BNP与临床【心内科】--课件.ppt

BNP与临床与临床 攀枝花市中心医院心内科攀枝花市中心医院心内科 王世海王世海1ppt课件 尿钠肽家族发现历程尿钠肽家族发现历程• • 时间时间　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 发现发现　　　　2020世世世世纪纪5050年代年代年代年代 　　　　 Gauer Gauer 发现发现右心房右心房右心房右心房扩张扩张引起利尿及尿引起利尿及尿引起利尿及尿引起利尿及尿 钠钠排泄排泄排泄排泄　　　　　　　　　　　　19811981年年年年 De bold De bold 发现发现心房中一种小心房中一种小心房中一种小心房中一种小颗颗粒含粒含粒含粒含 利利利利钠钠物物物物质质 19821982年年年年 Needleman and ForssmannNeedleman and Forssmann发现发现了了了了ANPANP 1988 1988年年年年 SudohSudoh等等等等发现发现B B型尿型尿型尿型尿钠肽钠肽（（（（BNP)BNP) 1990 1990年　　年　　年　　年　　 SudohSudoh等等等等发现发现C C型尿型尿型尿型尿钠肽钠肽（（（（CNP)CNP) 1991 1991年年年年 TakeiTakei等在等在等在等在鳝鱼发现鳝鱼发现第四种尿第四种尿第四种尿第四种尿钠肽钠肽VNPVNP 1992-1999 1992-1999年年年年 Schweitz Schweitz 和和和和SchirgerSchirger分分分分别别在蛇和人在蛇和人在蛇和人在蛇和人 体中体中体中体中发现发现DNPDNP2ppt课件BNP产生机理产生机理3ppt课件•B型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP），是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。

4ppt课件•心肌细胞所分泌的BNP先以108个氨基酸组成的前体形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血循环，分别被称为NT-proBNP和BNP5ppt课件 心肌细胞心肌细胞preproBNP （脑（脑利钠肽前原体）利钠肽前原体） (134 aa)信号肽信号肽 (26 aa)proBNP（脑利钠肽前体）（脑利钠肽前体） (108 aa) 血液血液BNP 77- 108 (1-32)NT-proBNP 1-76分泌分泌摘自摘自: J. Mair et al. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59 (suppl 230) : 132-142(生理活性部分生理活性部分)BNP的临床意义：脑钠肽的分泌的临床意义：脑钠肽的分泌(无活性无活性)6ppt课件BNP的生理功能的生理功能•BNP具体利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素具体利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞、内皮醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞、内皮细胞的增殖等作用细胞的增殖等作用•在心衰情况下，除有利尿、利钠作用外，可能通过心室充在心衰情况下，除有利尿、利钠作用外，可能通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血。

盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血•可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前后可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前后负荷增加和肾脏钠潴留，增加每搏输出量指数及心脏指数，负荷增加和肾脏钠潴留，增加每搏输出量指数及心脏指数，对心率及动脉压影响甚微对心率及动脉压影响甚微7ppt课件影响影响BNPBNP相关因素相关因素心室压力、心室容量和心脏负荷是BNP释放的主要刺激因素8ppt课件影响影响BNPBNP相关因素相关因素心血管疾病：心血管疾病：心力衰竭心力衰竭心肌缺血（心心肌缺血（心绞痛、痛、ACS））高血高血压、左室肥厚、左室肥厚房房颤心瓣膜病心瓣膜病心肌淀粉心肌淀粉样变限制性心肌病等限制性心肌病等9ppt课件影响影响BNPBNP相关因素相关因素非心血管疾病：非心血管疾病：哮喘、哮喘、COPD、肺、肺动脉高脉高压肺栓塞肺栓塞肾功能不全功能不全感染、感染、败血症血症贫血血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血肝硬化肝硬化10ppt课件影响影响BNPBNP相关因素相关因素 血血浆BNP水平与年水平与年龄、性、性别、体重有关，老、体重有关，老龄和女性升高，和女性升高，肥胖降低，肥胖降低，肾功能不全功能不全时升高升高11ppt课件 BNP与心力衰竭与心力衰竭•心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭( HF) ( HF) ( HF) ( HF) 病人由于心脏容量负荷或压力负荷病人由于心脏容量负荷或压力负荷病人由于心脏容量负荷或压力负荷病人由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，血浆增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，血浆增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，血浆增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，血浆BNPBNPBNPBNP浓浓浓浓度增高度增高度增高度增高, , , ,对于有严重症状的对于有严重症状的对于有严重症状的对于有严重症状的HF HF HF HF 患者患者患者患者, , , ,其其其其BNP BNP BNP BNP 水平升水平升水平升水平升高尤为明显高尤为明显高尤为明显高尤为明显•BNPBNP升高的程度与心室张力和压力符合成正比。

升高的程度与心室张力和压力符合成正比12ppt课件 BNP BNP与与NYHANYHA心功能分级关系心功能分级关系• •级别级别 NYHANYHA分分分分级标级标准准准准 血血血血浆浆BNPBNP浓浓度度度度（（（（pg/ml)pg/ml) 正常人正常人正常人正常人 80 80 ⅠⅠⅠⅠ心心心心脏脏有病患但无明有病患但无明有病患但无明有病患但无明显显症状，无运症状，无运症状，无运症状，无运动动限制限制限制限制 9595ⅡⅡⅡⅡ 劳劳累累累累时时有有有有轻轻度症状，休息度症状，休息度症状，休息度症状，休息时时无症状无症状无症状无症状 221221ⅢⅢⅢⅢ劳劳累累累累时时有有有有严严重症状重症状重症状重症状 ，，，，轻轻微微微微劳动时劳动时有症状，有症状，有症状，有症状， 456456 休息休息休息休息时时无症状无症状无症状无症状 ⅣⅣⅣⅣ休息休息休息休息时时有症状有症状有症状有症状 1006100613ppt课件BNP与充血性心力衰竭分级与充血性心力衰竭分级14ppt课件2008年年ESC心衰指南怀疑心衰患者心衰指南怀疑心衰患者诊断流程诊断流程2008 ESC HF Guideline15ppt课件中国慢性心力衰竭诊断及治疗指南中国慢性心力衰竭诊断及治疗指南（（2014））•BNP与与NT-proBNP测定（定（IA)可用于因呼吸困可用于因呼吸困难而疑而疑为心衰患者的心衰患者的诊断和断和鉴别诊断，断，BNP<35ng/L，，NT-proBNP<125ng/L时不支持慢性不支持慢性心衰心衰诊断。

利断利钠肽可以用来可以用来评估慢性心衰估慢性心衰严重程度和重程度和预后（后（IA)•中等中等质量依据量依据显示利示利钠肽指指导治治疗可以降低可以降低<75岁患者病史率，降低患者病史率，降低（（9-15个月）住院个月）住院风险，故可以作，故可以作为评价治价治疗效果的一种效果的一种辅助方法助方法（（IIa类，，B级）联合多合多项生物指生物指标检测的策略可能的策略可能对指指导心衰治心衰治疗有益16ppt课件BNP与其它疾病关系与其它疾病关系17ppt课件BNP与肾功能不全与肾功能不全• •慢性慢性慢性慢性肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全BNPBNP有有有有变变化（估化（估化（估化（估计计GFRGFR低于低于低于低于60ml/min60ml/min））））（正常成年人的（正常成年人的（正常成年人的（正常成年人的肾肾小球小球小球小球滤过滤过率平均率平均率平均率平均值为值为125ml/min125ml/min），合适），合适），合适），合适地地地地阈值标阈值标准准准准约为约为200pg/ml200pg/ml但当BNPBNP水平非常低或非常高水平非常低或非常高水平非常低或非常高水平非常低或非常高时时，，，，对评对评估呼吸困估呼吸困估呼吸困估呼吸困难难的病人是否由于心衰引起有帮助。

的病人是否由于心衰引起有帮助的病人是否由于心衰引起有帮助的病人是否由于心衰引起有帮助NT NT – –proBNP proBNP 与与与与GFRGFR的相关性大于的相关性大于的相关性大于的相关性大于BNPBNP，当估，当估，当估，当估计计的的的的GFRGFR在在在在60~90ml/min60~90ml/min时时，，，，NT NT – –proBNPproBNP即可升高即可升高即可升高即可升高• •当当当当GFRGFR低于低于低于低于60ml/min60ml/min时时，，，，NT NT – –proBNPproBNP可能可能可能可能显显著升高，著升高，著升高，著升高，这这种种种种情况下情况下情况下情况下NT NT – –proBNPproBNP用于用于用于用于评评估心衰的价估心衰的价估心衰的价估心衰的价值值尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚18ppt课件BNP与肾功能不全与肾功能不全•BNPBNP基基线线水平可能水平可能对对透析患者很重要，因透析患者很重要，因为为基基线线水平以上的改水平以上的改变变表表现现了以上所述了以上所述肾肾血流量的改血流量的改变变因而，血液透析之前因而，血液透析之前进进行行BNPBNP检测检测有助于确有助于确定定肾肾血流量血流量总总的情况。

到目前的情况到目前为为止，没有明止，没有明显显的的证证据表明在血液透析期据表明在血液透析期间间BNPBNP水平有助于水平有助于纠纠正正血液透析病人血液透析病人应该进应该进行多行多长时间长时间的血液透析的血液透析BNPBNP对肾对肾功能不全的作用将有助于透析治功能不全的作用将有助于透析治疗强疗强度度的确定19ppt课件BNP与肺部疾病与肺部疾病•约约20%20%肺部疾病的病人肺部疾病的病人肺部疾病的病人肺部疾病的病人BNPBNP水平升高，提示同水平升高，提示同水平升高，提示同水平升高，提示同时时存在心力衰竭，或呼吸困存在心力衰竭，或呼吸困存在心力衰竭，或呼吸困存在心力衰竭，或呼吸困难难的真正病因的真正病因的真正病因的真正病因为为心心心心力衰竭而被力衰竭而被力衰竭而被力衰竭而被误诊为误诊为肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病•肺栓塞患者肺栓塞患者肺栓塞患者肺栓塞患者1/3BNP1/3BNP水平升高，水平升高，水平升高，水平升高，这这些患者右室些患者右室些患者右室些患者右室压压力高、死亡率也高力高、死亡率也高力高、死亡率也高力高、死亡率也高BNPBNP水平升高水平升高水平升高水平升高对对肺栓塞并肺栓塞并肺栓塞并肺栓塞并无无无无诊诊断意断意断意断意义义，但有，但有，但有，但有预预后意后意后意后意义义，特，特，特，特别别是当是当是当是当cTncTn水平水平水平水平也升高也升高也升高也升高时时，，，，预预后后后后较较差。

差20ppt课件BNP与肺部疾病与肺部疾病•慢性肺慢性肺动脉高脉高压中中BNP水平的意水平的意义仍仍有待于研究，肺部疾病所致的肺有待于研究，肺部疾病所致的肺动脉脉高高压及右心室及右心室压力和容量力和容量负荷荷过大可大可使使BNP水平升高，通常在水平升高，通常在100~500pg/ml之之间21ppt课件BNP与肥胖与肥胖•肥胖病人（肥胖病人（BMIBMI＞＞30kg/30kg/㎡）㎡）BNPBNP水平的表水平的表达低，解达低，解释这类病人的病人的BNPBNP水平水平时需注意需注意•6.26.2对肥胖的心衰病人，肥胖的心衰病人，连续测定定BNPBNP水平，水平，仍然可能作仍然可能作为心力衰竭心力衰竭稳定的准确指数定的准确指数22ppt课件BNP与猝死与猝死• •有研究者进行一个关于有研究者进行一个关于有研究者进行一个关于有研究者进行一个关于452452452452位位位位LVEF<35%LVEF<35%LVEF<35%LVEF<35%病人的研究，病人的研究，病人的研究，病人的研究，BNPBNPBNPBNP所取所取所取所取的阈值为的阈值为的阈值为的阈值为130pg/ml130pg/ml130pg/ml130pg/ml，仅有，仅有，仅有，仅有1%BNP1%BNP1%BNP1%BNP在阈值一下的病人出现了猝在阈值一下的病人出现了猝在阈值一下的病人出现了猝在阈值一下的病人出现了猝死，相对于死，相对于死，相对于死，相对于19%19%19%19%的的的的BNPBNPBNPBNP阈值以上病人出现猝死。

其它也有研究阈值以上病人出现猝死其它也有研究阈值以上病人出现猝死其它也有研究阈值以上病人出现猝死其它也有研究认为认为认为认为BNPBNPBNPBNP能够预示猝死，特别是对老年能够预示猝死，特别是对老年能够预示猝死，特别是对老年能够预示猝死，特别是对老年CHFCHFCHFCHF患者患者患者患者• •BNPBNPBNPBNP对预测心衰死亡率是一个非常独立的预测指标对预测心衰死亡率是一个非常独立的预测指标对预测心衰死亡率是一个非常独立的预测指标对预测心衰死亡率是一个非常独立的预测指标BNPBNPBNPBNP随时随时随时随时间改变与发病率和死亡率相关联这给内科医师们提供了一间改变与发病率和死亡率相关联这给内科医师们提供了一间改变与发病率和死亡率相关联这给内科医师们提供了一间改变与发病率和死亡率相关联这给内科医师们提供了一个积极治疗这些患者的机会个积极治疗这些患者的机会个积极治疗这些患者的机会个积极治疗这些患者的机会23ppt课件 BNP其它应用其它应用----治疗治疗• 由于由于由于由于BNP BNP 具有具有具有具有利利利利钠钠、利尿、舒、利尿、舒、利尿、舒、利尿、舒张张血管血管血管血管的作用的作用的作用的作用, ,而而而而且且且且对肾对肾素素素素- - 血管血管血管血管紧张紧张素素素素- - 醛醛固固固固酮酮系系系系统产统产生抑制生抑制生抑制生抑制, ,无致心无致心无致心无致心律失常作用，律失常作用，律失常作用，律失常作用，对对心室重构有逆心室重构有逆心室重构有逆心室重构有逆转转作用，因此具有良作用，因此具有良作用，因此具有良作用，因此具有良好的好的好的好的临临床床床床应应用价用价用价用价值值。

• 对对于于于于HF HF 病人病人病人病人, ,静脉静脉静脉静脉输输入入入入重重重重组组的人的人的人的人BNPBNP (nesiritide (nesiritide，奈西利，奈西利，奈西利，奈西利肽肽) ,) ,可以可以可以可以协调动协调动脉和静脉的脉和静脉的脉和静脉的脉和静脉的扩张扩张, ,增加每搏增加每搏增加每搏增加每搏输输出量出量出量出量, ,在不改在不改在不改在不改变变心率的情况下增加心心率的情况下增加心心率的情况下增加心心率的情况下增加心输输出量24ppt课件BNP其它应用其它应用----治疗治疗• •奈西利奈西利奈西利奈西利肽肽治治治治疗疗未来方向未来方向未来方向未来方向包括：心梗后减少左室重构作用；包括：心梗后减少左室重构作用；包括：心梗后减少左室重构作用；包括：心梗后减少左室重构作用；心肺旁路后减心肺旁路后减心肺旁路后减心肺旁路后减轻轻手手手手术术后后后后肾肾功能不全和改善心功能不全和改善心功能不全和改善心功能不全和改善心脏结脏结果；心果；心果；心果；心脏脏移植前作移植前作移植前作移植前作为为移植的移植的移植的移植的过过渡；慢性非卧床心力衰竭开始利渡；慢性非卧床心力衰竭开始利渡；慢性非卧床心力衰竭开始利渡；慢性非卧床心力衰竭开始利用皮下用皮下用皮下用皮下给给予予予予B B型型型型钠钠尿尿尿尿肽肽作作作作为为慢性循慢性循慢性循慢性循证证心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭处处置的附置的附置的附置的附加治加治加治加治疗疗25ppt课件 总总 结结•由于不同由于不同由于不同由于不同实验实验室条件不同室条件不同室条件不同室条件不同, ,采取的采取的采取的采取的测测定方法和研定方法和研定方法和研定方法和研究方法不尽相同究方法不尽相同究方法不尽相同究方法不尽相同, ,所得的正常所得的正常所得的正常所得的正常值值均有差均有差均有差均有差别别, ,还还需需需需进进一步完善。

一步完善一步完善一步完善在在在在BNPBNP检测时检测时，分析，分析，分析，分析结结果果果果应应考考考考虑虑到到到到实实验验室室室室间变间变异• •BNPBNP受受受受生物学的生物学的生物学的生物学的变变异影响，包括年异影响，包括年异影响，包括年异影响，包括年龄龄，性，性，性，性别别、肥胖、、肥胖、、肥胖、、肥胖、肾肾功能等影响功能等影响功能等影响功能等影响• •病理状病理状病理状病理状态态和和和和药药物治物治物治物治疗对疗对BNPBNP的的的的值值的影响，血的影响，血的影响，血的影响，血浆浆BNPBNP检测检测在在在在应应用用用用时时不不不不应应脱离脱离脱离脱离临临床情况26ppt课件 总总 结结• •BNPBNP检测检测不适合于不适合于不适合于不适合于筛选筛选无症状无症状无症状无症状、、、、低危低危低危低危人群的左心室收人群的左心室收人群的左心室收人群的左心室收缩缩功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍• •用血用血用血用血浆浆BNPBNP筛选筛选高危高危高危高危亚亚群群群群如既往心梗患者、糖尿病患者如既往心梗患者、糖尿病患者如既往心梗患者、糖尿病患者如既往心梗患者、糖尿病患者或或或或长长期不受控制的高血期不受控制的高血期不受控制的高血期不受控制的高血压压患者有很大的价患者有很大的价患者有很大的价患者有很大的价值值。

重要的是重要的是重要的是重要的是要注意超声心要注意超声心要注意超声心要注意超声心动图动图仍是仍是仍是仍是评评估左心室功能的主要方法估左心室功能的主要方法估左心室功能的主要方法估左心室功能的主要方法• •血血血血浆浆BNP BNP 浓浓度度度度测测定很有可能作定很有可能作定很有可能作定很有可能作为评为评估心功能的一估心功能的一估心功能的一估心功能的一项项重重重重要要要要补补充充充充, ,成成成成为为一一一一项简项简便易行的常便易行的常便易行的常便易行的常规检查规检查特别别是是是是BNPBNP联联合合合合肌肌肌肌钙钙蛋白蛋白蛋白蛋白联联、胸片、心、胸片、心、胸片、心、胸片、心脏脏彩超彩超彩超彩超对临对临床床床床应应用更有价用更有价用更有价用更有价值值. .27ppt课件急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者体格检查胸片心电图体格检查胸片心电图血浆血浆BNP水平水平原有左室功能障碍的肺原有左室功能障碍的肺部疾病：如肺癌、肺栓塞部疾病：如肺癌、肺栓塞或或COPDBNP100~400pg/ml心衰心衰 恶化可能性恶化可能性25％％心衰可能性心衰可能性75％％心衰心衰 可能性可能性2％％心衰心衰 可能性可能性95％％BNP＜＜100pg/mlBNP＞＞400pg/ml有有无无 急性呼吸困难诊断思路急性呼吸困难诊断思路28ppt课件•如果如果如果如果BNPBNP〈〈〈〈100pg/ml100pg/ml，心衰的可能性极小，心衰的可能性极小，心衰的可能性极小，心衰的可能性极小•如果如果如果如果BNPBNP〉〉〉〉400pg/ml400pg/ml，心衰的可能性极大，心衰的可能性极大，心衰的可能性极大，心衰的可能性极大•当当当当BNPBNP值值介于介于介于介于100~400pg/ml100~400pg/ml之之之之间时间时，，，，应该应该考考考考虑虑以下一些方面：因以下一些方面：因以下一些方面：因以下一些方面：因稳稳定的潜在功能障碍引起定的潜在功能障碍引起定的潜在功能障碍引起定的潜在功能障碍引起BNPBNP基基基基线值线值升高；肺心病的右心衰表升高；肺心病的右心衰表升高；肺心病的右心衰表升高；肺心病的右心衰表现现；急性；急性；急性；急性肺肺肺肺动动脉栓塞或脉栓塞或脉栓塞或脉栓塞或肾肾衰衰衰衰29ppt课件•患者可能表患者可能表患者可能表患者可能表现为现为心衰而心衰而心衰而心衰而BNPBNP水平正常，或者比水平正常，或者比水平正常，或者比水平正常，或者比预预测值测值低，可能在以下情况下低，可能在以下情况下低，可能在以下情况下低，可能在以下情况下发发生：突生：突生：突生：突发发性肺水性肺水性肺水性肺水肿肿症状症状症状症状发发作的作的作的作的1~21~2小小小小时时内；心衰由于左室返流所致内；心衰由于左室返流所致内；心衰由于左室返流所致内；心衰由于左室返流所致（例如：因乳（例如：因乳（例如：因乳（例如：因乳头头肌断裂引起急性二尖瓣关肌断裂引起急性二尖瓣关肌断裂引起急性二尖瓣关肌断裂引起急性二尖瓣关闭闭不全）不全）不全）不全）；以及肥胖患者（体重指数；以及肥胖患者（体重指数；以及肥胖患者（体重指数；以及肥胖患者（体重指数[BMI][BMI]》》》》30kg/30kg/㎡）㎡）㎡）㎡）30ppt课件31谢谢31ppt课件。