肛肠科无痛技术.ppt

 在诊疗过程中受到刺激，尤其是手术及术后易发生疼痛甚至剧烈疼痛，给患者带来较大痛苦/近年来随一些学者已充分认识到防治疼痛的重要性，不断有新的镇痛药物及新镇痛技术应用于临床并取得良好的效果/但运用综合措施不仅使整个手术过程达到即无痛，又要肌肉松驰，还要安全，才能使手术顺利进行返回前言前言 肛门直肠指诊是临床医生的常用诊疗技术，是肛肠科医生的基本技能和主要的检查方法之一/常能通过指诊发现直肠下段的病变如肛乳头瘤、内痔、直肠下段癌肿、盆腔脓肿及肿块等//所以说肛门指诊在诊断中有着重要的临床意义 /对疼痛性肛肠疾患如肛裂、内痔脱出嵌顿或血栓形成、血栓性外痔、肛周脓肿均有剧烈的触痛肛门指诊会引起肛门痉挛性疼痛，给病人造成剧烈疼痛，千万不要强行做肛门、肛管直肠指诊，应须在麻醉后进行如果对其认识不足,或操作不当,亦会引起病人的疼痛,造成一些不必要的痛苦,而惧怕下一步的手术获治疗图1-1食指检查法 肛诊的操作方法肛诊的操作方法 右手戴手套，涂以石蜡油或凡士林，病人张口呼吸，先以食指指腹，按压肛门口，待病人适应之后再轻轻按摩肛管，缓慢伸入肛门，以免发生痛疼和肛门括约肌收缩紧闭。

/总之，在行肛管直肠指诊时，医生的动作一定的轻柔，做到无痛检查，才能获得满意的检查结果１、麻醉１、麻醉 肛管、直肠下端部位的手术，一般都是门诊手术范围，需要肛肠外科医生自己麻醉，独立操作如何提高麻醉质量，保证最佳效果达到无痛状态，肌肉松驰显著，安全并发症少的目的，这是肛肠外科医生的最基本技能之一 肛肠病的麻醉具有专科特点，应根据疾病的种类和患者的体质不同，选择不同的麻醉方式首选骶管阻滞麻醉，其次是局部麻醉 为防止麻醉意外，保证最佳麻醉效果，在麻醉手术前 （1）应全面了解病史，进行全身检查 （2）作好麻醉药品的选择及过敏试验 （3）对精神紧张病人术前半小时注射地西泮10mg 肛肠手术一般选用普鲁卡因、利多卡因、布比卡因（1）普鲁卡因为短效，维持时间１小时，一次量不宜超过１ｇ2）利多卡因为中效，时间２——３小时，一次用量不超过０.５ｇ3）布比卡因局麻作用是利多卡因的４倍，维持麻醉时间约５小时左右，体内蓄积少，是比较安全的长效局麻药 （4）麻药中加入１：１０００肾上腺素注射液１-２滴，配成１／１０００００溶液，可起到 a 延长麻醉时间，b 减轻麻药的毒性，c 减少创面出血的疗效。

麻醉用药麻醉用药 骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种麻醉方法，是简易的单次硬膜外麻醉，正好位于督脉的“腰俞穴”部位，故有学者称其为“腰俞”麻醉其特点是选点清楚，操作简便易行，松驰作用好，安全并发症少，适应范围广，/由于骶管麻醉的成功率及不良反应与骶骨、骶管的解剖因素，操作技术有直接关连，故应提高操作技巧，避开解剖不利因素，可提高麻醉质量，保障麻醉效果，避免麻醉并发症的发生1.3.4不良反映及处理不良反映及处理1.3.1骶部解剖概要骶部解剖概要1.3.2定位方法定位方法1.3.3穿刺技巧穿刺技巧骶管麻醉骶管麻醉骶管解剖骶管解剖 一般呈Ｖ字形骶尾间隙（又称骶裂孔、骶裂沟、骶管裂隙），多呈倒Ｖ字形三角下部两旁各有小突起，叫骶角骶中嵴末端膨隆处、骶裂孔和骶角，为骶管麻醉穿刺点的主要标志但骶裂孔的形态、变异较大，有人报告，骶裂孔形态多呈三角形、长方形、方形、亦有马蹄形、不规则形有的无骶角、无骶裂孔、骶角不对称、尾骨骶化等变异骶裂孔的主要形状骶裂孔之变异 骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下缘，囊和终丝由纤维索形成“隔”样结构，将骶管分成左右两半。

骶管内黄韧带弹性较强、韧性大，纤维方向近于垂直，厚约４——５mm 所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍，还有一些肥胖病人根本摸不到任何标志骶裂孔两缘中部各有一结节状隆起 骶管内有网状静脉丛，愈近上端静脉越粗大，硬膜外腔前方Ｖ丛密集，吻合丰富，血管固定不活动，后方较稀疏骶神经根位于骶管硬膜外腔两侧，外包纤维鞘和脂肪第１、２、３骶神经根较粗大直肠由交感神经和副交感神经支配，肛门、肛管部主要有阴部神经与肛门神经支配 //选点时要仔细体验，手摸心会，注意总结自己的经验，提高穿刺成功率 ａ：尾骨尖法定位以食指摸到尾骨尖拇指向上６cm，以拇指压按此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔， ｂ：大小三角法左右髂后上棘连线与骶裂孔中点形成一个呈倒等腰三角形即大三角下顶角即为骶裂孔，即小三角 骶骨孔与髂后上棘构成之三角形ｃ：丁氏垂线法 两髂后上棘连线中点（即骶２棘突中点），垂直向下连线８ｃｍ的凹陷处ｄ：５骨突定位法 黄氏采用５骨突定位，认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴末端，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与骶角呈正方形关系。

因此在体表定位时这个三形和正方形的五骨突，不管找到其中几个，都能找出穿刺点部位 步骤： 取俯卧位，双下肢自然伸直，准确定位后 先以1ml注射器吸取利多卡因，在选点处垂直进针逐层麻醉 然后再穿刺进入椎管内，缓慢推注1%利多卡因20ml 穿刺成功四要素的标志为（１）落空感２）抽无回液回血３）推药无阻力、针芯无压缩回弹现象４）注药后组织无肿胀 骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，一般是安全的，少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、甚至全脊麻等在不良反应中出血比较常见 // 多发生在落空感不明显，穿刺较深损伤骶管内静脉丛 / 对回抽有血者立即退针改向上少许移位，试穿成功，回抽无血即注药，再有血者即放弃，改用局麻对回抽无血，注药后有中毒症状者，因回抽而产生负压，使血管壁阻塞了针口，形成单项活瓣所以对穿刺不理想者，要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全，或中毒症状 误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。

脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔裂口位置越高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就越高// 预防全脊麻措施；采用穿刺点宁低勿高尾骨尖向上6cm为宜，宁直勿斜，垂直进针宁浅勿深，入腔即停注药宁少勿多，边推边抽的原则进行密切观察麻醉平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻可能，作好抢救 综上所述，骶管麻醉需熟悉骶骨、骶裂孔，骶管的类型变异，提高麻醉操作技巧，避开不利解剖因素，提高麻醉成功率，保证手术在即安全又无痛状态下完成  局麻局麻具有简便易行，安全并发症少的优点，但有肛门松驰较差，注药时疼痛的缺憾，是在骶麻失败或病情需要时的重要方法之一 肛肠科局麻多采用二点法、四点法、六点法麻醉用３点法麻醉较为合理，在６点处垂直进针，麻醉肛门Ｎ和肛尾韧带，退后至皮下潜行浸润至３点到９点，再３、９点区各浸润至１１点、１点区快速进 针至深层，边退边注/ 对单发的血栓性外痔类小病灶，可少量麻药直接病灶部注射，即可达到麻醉无痛完成手术的效果 肛管局部浸润法1、尾骨2、尾骨前区进针3、再由肛管两侧进针4、最后在前区注药 肛门部感觉敏锐，手术后内括约肌痉挛可发生剧烈疼痛，并可因疼而发排尿障碍等，因此手术后止痛问题成为肛肠外科多年来为之攻关的重要课题，1、/ 亚甲兰作为肛肠术后长效止痛剂 / 2、/ 复方薄荷脑注液（泯痛尔）用于术中术后麻醉与止痛。

3、/ 复方高乌甲素注射液，4复方汉防已注射液、脂溶性局麻药，5、祖师麻、奎宁等作用创面部注射以达到长效止痛的目的其机理不一，但各有利弊 亚甲兰长效止痛机理，/灭活剂作用于神经末梢，可逆性损害末稍神经髓质产生止痛效果，/ 起到长效止痛作用能维持３——２０余天，可防止术后痉挛性疼痛或尿储留  亚甲兰有局部刺激性的灼痛反应与长效的局麻药布比卡因合用，则避免灼痛感 布乌合剂局部注射，术后止痛达３天以上，/ 乌头的镇疼部位在中枢Ｎ系统，主要在脊髓以上Ｎ结构，为中枢性镇疼药，疗效不错 长效止痛剂注射要点：⑴ 结扎点下注射约1ml ⑵ 3、6、9点肛门括约肌处注射，每点约2ml左右 ⑶ 创缘及创面点状注射 p 术后应用双氯酚酸纳栓塞肛止痛用硬膜外置管后分次注药，滴注法给药 或用微量镇痛泵，控制待续慢速注药，病人自控止痛法（ＰＣＡ），新型止痛技术用于术后镇痛，取得良好的效果ＰＣＡ治疗机一般由三部分组成１、微型注药泵２、自动控制装置３、输注管道及单向活辨先定好单次用药量和锁定间隔时间，交与病人自己使用。

 在肛肠手术中，特别是肛裂、混合痔、嵌顿性内痔和肛瘘的手术操作，其中重要的一步是扩肛在治疗过程中有着不可低估的特殊效果，亦在肛肠科中具有举足轻重的地位/ 通过扩肛拉长、拉断内括约肌，松解了栉膜纤维带的挛缩造成的肛管狭窄，使创口引流通畅不易感染，预防了肛缘水肿，不肿即不痛，有助于了创口的愈合使排便通畅，避免术后初次排便，临厕努挣，排便时间过长，炎性浸润而致继发性肛缘水肿，故扩肛术既是一种治疗方法，又是无痛技术中不可缺少的一术也是预防术后并症的重要一环扩肛通常以指行二到四指扩肛，或用肛管扩张器进行扩肛，根据病变而定，必要时行内括约肌侧切＋扩肛术取得更好的治疗效果和无痛状态，减少术后并发症的发生  肛肠术后的精心护理和正确换药是保证创口顺利愈合的重要内容，亦是无痛技术中极为重要的环节 疼痛是肛肠术后４８小时以内主要反应之一，疼痛的轻重与切口的大小、术中的操作及个人的耐受力有着密切的关系/ 酌情给予止痛剂，甚至中枢性镇疼剂，以保证术后无痛 术后不要禁食，鼓励早排便，在术后第二天即可排便因为控便时间越长，越易挣扩伤口而出血；排便时间增长，更易造成继发性肛缘水肿而疼痛，增加痛苦。

早期排便后可用凉盐水清洗坐浴，不会增加出血，并能减轻疼痛，减少并发症的发生  换药时要在创面喷涂丁卡因胶浆，使表面麻醉，对创面隧道冲洗消毒，清除粪污及表面结扎的线头等异物操作要轻柔，消毒棉棒或涂药时应从无创区进，从创面部出，以免刺激损伤创面，引起疼痛 中药熏洗对肛肠术后的止痛与创面愈合有着不可轻视的作用肛缘肿胀所致的疼痛效果特别显著方剂中选药多采用苦参、黄柏、月石、川椒、白藓皮、冰片等，临床效果优佳可有清热、解毒、活血化瘀、消肿、止痛之功效，坐浴后可涂九华膏、马应龙痔膏或熊胆痔膏。