疑有肝内转移时，可先行放射性胶体肝显像，然后再作显像，然后再作131I-MIBG肾上腺髓质肾上腺髓质显像，肢体显像肝内显示放射性稀疏或显像，肢体显像肝内显示放射性稀疏或缺损区，肾上腺髓质显像时此稀疏或缺缺损区，肾上腺髓质显像时此稀疏或缺损区有浓聚或填充，可以诊断为转移灶损区有浓聚或填充，可以诊断为转移灶3．非嗜铬细胞瘤．非嗜铬细胞瘤 除嗜铬细胞瘤外，神经母细胞瘤、副神经除嗜铬细胞瘤外，神经母细胞瘤、副神经节细胞瘤及类癌亦可摄取节细胞瘤及类癌亦可摄取131I-MIBG这这些神经内分泌肿瘤分布较广泛，病变类些神经内分泌肿瘤分布较广泛，病变类型不同，对型不同，对131I-MIBG摄取程度不一，摄取程度不一，图像表现多样，可呈明显显影、稀疏或图像表现多样，可呈明显显影、稀疏或不显影。

不显影神经母细跑瘤对神经母细跑瘤对131I-MIBG的摄取较多，显影清楚，的摄取较多，显影清楚，诊断准确率较高，其灵敏度和特异性与嗜铬细胞诊断准确率较高，其灵敏度和特异性与嗜铬细胞瘤相似据资料显示，注射瘤相似据资料显示，注射131I-MIBG后行后行24h和和48h延迟延迟SPECT ，，其诊断敏感性可达其诊断敏感性可达97．．9％，％，明显优于平面显像明显优于平面显像(88．．2％％)和单独进行和单独进行24h显显像，像，SPECT还有助于肿瘤的解剖学定位尤其是还有助于肿瘤的解剖学定位尤其是临床怀疑为神经母细胞瘤的小儿患者，临床怀疑为神经母细胞瘤的小儿患者，131I-MIBG显像，在腹壁或骨骼处出现异显像，在腹壁或骨骼处出现异常的放射性浓聚，应考虑为神经母细胞常的放射性浓聚，应考虑为神经母细胞瘤所致对于位于腹部的神经母细胞瘤瘤所致对于位于腹部的神经母细胞瘤患者患者131I-MIBG显像与超声显像有较好显像与超声显像有较好的一致性，且两者具有互补作用的一致性，且两者具有互补作用副神经节细胞瘤及类癌摄取副神经节细胞瘤及类癌摄取131I-MIBG较较少，显示病灶的阳性率仅少，显示病灶的阳性率仅50％左右，故％左右，故131I-MIBG显像不是诊断此类肿瘤的首显像不是诊断此类肿瘤的首选方法，但一旦诊断确立选方法，但一旦诊断确立131I-MIBG对对显示病灶部位是有帮助的。

显示病灶部位是有帮助的 4．恶性嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等的．恶性嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等的辅助治疗辅助治疗 由于这些肿瘤具有选择性摄取由于这些肿瘤具有选择性摄取131I—MIBG的作用，且的作用，且在肿瘤组织中滞留一定的时间，当给予较大剂量的在肿瘤组织中滞留一定的时间，当给予较大剂量的131I—MIBG时，其时，其131I发射的发射的β射线可对肿瘤组织产生射线可对肿瘤组织产生一定剂量的内照射，使肿瘤细胞受到破坏或抑制其生一定剂量的内照射，使肿瘤细胞受到破坏或抑制其生长但该治疗难以使病情痊愈，只能减轻症状，改善长但该治疗难以使病情痊愈，只能减轻症状，改善生活质量，延长寿命，达到姑息治疗的目的生活质量，延长寿命，达到姑息治疗的目的前后位后前位hj6 6 7 7G G a a正正 常常 全全 身身 显显 像像 图图右颊部脓疡右颊部脓疡左腮腺炎左肺脓疡肺结节病间质性肺炎肺纤维症 放射治疗前 放射治疗后卵巢脓疡左肩胛骨骨髓炎左肩胛骨骨髓炎右足化脓性关节炎右足化脓性关节炎肺肺炎炎恶性淋巴瘤 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期何杰金病肺癌恶性黑色素瘤皮肤及淋巴结转移恶性淋巴瘤疗效评价肝右叶巨大占位67Ga填充淋巴瘤正常201Tl全身显像甲状腺癌 甲状腺滤泡状腺癌 甲状腺滤泡状腺癌右上肺癌多发性骨髓瘤201Tl左股骨上端成骨肉瘤肺癌脑转移治疗前后对比左肺癌左左肺肺癌癌右侧乳腺癌乳腺癌甲状腺髓样癌DMSA滑膜肉瘤转移DMSA软组织转移性肿瘤131I-hepama肝癌显像 多发肝细胞癌 肝癌患者，肝内多发占位上例病人前后位肝显像图像第七天肝癌放射免疫显像肝癌放射免疫显像n早期诊断早期诊断n性质判断、入侵或代谢的准确评估性质判断、入侵或代谢的准确评估n抗肿瘤治疗的实时观测。

抗肿瘤治疗的实时观测传统的肿瘤显像的局限性发展方向-分子核医学n代谢显像 分子显像n由传统的细胞学阶段到组织学阶段的检测传统的细胞学阶段到组织学阶段的检测向细胞学阶段到分子阶段的细胞学阶段到分子阶段的检测检测过渡n基因表达显像 gene expression imagingn细胞增殖显像 proliferation imagingn细胞淍亡显像 apoptosis imaging着眼点着眼点n启动疾病的分子启动疾病的分子n促进疾病发展的分子促进疾病发展的分子n疾病预后的分子疾病预后的分子n评估治疗效果的分子评估治疗效果的分子n人类基因组学和蛋白组学迅猛发展，提供了人类肿瘤人类基因组学和蛋白组学迅猛发展，提供了人类肿瘤发生发展过程中分子的系列变化，分子核医学由此而发生发展过程中分子的系列变化，分子核医学由此而产生并将不断发展并将不断发展要求n活体显示活体显示n可测量生化过程可测量生化过程n明确性质和发展明确性质和发展n药效评估药效评估n在临床上达到早期、更早期及前期的诊在临床上达到早期、更早期及前期的诊断和治疗，干预阻断，评估疗效，预后断和治疗，干预阻断，评估疗效，预后估计。