2013院内静疗专科护士培训班第一期第一.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,2,CVC导管维护与冲封管,CVC相关知识,主要内容,3,我院CVC导管护理现状,4,CVC管理规范,中心静脉置管（central venous catheter,CVC）是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管,CVC相关知识,CVC相关知识,CVC为中心静脉通路的一种，通常由颈内静脉、锁骨,下静脉、股静脉途径置管,置管长度：,颈内静脉 14-18cm 风险相对较小,锁骨下静脉 12-15cm 风险大、易误伤动脉，造成血、气胸,股静脉 20-25cm 感染率高、易形成深静脉血栓,导管类型：单腔、双腔、三腔、四腔导管,普通导管、药物浸润或涂层导管,导管型号：通常为5Fr,CVC相关知识,美国INS指南规定：,中心静脉导管尖端应放在上腔静脉的下1/3段到,上腔静脉与右心房的连接处,因此CVC置管后应常规接受胸片检查，确定导管,尖端位置，位置不正确可导致心律失常、血栓、,心包压塞等,输液速度快，可用于抢救,血流丰富：循环快，右心房外血流量达2.5L/min，一般注药后1min内药物可均匀分布于各组织，提高治疗效能,可迅速降低液体渗透压或避免化疗药物造成的局部组织疼痛、坏死、静脉炎等,可进行血流动力学监测 CVP,CVC相关知识,CVC适用范围：,微循环障碍、过度肥胖、全身水肿、大面积烧伤等体表外周静脉通路很难建立者,抢救休克及大剂量血管活性药物使用,TPN,使用高浓度钾或其他不宜从外周静脉输注药物，病人拒绝行PICC置管者,中心静脉管腔大（锁骨下静脉：1.9cm，上腔静脉23cm），解剖位置相对固定、穿刺技术成熟而很容易成功穿刺置管,CVC相关知识,警惕CVC并发症,穿刺和置管是除手术外对人体进攻性最强的手段！,风险无处不在！,穿刺中并发症：,误穿动脉,血肿、出血,血胸、气胸,导管异位,心律失常,空气栓塞,心包填塞,欧美国家均在超声引导下穿刺,CVC相关知识,置管后常见并发症：,导管堵塞,导管脱出或进入,血 栓,导管相关性感染,CVC相关知识,并发症血栓,股静脉颈内静脉锁骨下静脉,股静脉血栓与锁骨下静脉血栓的风险比为11.53,颈内静脉血栓发生率为锁骨下静脉的4倍,David C.McGee,et al.N Engl J Med 2003;348:1123-33.,Hamilton HC,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,Issue 3,CVC相关知识,并发症导管相关性感染,局部感染（17-45%）是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染,全身导管相关感染又称导管相关血流感染（CR-BSIs），标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分培养分离出相同的病原体,CVC相关知识,并发症导管相关性感染,发生率由低到高依次为:锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉,导管感染还可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性,血栓性静脉炎等,多项研究表明：在成人中使用药物浸润或涂层导管，可有效降低CR-BSIs,的发生率,美国CDC建议在使用CVC时执行标准程序：,医务人员的培训,使用最大限度的无菌防护屏障,使用2%氯己定消毒皮肤,CVC相关知识,导管相关性感染的防治：,严格的无菌操作及规范认真的护理可有效地减少导管相关性感染的发生率,局限于出口部位的感染可用局部处理，如增加局部护理次数，局部涂药，在一些情况下可口服抗生素,拔除导管在以往一直是治疗CRBSI的金标准,全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并保留（6-12h）抗生素的新型抗生素锁用于中心静脉导管感染的预防和治疗,CVC相关知识,导管堵塞,非血栓性42%（机械性因素或药物沉积）,血栓性58%,外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓,内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘,CVC相关知识,CVC相关知识,导管堵塞的预防 按规范冲封管是关键！,封管液：,肝素盐水（Q8h或更短时间内冲管者，使用10U/ml肝,素盐水，Q12h或更长时间冲管者，使用100U/ml肝素盐水）,配制方法：25000U肝素钠加入250ml生理盐水，即为100U/ml肝素盐水，抽1ml稀释到10ml即为10U/ml肝素盐水冰箱内冷藏保存24h，使用前适当复温,使用双腔及以上多腔管时，因一次封管抗凝作用仅可持续12h,左右，所以导管要交叉使用以避免血凝,导管堵塞,部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血,完全堵塞：既不能回抽血也不能输液,正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生，但不能杜绝,导管发生堵塞或滴注不畅时，可采用尿激酶500-1000U/ml3-5ml负压法溶栓，待血块松动后回抽，切忌将血栓和尿激酶推入血管内,CVC相关知识,CVC相关知识,中心静脉导管拔除意外综合征,（CVC removal distress syndrome）,静脉导管的拔除是一个很少讨论的话题,拔管引起并发症的死亡率达57%,拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗,拔管必须和插管同样细致和引起重视,严禁病人自行拔除导管！,CVC相关知识,中心静脉导管拔除准则,拔管前护理,病人取仰卧位或垂头仰卧位,当病人脱水时避免拔管,导管拔出时嘱病人屏住呼吸,碘伏消毒敷料粘贴范围,CVC相关知识,中心静脉导管拔除准则,拔管后护理,用3个手指或无菌纱块压在拔管后的穿刺点上,拔管后穿刺点外涂抗生素软膏,穿刺点压纱块后透明敷贴粘贴,不要过度按压或用力摩擦颈动脉,密封切口12h以上,拔管后病人需静卧30分钟,CVC相关知识,导管日常护理：,保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折或脱出,规范维护，防止穿刺处局部感染及接头的规范消毒,导管的牢固固定，每班检查导管刻度，避免导管脱出或进入,预防发生空气栓塞,因上腔静脉压力较周围静脉低2-4mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0,甚至负压，易使空气进入形成气栓致突然死亡，所以输液过程中应及时更换,输液或封管，严禁液体流空,静脉推注药物时，与浅静脉静推注药相比速度应慢，因导管近右心房，推注,药液过快，易引起心律失常,我院CVC导管护理现状,维护不当致,感染,固定欠规范，,导管脱出或进入,贴膜未以穿刺点为中心,贴膜,张力性粘贴,贴膜卷边不及时更换,使用腹腔镜敷贴固定,使用纱块敷料,（穿刺点暴露-无效）,未观察导管置入及外露长度,不能观察穿刺点情况,不评估导管位置及功能即用药,冲封管不规范致导管,堵塞,置管部位选择不当且置管后宣教及处理不当致,血栓,我院CVC导管护理现状,原因：科室护士长未重视管理,护理人员不知晓有标准或对标准一知半解,静疗组培训、考核、督导不力,我院CVC导管护理现状,医生选择部位不当：,首选颈内静脉或股静脉置管,弊端：不易固定,血栓发生率高,感染发生率高,美国INS标准：,CVC置管首选锁骨下静脉,CVC导管维护操作考核标准.doc,CVC导管维护及冲封管,CVC维护操作图片,CVC导管免缝线固定法,CVC导管免缝线固定法,CVC导管维护与冲封管,正压封管手法：,1.脉冲会产生负压，会使血液返流进导管，若干个脉冲后必需在剩余1ml时边直推注射器活塞边拔注射器，撤离注射器时乳头是出水状态,2.脉冲 直冲,卡住小夹子 取下注射器,脉冲冲管及正压封管,脉冲：,采用推一下停一下的冲洗手法，使等渗盐水在导管内,产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直冲：,水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管；形成培养基,脉冲冲管手法,CVC导管护理指引.doc,CVC导管跟踪记录表.doc,静脉治疗组月上报表,2013年静脉治疗组月上报表.doc,CVC管理规范,PowerPICC介绍,PowerPICC,与CVC相比,CRBSI发生率降低,CVP监测准确,PowerPICC是ICU急重症病人血管通路的新选择,特点：新一代聚氨酯材质,抗张力性，薄壁大腔,高流速（flow rate 1000ml per hour）,多通路,耐高压注射,PowerPICC介绍,PowerPICC介绍,建议使用PowerPICC，,在超声导引下，采用,MST技术进行植入，使,用导管固定装置进行,固定,新时代护士应具有的职业素养,能够进行自我开发,有自主学习的意愿与能力,能熟练使用现代职业工具,有评判性思维能力,推荐自学书籍,。