医院护理工作标准操作程序.doc

临床护理工作流程（一）患者入院流程患者持诊疗卡，按规定办理入院手续医生开电子住院证1.热情接待患者，核对住院信息，告知医保相关事项，填写腕带信息并正确配戴2.办理入科手续，进行入科登记3. 建立病历4. 磅体重、量身高5. 通知责任护士6.通知管床或值班医生护士接待（白班主班，晚夜班当班护士接待）1.责任护士备好床单位（根据病情合理安排床位，准备好所需物品），安放床头卡，对急诊手术或危重患者须立即做好术前准备或抢救准备2.卫生处置，更换病员服，给老年、危重、行走不便的患者发放便器3.入院告知并签名，详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、贵重物品的保管等，向患者/家属作自我介绍、主管医生及病区护士长介绍4.四测和入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，并进行相关疾病知识的教育5.执行医嘱，完成治疗，落实分级护理6.书写患者主要病情、处理情况，交班责任护士接待（二）患者出院流程1.停止医嘱，注销各种执行卡2.填写出院登记本医生开出院医嘱护士通知患者及其家属，协助做好出院准备护士核对并处理出院医嘱1.清退患者专用药品，将出院带药交给患者并详细说明服用方法2.征求患者对医疗护理等各项工作的意见出院准备出院指导根据患者的康复状况，指导患者出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理等方面的注意事项1.主班护士按要求整理病历2.嘱患者或家属持收款条至医院结算中心结账办理结账手续1.协助患者去除腕带，更换衣服，整理物品2.送患者至病房大门口或电梯门口送患者出院1.撤去“一览表”上的诊断卡及床头（尾）卡2.清理床单位，通知工人做好终末消毒终末消毒（三）患者转床工作流程1.核对转床医嘱2.主班护士通知责任护士转床3.评估患者病情，确定转床方式，检查转运工具是否符合安全标准4.告知患者/家属，取得其配合5.准备床单位（必要时备好抢救设施及抢救药物）转床前准备1.安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化2.主班护士更改及查对患者相关信息：包括纸质病历、电脑信息、各类治疗卡、床头卡（包括腕带）、饮食和护理级别等标识、病床一览表患者**卡，并要求责任护士进行核对3.主班护士将转床信息在病房日志栏公示并通知医生及相关科室（如：配膳间、静脉配药中心）4.责任护士完善护理记录转床1.清理床单位2.终末消毒转床后处置（四）患者转科交接流程1.遵医嘱联系患者转科事项2.处理转科医嘱：停止本科医嘱，注销各种执行卡转科前准备1.通知所转科室准备床单位及特殊用物（必要时备好抢救药物及仪器），确定转科时间2.责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项3.责任护士书写转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等4.整理病历资料，做好登记5.转运工具符合安全标准完善转科手续1.一般患者指定专人携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全防护（危、急、重症患者需待病情稳定后由医务人员护送转科，并准备抢救用物），提醒家属或患者注意携带好自己的贵重和特殊物品2.协助转入科室护士妥善安置患者3.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗（输液情况、治疗药物等）、护理(皮肤情况、引流管道等)、物品，双方在转科交接卡（本）上签名4.转入科室护士办理转入手续，并通知医生查看患者护送患者转科，与转入科护士交接1.将转科信息通知相关科室（如静脉配药中心、配膳间等）2.床单位终末消毒终末处置（五）患者转院工作流程1.协助医生与转入医院取得联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料2.责任护士与患者/家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室，以及必要的准备和配合（医保病人办好医保相关手续）3.责任护士在护理记录单上记录生命体征、引流管、皮肤情况、护理注意事项等）4.协助患者/家属办理相关出院手续5.必要时联系救护车护送患者转院 转院前准备工作1.根据病情及需要护送患者至所转医院，注意转院途中安全防护2.传染病或传染病疑似患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散3.贵重物品及特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名（如有家属则由家属保管）4.协助妥善安置患者，与所转医院当班护士交接患者情况并办理相关交接手续 护送患者转院1.在出院登记本登记患者转院信息2.床单位终末消毒转院后处置（六）患者外出检查流程1.主班护士核对医嘱（电脑）和检查单2.责任护士与患者/家属沟通，告知检查名称、部位、目的及地点, 危重患者医生与家属沟通并签同意书核对、处理医嘱1.协助发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药完成情况2.检查前指导（包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）3.评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录4.准备并核对检查前用药，特殊药物作过敏试验，并记录5.检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准, 危重患者备抢救药物和抢救器材检查前准备1.行动不便的一般患者应有人陪同2.病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情3.按病情需要备抢救药物和抢救器材，以防意外安全护送患者1.整理床单位2.妥善安置患者，评估病情3.危重患者观察意识、瞳孔变化，监测生命体征4.交待检查后注意事项并书写相关记录检查后妥善安置患者，与责任护士交班（七）患者身份识别流程医务人员到患者床旁1.与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别2.查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别1.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别2.通过患者手上“腕带”识别门急诊患者离开病房检查患者、手术患者进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例病床上休息患者1.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符2.意识清楚患者让患者自己说出**，与医嘱信息相符；重点患者（产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍、镇静期间等患者），通过“腕带”识别。

八）处理医嘱流程医师下达电子医嘱发送护士工作站（主班或当班护士确认）医师下达医嘱如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误 护士确认医嘱（如治疗、处置等）打印医嘱打印治疗处置单 护士按治疗处置要求准备用物、核对，携至患者床旁治疗、处置用物准备1. 护士与患者沟通2. 识别患者身份3. 再次核对无误，执行治疗处置4. 签执行时间和**执行治疗处置（九）处理口头医嘱流程患者紧急抢救或手术过程中 医生下达口头医嘱执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误准备药物时再次复述并与第二人核对无误保留安瓿，2人核对后丢弃执行抢救完毕记录口头医嘱执行情况执行护士签执行时间及**医师确认后补开医嘱（6小时内）（十）患者跌倒/坠床危险因素评估流程≥25分 填写跌倒、坠床告知书与患者沟通，取得患者合作评估之后评估内容无 = 0有 = 25无 = 0有 = 15正常 = 0过于自信 = 15正常/卧床休息/轮椅 = 0乏力 = 10损伤 = 20无 = 0有 = 25精神状况步态留有静脉内置管无/卧床休息/护士辅助=0丁形拐杖/手杖/助步器=15行走时需要的辅助物病人曾跌倒病人有两个或两个以上诊断评估之前采取预防跌倒/坠床干预措施/（十一）压疮危险因素评估流程填写压疮高危预警登记表≤12分高危压疮1.营养摄入极佳2.充足3.可能不足4.非常差1.经常行走2.偶尔行走3.轮椅4.卧床1.很少浸湿2.偶尔浸湿3.潮湿4.经常潮湿感觉潮湿评分值相加1.没有受限2.轻度受限3.极度受限4.完全受限活动方式压 疮 危 险 因 素 压1.活动自如2.扶助行走3.依赖轮椅4.卧床不起高危评分值相加活动能力营养采取压疮预防措施1.没有明显问题2.潜在问题3.已存在问题1.非常差摩擦/剪力必备难免1. 强迫体位2. 严格限制翻身填写难免压疮申报表难免压疮1.高龄(≥70岁)2.清蛋白< 30g/ L3.极度消瘦4.高度水肿5.大小便失禁必备条件可选条件2项或2项以上（十二）患者意外脱管后处置流程根据导管类型行应急处理并报告医师发生脱管必要时重新置管协助医师处理密切观察病情变化防止再次脱管查找原因做好记录及交接班报告1. 填写《患者意外脱管原因分析登记表》2. 报告护士长（十三）药物外渗处置流程用注射器尽可能抽取残余药液后拔针停止输液药物的浓度、渗透压及对局部皮肤的刺激性局部反应：红、肿、热、痛及范围,外渗原因与外渗量评估1.抬高患肢，避免受压, 避免搔抓，防破皮2.根据情况进行局部湿敷，可酌情选用赛肤润、美皮康、新鲜芦荟、肝素钠软膏、复方七叶皂甙膏或水胶体敷料等；如局部肿胀可用50%硫酸镁湿敷3.特殊药物外渗遵医嘱用0.9%生理盐水6ml+地塞米松5mg+2%利多卡因3ml局部封闭，一般药物局部封闭一次，强刺激性药物每8小时局部封闭一次，连续3天预防静脉炎及组织坏死初步处置1.详细记录外渗发生时间、部位、范围、药物、主诉、局部体征及处理2.报告护理组长及护士长、主管医生，班班交接、严密观察3.填写护理不良事件报告单交护理部记录与报告（十四）护理不良事件处置流程1. 初步评估不良事件发生的原因、过程及结果2. 详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况3. 评估者对不良事件的防范和处理提出初步建议评估护理不良事件1.逐级报告护士长、科室负责人、护理部及相关部门与医师沟通2.报告形式可采取口头、书面、网络等3.报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、报告人等4.报告时间：严重的护理不良事件，应15分钟内报告护理部，1-3日内提交书面材料；一般不良事件24小时内报告护理部，于7日内提交书面材料报告不良事件1.积极采取有效措施，降低或控制损害程度，尽量减少或消除不良后果2.有医疗争议的事件应妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存3.涉及纠纷时上报医务科，必要时报告保卫科控制事态发展4.安抚患者，维持病史秩序处理不良事件1.根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不良事件发生后1-3日内，一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质。