江苏从业人员预防性健康检查合格证明.doc

附件1 江苏省从业人员预防性健康检查机构基本条件一、机构要求（一）持有《医疗机构执业许可证》，开展的检查项目应与其获准的并具有预防保健科和皮肤科相符；（二）持有《放射诊疗许可证》；（三）有固定的与开展健康检查相适应的工作场所；（四）有健全的内部管理制度、工作程序和质控体系二、人员要求（一）熟悉相关法律、法规、标准和规范以及本单位质量管理体系文件二）专职技术负责人和质量控制负责人应当熟悉本专业业务，技术负责人具有中级技术职称，从事相关专业工作5年以上，并取得执业医师资格质量控制负责人应由主治（管）医（技）师以上技术职称，从事相关专业工作3年以上三）应当具有不少于10名专职的专业技术人员，至少有3名以上执业医师，执业医师执业地点应在本机构1、主检医师应是执业医师，具有中级以上专业技术职务任职资格，从事预防性健康检查相关工作三年以上，熟悉相关法律法规标准，主检医师的执业地点应在本机构2、至少各有1名内、皮肤科、影像执业医师3、至少有1名以上执业护士4、 具有2年以上临床检验技术人员不少于2名，不少于1名中级以上技术职称的专业技术人员5、至少具有1名专（兼）职网络直报员三、实验室及仪器设备配置要求（一）具有所申请服务项目所必需的仪器设备（见附录1）。

二）仪器设备的种类、数量、性能、量程、精度应当满足工作的需要，且运行良好三）仪器设备应当定期进行计量检定，并贴有检定或校验标识无计量检定规程的仪器设备，应当有自行编制的校验和检验方法并进行定期校验仪器设备应当有完整的操作规程四）标准物质、标准溶液及化学试剂的配制标识与使用记录应当符合要求五）实验室应当布局合理，有健全的管理制度仪器设备放置合理，便于操作实验室应当配有必要的防污染、防火、控制进入等安全措施六）凡是检测方法或检测仪器有要求的，应当按要求对检测场所的温度、湿度和放射性本底等环境条件进行有效、准确的测量并记录七）应当为检测样品建立唯一识别系统和状态标识应当编制有关样品采集、接收、流转、保存和安全处置的书面程序附录1：功能检查及实验室检验检测设备序号设备名称数量要求（台/件/套）一功能检查仪器 1听诊器 22血压计  23X线诊断机（100mA以上）1二实验室检查仪器4细菌培养实验室（20平方米以上、操作台、纱窗、纱门、紫外线灯，最好配备二级生物安全柜） 15电热恒温培养箱 26高压蒸汽灭菌器 27电热恒温干燥箱 28冰箱 29显微镜 210电炉 211天平 （万分之一）112玻璃试管（15*150mm） 50013平皿（Ф90mm） 50014生化分析仪 115其它器械：试管架、搪瓷罐、搪瓷杯、接种环（针）、玻璃棒 116酶标仪 117电热恒温水浴箱 218离心机 219微量振荡器 220移液器 521相关试剂（血清ALP、甲肝IgM抗体、戊肝IgM抗体检测） 123相关培养基和血清（沙门菌、志贺菌检验）1三其他配套设施24电脑及打印设备225网络及服务器126身份证读卡器227照相机1附件2江苏省从业人员预防性健康检查用表 日体检日期： 年 月 日 编号: 单位: 单位性质: 姓名: 性别: 年龄: 民族: 文化程度: 岗位: 工龄: 身份证号码： 即往病史病 名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病 化脓皮肤病其它医师签名X线胸透或胸部拍片医师签名:实验室检查（化验单附后）检查项目检查结果检验师签名大便培养痢疾杆菌伤寒或副伤寒肝功能谷丙转氨酶甲肝抗体（IgM）戊肝抗体（IgM）其它检查结论:主检医师签名: （公章） 年 月 日备注：1、发现谷丙转氨酶异常者的，应加做甲肝抗体和戊肝抗体检查。

2、关于大便培养的痢疾杆菌、伤寒或副伤寒检查项目，应统一规范检验报告格式，并按规定的检验标准进行检测，如未检出，报告格式为：“痢疾杆菌、伤寒、副伤寒等沙门氏菌未检出”，如检出，应明确检出的病原菌名附件3江苏省从业人员预防性健康检查合格证明（式样）江苏省从业人员预防性健康检查合格证明相片姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 编 号： 发证机构： 发证日期： 年 月 日备注：1. 预防性健康检查合格证明的规格为：长8.5cm×宽5.4cm2. 预防性健康检查合格证明必须加盖发证机构印章，并压盖照片下部分3. 证件编号由各发证机构根据《江苏省从业人员健康合格证编号规则》统一编印附件4江苏省从业人员健康合格证编号规则江苏省从业人员健康合格证编码由17位数字组成,由6位行政区划代码、3位机构代码、2位发证年份、6位体检流水号四部分组成苏×××××× ××× ×× ×××××× 行政区划代码(6位) 体检流水号(6位)机构代码(3位) 发证年份(2位) 1、地区代码(6位)根据《中华人民共和国行政区划代码》（GB 2260-2007国家统计局网站可查询）公布全省统一行政区划代码组成。

2、机构代码(3位)根据各地市卫生计生行政部门统一编排、省卫生计生委门户网站公布的健康检查机构形成的机构代码3、年份(2位)根据由发证年份的后2位组成4、体检流水号(6位)为从业人员预防性健康检查机构当年体检人员流水号5、例：南京市玄武区某医疗卫生机构（假定省统一公布的该机构序列号005）2016年为当年第一个健康检查合格的从业人员张某发放的健康合格证明编号为：苏 320102 005 16 000001号附件5江苏省从业人员预防性健康检查机构基本信息登记表单位名称（公章）  　　 填表日期： 年 月 日 机构名称  法定代表人  机构性质 地 址    联系人    邮箱 房屋总面积  体检区域使用面积  机构总人数  从事健康检查工作人员数  检查项目  提交 资料 □1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）  □2. 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》复印件  □3. 专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件 □4. 仪器设备一览表  □5. 卫生计生行政部门认为需要提交的其他资料 检查 单位 承诺书 本单位保证：本表中所反映的内容及所附资料均真 实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不 实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的 一切后果  法定代表人（签字） 单位（公章） 年 月 日 　　9。