中西医结合-功能失调性子宫出血.ppt

功能失调性子宫出血,广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室,概 述,功能失调性子宫出血病（简称功血）是指由于调节生殖的神经内分泌机制,丘脑下—垂体—卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查全身及内外生殖器官无器质性病变者 其主要表现为月经周期紊乱，经量多或淋漓不尽，经期延长 功血可分为无排卵型功血和排卵型功血，其中以前者最为多见一、无排卵型功血,无排卵型功血是功血中最常见的一种类型，多见于青春期和更年期妇女 青春期患者常因排卵机制未完善，出现排卵障碍，而更年期妇女则因卵巢功能衰退而无排卵·无排卵型功血· 中医病因病机,本病的发病机理主要是冲任损伤，不能约制经血，故经血从胞宫非时妄行 常见病因有肾虚、脾虚、血热、血瘀等·无排卵型功血· 中医病因病机,血热 热伤冲任，迫血妄行 虚热：素体阴虚，或久病、失血以致阴伤 实热：素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪；或过服辛辣助阳之品，酿成实火 肾虚 先天不足，肾气稚弱，天癸初至，冲任未盛，或因更年期肾气渐虚，因故重虚或因不当之手术，损伤胞宫冲任以致肾虚中医病因病机,脾虚 忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气， 血瘀 七情所伤，冲任郁滞；或经期、产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀。

综上所述，崩漏虽有血热、肾虚、脾虚、血瘀等不同病变，但由于损血耗气，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚·无排卵型功血·,·无排卵型功血· 西医病因及发病机制,,,,,,,,,,,,,,营养不良 贫血 代谢紊乱,,,影响激素的 合成、转运 影响对靶器 官的效应,,月经失调,,,,·无排卵型功血· 西医病理,无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期妇女，但两者的发病机制不完全相同 青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷，此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡 围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几已耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵性功血·无排卵型功血· 病理——子宫内膜的病理变化,根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性子官内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。

子宫内膜增长过长 简单型增生过长 即腺囊型增生过长 复杂型增生过长 即腺瘤型增生过长 不典型增生过长 即癌前期病变，10%～15%可转化为子宫内膜癌此类改变已不属于功血的范畴 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜,,,,简单型增生过长： 子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长复杂型增生过长 腺体增生拥挤且结构复杂子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现背靠背，致使间质明显减少腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变腺体数目增多，腺上皮出现异型性改变，形状及上皮细胞排列均不规则，染色深浅不一，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性核分裂象增多有时与早期癌极不易别不典型增生过长,·无排卵型功血· 临床表现,一、症状：临床上最常见的症状是子宫不规则出血 特点：月经周期紊乱，经期长短不一，经量或多或少，甚则大量出血者可致贫血，甚或休克二、体征：出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血 三、妇检：妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。

·无排卵型功血· 实验室和其他检查——诊断性刮宫,刮宫目的：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔 刮宫时间：为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫 刮宫后病理：子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现诊断性刮宫手术示范,·无排卵型功血· 实验室和其他检查——宫腔镜,宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率宫腔镜下所见,·无排卵型功血· 实验室和其他检查——基础体温测定,基础体温测定是测定排卵的简易可行方法基础体温呈单相型，提示无排卵·无排卵型功血· 实验室和其他检查,宫颈粘液结晶检查 经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵 阴道脱落细胞涂片检查 涂片一般表现为中、高度雌激素影响 激素测定 为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇·无排卵型功血· 诊断与鉴别诊断--诊断,主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查 详细询问病史 :了解异常子宫出血的几种类型： １．月经过多 周期规则，但经量过多（80ml）或经期延长（7日）； ２．月经频发 周期规则，但短于21日； ３．子宫不规则出血 周期不规则，经期长而经量不太多； ４．子宫不规则过多出血 周期不规则，血量过多。

·无排卵型功血· 鉴别诊断,（一）全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等 （二）异常妊娠或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等 （三）生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等 （四）生殖道肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等 （五）性激素类药物使用不当·无排卵型功血· 鉴别诊断,,·无排卵型功血· 中医治疗---辨证论治,辨证要点 论治原则：“急则治其标，缓则治其本”，掌握塞流、澄源、复旧三法中医分证论治,肾虚：肾阴虚：滋肾益精，止血调经——左归丸合二至丸 肾阳虚：温肾固冲，止血调经——右归丸 血热：实热：清热凉血，止血调经——清热固经汤加沙参 虚热：滋阴清热，止血调经——保阴煎 脾虚：补气摄血，养血调经——固本止崩汤 血瘀：活血化瘀，止血调经——四物汤合失笑散，,·无排卵型功血·,·无排卵型功血· 中医其他疗法——针灸疗法,体针 耳针 穴位注射,·无排卵型功血· 西医治疗,一般治疗 药物治疗 1、止血 2、调整周期 3、促排卵,·无排卵型功血· 西医治疗--止血：,雌激素： 适用于青春期功血患者，促使子宫内膜修复。

更年期患者慎用 己烯雌酚1~2mg口服，每日2~3次，止血2~3天后减量，每3天减1次，减药量不超过原用量的1/3，至每日1mg维持，用药总共20~23天停药，停药3~7天后，可出现撤退性出血 服药过程中，会出现恶心呕吐，可予VitB620mg口服治疗·无排卵型功血· 西医治疗--止血：,孕激素： 适用于体内有一定水平的雌激素浓度，若雌激素水平过于低下者无效 孕激素能使增生期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后3-5天子宫内膜脱落，出现撤退性出血，这种情况称“药物性刮宫” 常驻用药物为炔诺酮（妇康片）、甲地孕酮（妇宁片）、甲羟孕酮（安宫黄体酮）·无排卵型功血· 西医治疗--止血：,三合激素： 多用于更年期妇女 三合激素注射剂每支含苯甲酸雌二醇2mg，黄体酮12.5mg，丙酸睾丸酮25mg，每次肌注1支，4-6小时内出血会明显减少，或于6~8小时重复注射一次 其他止血药： 如：止血敏、安络血、止血芳酸、止血环酸等，可减少失血量，但不能完全赖以止血·无排卵型功血· 西医治疗--控制周期：,雌、孕激素序贯法： 即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。

适用于青春期功血患者 己烯雌酚1mg（或炔雌醇0.05mg），于出血第5日起口服，每晚1次，连服20日，至第11日开始，每日加服安宫黄体酮6-10mg（或肌注黄体酮10mg），两药同时用完停药3-7天出血，于出血第5天重复用药，连用3个周期·无排卵型功血· 西医治疗--控制周期：,雌、孕激素合并法： 适用于育龄期及更年期功血患者 己烯雌酚0.5mg，及安宫黄体酮4mg，于出血第5日起两药并服，每晚1次，连服20天，撤药后出血，出血量较少西医治疗--控制周期：,孕、雄激素合并法： 常用于更年期功血患者 黄体酮10mg及丙酸睾丸酮10-25mg，每日肌注1次，共用5天 复方避孕药的使用： 如避孕Ⅰ号、避孕Ⅱ号·无排卵型功血·,·无排卵型功血· 西医治疗--促进排卵：,适用于育龄期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者应诱导收经而无需促排卵 氯菧酚胺（CC）： 适用于体内有一定水平雌激素的患者 于月经第5天开始服用，每晚服50mg，连用5日 B超监测排卵情况若排卵失败，可重复用药，并增至100-150mg一般用三个周期停药，不宜长期用药 雌激素： 适用于雌激素水平低下者，用小剂量雌激素周期疗法。

·无排卵型功血· 西医治疗--促进排卵：,人绒毛膜促性腺激素（HCG）： 适用于体内FSH有一定水平，雌激素中等水平的患者 B超监测排卵情况，在卵泡发育接近成熟时，可用5000-10000IU肌注以促进排卵 人绝经期促性腺激素（HMG）： 经血干净后每日肌注HMG 1-2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG ，加用HCG 5000IU-10000IU，每日肌注1次，共用2~3日，以提高排卵率 注意卵泡监测，防止卵巢过激综合征·无排卵型功血· 西医治疗—手术治疗：,刮宫术：最常用，既能明确诊断，又能迅速止血更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫 子宫切除术：很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长或不典型增生时 热球子宫内膜去除术：仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者二、排卵型功血,排卵性月经失调较无排卵性功能性子宫出血少见，多发生于生育年龄妇女 患者虽有排卵功能，但黄体功能异常 常见有两种类型：黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落·排卵型功血· 中医病因病机,黄体功能不足的发病机理，主要是冲任不固，经血失于制约，月经提前而致常见的分型有气虚和血热。

子宫内膜不规则脱落的病因病机，主要是气虚、虚热和血瘀气能摄血，气虚则统摄无权，冲任不固；血热则流行散溢，以致血海不宁；瘀阻冲任，血不归经，均可使经期淋漓不尽·排卵型功血· 西医病因病理,,,,,,,,,,,,·排卵型功血· 临床表现,黄体功能不足：一般表现为月经周期缩短，因此月经频发 子宫内膜不规则脱落：表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多 长期月经不调可致不孕 黄体功能不足者易流产·排卵型功血· 诊断要点,病史： 月经史：初潮年龄、未次月经时间、上次月经时间、经量、经色、持续时间等 孕产史：孕产次数、分娩情况、节育措施 既往病史：注意有无血液病史，遗传病史，心、肝、肾脏等疾病 药物治疗史：了解曾接受过的治疗情况；了解有无服用避孕药史·排卵型功血· 诊断要点,体征： 妇检或B超检查确定生殖器官无器质性改变 辅助检查： BBT：双相型 黄体功能不健者，体温上升缓慢，或呈“阶梯状” 子宫内膜不规则脱落者，体温下降缓慢 宫颈粘液结晶检查：椭圆体 阴道脱落细胞检查：有孕激素影响，阴道细胞多为中层或角化前细胞·排卵型功血· 诊断要点,辅助检查： 诊断性刮宫： 黄体功能不健者，月经来潮前1-2天，或经来6小时内诊刮，刮出内膜送检提示为分泌期或分泌早期内膜，分泌不良。

子宫内膜不规则脱落者，月经第5天诊刮，刮出内膜送检提示仍可见分泌期改变 激素测定：注意测定FSH、LH、P的水平·排卵型功血· 中医辨证论治,黄体功能不足 1．辨证要点： 黄体功能。