急性肾功衰竭护理讲座ppt课件.ppt

急性肾衰竭急性肾衰竭 泌尿系统泌尿系统 l肾脏l输尿管l膀胱l尿道 输尿管膀胱尿道URETERCapsuleCortex{Cortico-medullary junctionRenal veinRenal artery}Medulla肾脏的功能肾脏的功能 排泄排泄功能功能l清除废物 l清除多余的水分 l调节酸碱平衡 l调节电解质平衡 •调节血压•控制红细胞的生成(促红素)•调节钙质的摄取(激活维生素D) 分泌功能分泌功能尿液的生成l肾脏是生成尿液的器官尿液生成经过三个过程：l1．肾小球滤过作用    血液流经肾小球时，除血红细胞和大、中分子蛋白外，几乎所有血浆成分都通过肾小球滤过而形成肾小球的滤过液，即原尿l2．肾小管重吸收作用    肾小管的主要功能在于选择的重吸收原尿的物质，原尿中水分的99%由肾小管吸收，其中70%在近曲小管吸收原尿中的糖、氨基酸、小分子蛋白等也几乎全部在近曲小管重吸收肾小管还重吸收钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐及无机盐等尿液的生成l3．肾小管和集合管排泌作用    肾小管上皮细胞具有分泌和排泄作用，机体内各种物质包括代谢产物如氢、钾、氨、肌酐以及某些外源性物质如酚红、青霉素等都可以由肾小管和集合管的上皮细胞分泌和排出。

l人体排出的尿量和成分能维持正常状态，与滤过、重吸收、排泌三个过程有密切关系调节体内水和渗透压l水的再吸收：             近曲小管：小小球球滤滤液液80%的的水水分分随随Na+、、HCO3-的的回回吸吸收收而而被被吸吸收收，，称称等等渗渗性性再再吸吸收收，，在在近近曲曲小小管管中中水水分分的的吸吸收收不不伴伴渗渗透透压压的改变             髓袢：达达下下降降支支时时，，髓髓质质内内渗渗透透压压较较高高，，至至髓髓袢袢顶顶转转入入上上升升支支前前达达最最高高峰峰，， 当当滤滤过过液液经经上上升升支支时时，，滤滤过过液液中中的的钠钠离离子子大大量量被被吸吸收收，，再再经经上上升升支支后后部部时时，，氯氯离离子子也也主主动动吸吸收收使使渗渗透透压压不不断断下下降             远曲小管和集合管：低低渗渗的的滤滤过过液液进进入入远远曲曲小小管管再再经经远远曲曲小小管和集合管浓缩，最后形成尿液排出体外管和集合管浓缩，最后形成尿液排出体外l此外水分吸收受抗利尿激素调节，根据生理需要排出高渗尿液，故又称高渗性再吸收调节电解质代谢l    血中电解质经肾小球滤过进入肾小管后，钾、钠、氯、钙、镁、碳酸氢盐及无机磷等大部分被再吸收，吸收量依人体需要而由神经内分泌及体液因素来调节。

在再吸收的过程中，钠常在远曲小管与钾、氢、铵交换而起调节酸碱平衡的作用肾脏调节酸碱平衡肾脏调节酸碱平衡l1．排泄氢离子，重新合成碳酸氢根    此过程主要在远端肾小管，特别在集合管完成l2．排出酸性阴离子l3.  碳酸氢根的重吸收    80~90%在近端小管重吸收，其余在远端小管重吸收，l4.适量分泌及再吸收碳酸氢钠以维持细胞外液HCO3-浓度在正常水平l5.酸化尿中的缓冲碱以提高尿的可滴定酸l6.使NH3变为NH4-，从而使肾脏能更好地保存钠离子，排泄氢离子，使强酸由尿排出体外，以维持体液离子正常内分泌功能内分泌功能分泌或降解多种激素、生物活性物质1.肾素：肾素：由球旁细胞分泌，启动RAA系统，参与血压和水、 电解质调节慢性肾衰，肾素分泌增多，使血压升高2.激肽和前列腺素：激肽和前列腺素：都具有扩张血管作用，慢性肾衰，激肽 和PGs分泌减少，导致血压升高3.促红细胞生成素（促红素）：促红细胞生成素（促红素）：由球旁细胞等分泌，能促进 干细胞向原红细胞分化，促进红细胞成熟和释放慢 性肾衰，促红素分泌减少，引起贫血。

4. 1-羟化酶合成障碍：羟化酶合成障碍：VitD 25-(OH)-D3 1,25(OH)2-D3 肝肾急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal failure，，ARF)是指是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变失调等一系列病理生理改变是临床常见而严重的病征之一，还可能与其是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征合征(MODS)急急 性性 肾肾 衰衰 竭竭Definition of ARF急性肾功能衰竭（ARF）:概述l 肾小球滤过功能短时间内迅速下降，肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于低于正常正常的的50%，血，血BUN，，肌酐迅速升高，肌酐迅速升高， 或在或在慢性肾功能衰竭的基础上出现慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较较基础值急基础值急剧下降剧下降15%RIFLE CriteriaKDIGO-AKI 2012分期血清肌酐标准尿量标准1期1.5-1.9倍基线，升高≥0.3 mg/dL或相对升高≥50%＜0.5ml•••kg•h-1（时间6h-12h）2期2.0-.9倍基线＜ 0.5 ml•••kg•h-1（时间＞12 h）3期3倍基线，肌酐≥353.6umol/L少尿（＜0.3m1•••kg•h-1）× 24 h或无尿×12 hARF的几个特点的几个特点l往往合并其它脏器损害MODSl高并发症l高的死亡率（morbidity & mortality）l肾脏：可完全恢复功能l普通住院：5%lICU：       >30%死亡率死亡率l第二次世界大战时其死亡率高达91%，l越南战争时期由于透析技术的应用，其死亡率降为68%。

l近年来单纯ARF的死亡率为7%~23%，l复杂性ARF（ICU中）的死亡率仍高达50%~80%lARF的死亡率取决于原发病的严重程度，以往的研究表明，ARF的病因不同，其死亡率有明显差别，如缺血性原因者死亡率为30%，而中毒性原因者死亡率仅为10%发病机制发病机制l既往发病机理研究的重点是肾缺血和（或）肾毒性因素引起的肾小管损伤学说l近年来则主要是缺血再灌注、细胞代谢障碍以及肾血流动力学变化引起的肾损伤学说和宿主反应的基因多态性GFR↓肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压↓肾血管收缩肾血管收缩血压血压↓CA↑、、RAS↑、、 PGE2↓肾缺血肾缺血肾再灌注肾再灌注损伤损伤ARF病理生理病理生理原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFR↓少尿无尿少尿无尿少尿无尿少尿无尿ARF病理生理病理生理病因与分类病因与分类 l肾前性肾前性 　　肾血液灌注压力不足，不能维持正肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿常肾小球滤过率而引起少尿 早期阶段属于早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害功能性改变，肾本身尚无结构损害 l肾后性肾后性 　　双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降性梗阻所致肾功能急剧下降 。

早期早期解除梗阻解除梗阻后肾功可恢复正常后肾功可恢复正常l肾性肾性 　各种原因引起的肾实质性急性损害，　各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／／4肾缺血和中毒是其主要病变肾缺血和中毒是其主要病变 急性肾功能衰竭 ARF肾前性（肾前性（30~60%)肾性（肾性（20~40%)肾后性（肾后性（1~10%)肾小球肾炎肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎血管疾病血管疾病肾小管坏死肾小管坏死中毒中毒沉着物沉着物缺血缺血原因原因有效循环血量减少有效循环血量减少特点特点无肾实质损害无肾实质损害为功能性肾衰为功能性肾衰尿量减少、尿钠尿量减少、尿钠<20mmol/L、、 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐>40；；去处病因，肾功能迅速恢复去处病因，肾功能迅速恢复肾前性肾前性ARF肾前性ARF病因 1.血管内血容量减少血管内血容量减少2.低心输出量性心脏疾病低心输出量性心脏疾病3.全身血管阻力下降全身血管阻力下降4.严重肾血管收缩严重肾血管收缩肾前性肾前性 ARF临床特点：临床特点： l        ① 具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）； l        ② 病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（＜ 20mmol/L )，尿比重增高（＞ 1.020 ），尿渗透压增高（＞ 500mOsm/L ）； l        ③ SCr 及血清尿素氮（ BUN ）增高，且二者增高不成比例， BUN 增高更明显（当二者均以 mg/dl 做单位时， SCr:BUN 为 1: ＞ 10 ）；l         ④ 病人尿常规化验正常。

 肾后性ARF病因l肾盂和输尿管肾盂和输尿管–肾内梗阻肾内梗阻l石头石头l血凝块血凝块l乳头肌坏死脱落乳头肌坏死脱落l恶性病变恶性病变–肾外梗阻肾外梗阻l恶性肿瘤恶性肿瘤l后腹膜纤维化后腹膜纤维化l结扎术结扎术l膀胱膀胱–前列腺增生前列腺增生/肿瘤肿瘤–膀胱癌膀胱癌–结石结石–神经性膀胱神经性膀胱l尿道尿道–狭窄狭窄–包茎包茎肾性ARF病因l闭塞性肾血管疾病–动脉粥样硬化动脉粥样硬化–栓塞性栓塞性/血栓性疾病血栓性疾病–壁间动脉瘤壁间动脉瘤–肾静脉血栓肾静脉血栓l肾小球及小血管疾病肾小球及小血管疾病–急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎–RPGS–溶血性尿毒素综合征溶血性尿毒素综合征–恶性高血压恶性高血压–硬皮病硬皮病–妊娠肾病妊娠肾病l间质疾病间质疾病–急性间质性肾炎急性间质性肾炎l感染，过敏，药物感染，过敏，药物l小管疾病小管疾病–急性肾小管坏死急性肾小管坏死l缺血缺血l肾毒性肾毒性–抗菌素，抗肿瘤药物抗菌素，抗肿瘤药物–环胞菌环胞菌素，素，NSAIDs，，造造影剂影剂l色素尿色素尿–肌红蛋白尿，血红蛋白尿肌红蛋白尿，血红蛋白尿–急性小管内梗阻急性小管内梗阻l结晶：尿酸，结晶：尿酸，MTX，，磺胺磺胺l管型：多发性骨髓瘤管型：多发性骨髓瘤医源性急性肾功能衰竭Hospital-acquired ARFl直接造成的原因直接造成的原因l肾前性肾前性–细胞外液容量不足细胞外液容量不足–血流动力学不稳定血流动力学不稳定–肾毒性物质肾毒性物质–严重感染严重感染l败血症败血症等等l造成的疾病造成的疾病–手术手术–晚期心血管疾病晚期心血管疾病–恶性肿瘤恶性肿瘤–HIV感染感染–多脏器衰竭多脏器衰竭–器官移植后器官移植后医源性急性肾功能衰竭AKI易感危险因素易感危险因素尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。

尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现成人成人24小时尿量少于小时尿量少于400ml称为少尿称为少尿(oliguria)，，尿量不足尿量不足100ml称为无称为无尿尿(anuria)当当24小时尿量低于小时尿量低于500m1时，即使最大渗时，即使最大渗透量透量(压压)达达1 000 mmol/L，，仍不足以维持溶质仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症的平衡，而会出现不同程度的氮质血症 尿量少尿少尿l尿量<0.5ml/kg/hrl连续2小时以上少尿必须紧急处理ATN分期l少尿期少尿期–非少尿非少尿型型ATNl多尿期多尿期–多尿早期多尿早期–多尿后期多尿后期l恢复期恢复期临床表现临床表现 (一一) 少尿或无尿期少尿或无尿期 一般一般为为7～～14天，有时可长达天，有时可长达1个个月 1．水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调 水中毒水中毒 高钾血症高钾血症 高镁血症高镁血症 高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症 低钠血症低钠血症 酸中毒酸中毒 临床表现临床表现 2．代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。

临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加模糊，甚至昏迷可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3．出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血 临床表现临床表现 (二)多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进人多尿期尿量可达3000ml以上历时14天在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升 仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能 当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态临床表现临床表现 （三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好肾前性肾前性 ARF 常需与常需与 ATN 鉴别鉴别l① 补液试验： 1 小时内静脉点滴5%葡萄糖 1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性 ARF，若无明显增加则提示为 ATN。

 l② 速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别即静脉注射速尿 200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果 ARF尿液诊断指数 肾前性肾前性肾性肾性镜检镜检尿比重尿比重渗透压渗透压(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FE Na(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿尿cr/血血cr尿尿BUN/血血BUN血血BUN/cr肾衰指数肾衰指数[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1颗粒管型颗粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1AKI分级分级诊断流程诊断流程biopsybiopsyATN ATNARF预防预防l造影剂肾病–碳酸氢钠–N-乙酰半胱氨酸  600 mg Q12h–水化l横纹肌溶解–碱化尿液确立诊断后的治疗l基本原则基本原则–防止危及生命的并发症防止危及生命的并发症–最大可能恢复肾功能最大可能恢复肾功能l治疗原发病治疗原发病l纠正血容量，必要可用血管活性药物纠正血容量，必要可用血管活性药物l选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量l避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施l每日监测血容量、营养代谢状态每日监测血容量、营养代谢状态l防止其他并发症防止其他并发症ARF治疗治疗l血流动力学复苏—保证肾脏灌注+灌注压–适合血容量、心排血量和血压–目标：CVP  8~12mmHg（机械通气12~15 mmHg ）MAP >70~75mmHg （既往高血压或肾血管疾病，>80mmHg）–在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压  肾前性ARF治疗l血管内血容量减少血管内血容量减少–治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因l输血、等渗盐水或其他等渗液输血、等渗盐水或其他等渗液l葡萄糖，适于高血钠者葡萄糖，适于高血钠者–第三间隙的丢失第三间隙的丢失l总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾肾前性前性ARF危险性危险性l治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。

况下，达到盐和水的清除，如利尿肾前性ARF有效血容量减少的治疗心衰造成心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量需要减少后负荷和增加心输出量l使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分l通过静脉扩张通过静脉扩张剂剂(如硝普钠如硝普钠)减少前负荷减少前负荷l通过减少左室容量和舒张末压改善心功能通过减少左室容量和舒张末压改善心功能l心肌收缩药直接刺激心肌心肌收缩药直接刺激心肌lACEI和其他血管扩张剂减少前负荷和其他血管扩张剂减少前负荷ATN治疗治疗 (一一)少尿期治疗少尿期治疗 q限制水分和电解质限制水分和电解质 q维持营养供给热量维持营养供给热量 q预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾 q纠正酸中毒纠正酸中毒 q严格控制感染严格控制感染 q血液净化血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤血液透析，腹膜透析，超滤ATN治疗治疗 (二二)多尿期的治疗多尿期的治疗 原则：原则：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生症的发生 药物治疗药物治疗l速尿、多巴胺、lN-乙酰半胱氨酸（抗氧化剂）、l茶碱类（对抗腺苷，扩张肾血管）、l抗炎性介质（脓毒症和器官移植）或/和抗ICAM抗体（对缺血性损伤未证明其有效性）、l钙拮抗剂、l利钠肽（心房利钠肽）、l生长因子（胰岛素样、内皮细胞、肝细胞）、l内皮素受体拮抗剂、腺苷受体拮抗剂（甘氨酸茶碱）、l甲状腺素、l氧自由基清除剂、l血栓素受体拮抗剂、l血小板活化因子抑制剂等。

l心房利钠肽及重组人胰岛素样生长因子利尿剂、多巴胺、半胱氨酸共识利尿剂、多巴胺、半胱氨酸共识茶碱、氨基糖苷共识茶碱、氨基糖苷共识护理护理少尿少尿 每小时尿量每小时尿量 尿液物理性状尿液物理性状 尿比重或尿渗透压尿比重或尿渗透压 尿常规尿常规血压血压 要求维持平均动脉压要求维持平均动脉压（（MAP）） 80mmHg，若，若MAP为为67mmHg，则，则GFR下降下降33%，维持，维持MAP可增可增加肾灌注和血流量加肾灌注和血流量 Cr，，BUN是最常用判断肾功能的指标是最常用判断肾功能的指标敏感性差，通常肾小球滤过率敏感性差，通常肾小球滤过率下降下降>50%以上才会增高以上才会增高受多种因素影响：营养状况、受多种因素影响：营养状况、肌肉损伤、消化道出血、激素肌肉损伤、消化道出血、激素治疗等治疗等增高水平较绝对值更敏感增高水平较绝对值更敏感护理护理体液过多体液过多 【【主要表现主要表现】】 非感染性的心率快、高血压非感染性的心率快、高血压全身凹陷性水肿，全身凹陷性水肿， 皮肤变薄发亮，皮下积水皮肤变薄发亮，皮下积水　　胸水或腹水　　胸水或腹水 气促，不能平卧气促，不能平卧 中心静脉压及心脏内压力增高。

中心静脉压及心脏内压力增高护理目标护理目标】】　　维持正常液体量　　维持正常液体量 皮下水肿消退皮下水肿消退　　　　【【护理措施护理措施】】　　　　限制摄入：限制摄入：　　水：前一日尿量再加　　水：前一日尿量再加500ml 24小时补液量＝显性失水＋不显性失水小时补液量＝显性失水＋不显性失水 不显性失水：每日呼吸不显性失水：每日呼吸400~500m 皮肤：皮肤：300~400ml　　钠：每日不超过　　钠：每日不超过3g　　钾：尿少者严格限制钾的摄入　　钾：尿少者严格限制钾的摄入　　记录　　记录24h出入水量出入水量　　体重增加体重增加<0.5kg/d　　护理护理高钾血症高钾血症　　　　【【相关因素相关因素】】　　肾小球滤过率降低　　肾小球滤过率降低　　酸中毒　　酸中毒　　摄入过多　　摄入过多　　　　 【【主要表现主要表现】】　　恶心呕吐，　　恶心呕吐， 肢体感觉异常，肢体感觉异常，麻木麻木，乏力 心率变缓心率变缓　　心电图改变：　　心电图改变：QRS波群变宽，波群变宽，T波高尖，波高尖，P-R间期延长。

间期延长　　　　【【护理目标护理目标】】　　血清钾在正常范围　　血清钾在正常范围护理措施护理措施】】　　严密观察病情变化，测血　　严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸压、脉搏、呼吸　　低钾饮食　　低钾饮食　　慎输库存血　　慎输库存血 及时纠正酸中毒及时纠正酸中毒护理护理急性肺水肿急性肺水肿【【相关因素相关因素】】　　体液过多　　体液过多　　输液速度过快　　输液速度过快　　　　【【主要表现主要表现】】　　呼吸急促，烦躁不安，　　呼吸急促，烦躁不安， 不能平卧，咳嗽，冷汗，不能平卧，咳嗽，冷汗， 咳白色泡沫痰，咳粉红色咳白色泡沫痰，咳粉红色泡沫痰　　双肺满布湿罗音　　双肺满布湿罗音　　脉搏增快　　脉搏增快l　　　　　【【护理目标护理目标】】　　病人不发生急性肺水肿　　病人不发生急性肺水肿　　病人出现急性肺水肿能被及时发　　病人出现急性肺水肿能被及时发现和处理现和处理　　l【【护理措施护理措施】】　　严格控制输液量和速度　　严格控制输液量和速度 监测中心静脉压监测中心静脉压　　病人端坐位，双腿下垂于床沿，　　病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量。

以减少静脉回心血量　　高浓度给氧　　高浓度给氧　　建立静脉通路，调节滴速　　建立静脉通路，调节滴速　　保持呼吸道通畅　　保持呼吸道通畅　　　　     护理护理体液不足体液不足　　　　【【相关因素相关因素】】　　肾功能恢复期而肾小管功　　肾功能恢复期而肾小管功能尚未恢复引起多尿、失水能尚未恢复引起多尿、失水　　　　【【主要表现主要表现】】　　口渴，皮肤弹性差　　口渴，皮肤弹性差　　尿量多、比重低　　尿量多、比重低　　头晕、心慌　　头晕、心慌　　血钾、血钠、血钙偏低　　血钾、血钠、血钙偏低　　　　【【护理目标护理目标】】　　病人水和电解质平衡　　病人水和电解质平衡护理措施护理措施】】　　准确记录　　准确记录24h出入水量出入水量 中心静脉压中心静脉压　　鼓励病人增加摄入量　　鼓励病人增加摄入量　　静脉输液　　静脉输液　　监测血压、脉搏、呼吸，　　监测血压、脉搏、呼吸，　　每日了解血液电解质情况，　　每日了解血液电解质情况，防止病人有脱水现象防止病人有脱水现象护理护理出血出血　　　　【【相关因素相关因素】】　　原发病　　原发病　　肝素使用过量　　肝素使用过量　　穿刺并发症　　穿刺并发症。

血小板质量下降血小板质量下降 多种凝血因子减少多种凝血因子减少 毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加　　　　【【主要表现主要表现】】　　呕血黑便　　呕血黑便　　皮肤、牙龈出血　　皮肤、牙龈出血　　血液透析穿刺处敷料渗血　　血液透析穿刺处敷料渗血 脑出血 心包积血心包积血　　　　 　　 【【护理目标护理目标】】　　病人不出现出血　　病人不出现出血　　出现出血能被及时发现和处理　　出现出血能被及时发现和处理 【【护理措施护理措施】】　　透析病人回病房后，观察穿刺侧　　透析病人回病房后，观察穿刺侧肢体的血运情况、局部渗血情况肢体的血运情况、局部渗血情况　　肢体动脉指压法止血方法　　肢体动脉指压法止血方法　　注射后应延长按压时间　　注射后应延长按压时间　　监测血压、脉搏并观察大便颜色　　监测血压、脉搏并观察大便颜色　　防止机械损伤　　防止机械损伤               RRT是利用血液净化技术清除溶是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法起保护支持作用的治疗方法危重病人的肾脏替代治疗危重病人的肾脏替代治疗RRT进展进展lCRRT的临床 应用 ，现今已被推广至多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和系统性炎症反应综合征(SIDS)等危重疾病的治疗，被认为是近年来危急重症医学治疗中最重要的进展之一l使并发症极大地减少，降低了ARF(急性肾衰)病人的死亡率。

危重病人的肾脏替代治疗危重病人的肾脏替代治疗l持续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy)l间断血液透析(IntermittentHemodialysis)l腹膜透析根据模式分类根据模式分类l血液透析（hemodialysis ，HD）通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；l血液滤过（hemofiltration，HF）主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；l血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）通过弥散和对流两种机制清除溶质l滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除 根据持续时间分类根据持续时间分类l间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；单次治疗持续时间 <24h，主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；l连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。

 ≥24h的RRT,CRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等 RRT指征指征l单纯性ARF：液体负荷过度（容量过多）；代谢性酸中毒（pH<7.15）；高钾血症（血K>6.5mmol/L）；伴有症状的严重低钠血症（血Na<120mmol/L）；心包炎；明显的尿毒症症状；高分解代谢状态；清除毒素的需要l复杂性ARF：威胁生命的指征----高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿、尿毒症并发症l肾脏支持治疗的指征为：补充营养的需要；充血性心衰清除液体；心肺旁路清除液体与炎症介质；败血症时调节细胞因子平衡；肿瘤溶解综合征；ARDS时液体平衡；挤压综合征时清除内源性毒素RRT方式的选择方式的选择l复杂性ARF首选CRRT，l单纯性ARF首选IHD，l血流动力学不稳定者首选CRRT，l需要连续性清除炎症介质者首选CRRT，l需要清除大量液体或需要持续营养支持者首选CRRTRRT发展史发展史 1913:The First Hemodialysis Experiment RRT发展史发展史 1926:The First Human ExperimentlGeorge Haas used a collodion tube arrangement to successfully dialyze human subjectslAllergic reactions to impurities in Hirudin led him to abandon his experiments RRT发展史1937:Nils Alwall used the Alwall Kidney to perform the first ever hemodialysis treatment at the university of Lund, SwedenCRRTCRRT在在ICUICU发展迅速发展迅速肾内科ICU200395%5%200492%8%200589%11%200680%20%200766%34%RRT原理原理 RRT原理原理Creatinine 113 DCreatinine 113 DUrea 60 DUrea 60 DGlucose 180 DGlucose 180 DVit. BVit. B1212 1,355 D1,355 D   2-M2-M11,800 D11,800 DAlbuminAlbumin66,000 D66,000 DIgG 150,000 DIgG 150,000 DMembrane SelectivityCourtesy of J. SymonsRRT原理原理RRT原理原理血液净化清除物质的主要方式　　　　血液净化治疗主要目的是为了清除血液中有害物质。

物质的主要血液净化治疗主要目的是为了清除血液中有害物质物质的主要方式有三种：方式有三种：RRT原理原理弥散RRT溶质清除的原理溶质清除的原理RRT溶质清除的原理溶质清除的原理l弥散–溶质穿过半透膜的一种方式–主要驱动力是化学浓度梯度，即溶质由高浓度一侧向低浓度一侧移动，最终膜两侧的溶质浓度相等–多用于标准的间断血液透析 血液滤过RRT溶质清除的原理溶质清除的原理CRRT溶质清除的原理溶质清除的原理l对流–溶质穿过半透膜的一种方式，溶质和溶媒通过超滤，一起穿透膜移动–超滤是血液流经滤器的中空纤维产生正相跨膜压时，出现溶质和溶媒一起穿过半透膜而移动的过程–肾小球是超滤的对流清除模式–持续血液滤过技术是模拟肾小球的工作方式，作用于膜的超滤液侧的负压越大，跨膜压越大，滤过率越大，某溶质的清除率越大血管通路的建立血管通路的建立l颈内静脉l股静脉–双腔管–三腔管推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管[B级]造瘘造瘘头静脉桡动脉静脉端管路桡动脉动静脉瘘动脉端管路抗凝方式的选择抗凝方式的选择 Ø1、肝素 Ø2、低分子肝素Ø3、无肝素抗凝Ø4、枸橼酸抗凝Ø5、阿加曲班抗凝抗凝Ø术后观察滤器凝血状态术后观察滤器凝血状态Ø００ 级级: : 无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血ØⅠ Ⅰ 级级: : 部分凝血或成束纤维凝血部分凝血或成束纤维凝血ØⅡ Ⅱ 级级: : 较严重凝血或半数以上纤维凝血较严重凝血或半数以上纤维凝血ØⅢ Ⅲ 级级: : 治疗中压力明显升高治疗中压力明显升高, , 需更换滤器需更换滤器Ø回顾性经验总结回顾性经验总结Ø００ 级级, Ⅰ , Ⅰ 级滤器级滤器 - - 肝素用量合适肝素用量合适ØⅡ Ⅱ 级级, Ⅲ , Ⅲ 级滤器级滤器 - - 肝素用量不足肝素用量不足血液透析适应症①病人无尿1天，少尿2天（除外肾前性② 存在急性左心衰，肺水肿，脑水肿③ 高分解代谢状态（BUN增长＞7.1m mol／L/d或血Cr增长>88.4umol／L/d；血钾增长>1mmol／L/d；④血肌酐>442umol／L，血钾>6.5mmol／L。

lK>6.5l容量过多l严重代谢性酸中毒l尿毒症性心包炎l药物过量急症血液透析适应症急症血液透析适应症血液透析禁忌症血液透析禁忌症l休克l急性心肌梗死l不稳定型心绞痛l活动性出血血液透析是如何进行的？透析器透析器血液透析机血液透析机血管通路血管通路经过净化的血经过净化的血液输回身体里液输回身体里含有废物含有废物的血液进的血液进入透析器入透析器透析机透析机的血液循环透析机的血液循环透析机的液体循环透析机的液体循环安全夹子安全夹子循环血泵循环血泵压力监测器压力监测器透析流量泵透析流量泵调节器调节器电导度传感器电导度传感器机械过滤器碳过滤器软水器反渗机污染物粒子氯胺钙镁钠其他离子、分子、有机物血液透析水处理系统血液透析水处理系统急性间歇性血液透析 透析间低血压l危害危害–减少溶质清除，减少透析效果，减少溶质清除，减少透析效果，–进一步影响肾灌注，促进进一步影响肾灌注，促进ATNl原因原因–透析中超滤过多透析中超滤过多–原有低血容量原有低血容量–体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配–病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）急性间歇性血液透析 透析间低血压l促成因素促成因素–ATN同时存在严重感染败血症同时存在严重感染败血症–低蛋白血症低蛋白血症–营养不良营养不良–大量第三间隙容量丢失大量第三间隙容量丢失l处理处理–停止透析停止透析–改变体位改变体位–输入盐水输入盐水250~500ml血液滤过血液滤过l血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。

与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影响小，中分子物质清除率高等优点持续肾脏替代治疗（CRRT））l定义：每天持续定义：每天持续24h或接近或接近24h的一种连续性血液净化疗的一种连续性血液净化疗法替代肾功能法替代肾功能l适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者lContinuous blood purification, CBPl每日透析每日透析l持续性血液滤过或血液透析滤过持续性血液滤过或血液透析滤过–CAVH，，CAVHD，，CAVHDF–可清除炎症介质可清除炎症介质l1. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过l2. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析l3.连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过l4. 连续高流量透析l5. 高容量血液滤过（HVHF）l6. 血浆滤过吸附（（CPFA）） 几种连续性血液净化方式几种连续性血液净化方式置换液补充途径置换液补充途径l后稀前释法–置换液在滤器前后端输入–对溶质的清除有无影响？–红细胞压积高于正常时，易发生滤器内凝血–置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。

[C 级]SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶质清除原理少量对流对流对流弥散少量对流弥散少量对流弥散对流 弥散对流血管通路静－静动－静静－静动－静静－静动－静静－静泵驱动有无有无有无有超滤率(ml/h) 1006001000300300600800透析液流量(ml/h) 0001000100010001000置换量(L/d) 01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min) 弥散00014－1614－1618－2018－20对流 2－57－1015－172－52－51010－13各种CBP技术的主要特征连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPCBP））的特点的特点 1 1、血流动力学稳定、血流动力学稳定 2 2、纠正酸碱紊乱、纠正酸碱紊乱3 3、溶质清除率高、溶质清除率高4 4、营养支持、营养支持5 5、清除炎性介质、清除炎性介质 持续肾脏替代治疗持续肾脏替代治疗（（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)l低血压患者：缓慢、温和、耐受性好l在较长的时间内，清除大量的水和废物l血流动力学不稳定患者耐受性好CRRT的剂量和强度的剂量和强度低容量的血液滤过（low-volume hemofiltration, LVHF）    替代肾脏的剂量   35ml/kg/h~50ml/kg/h高容量血液滤过（high-volume hemofiltration, HVHF）治疗脓毒血症的剂量   50ml/kg/h以上 高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF））  近来研究发现近来研究发现,在持续在持续HF时增加容量超滤是有益的，时增加容量超滤是有益的， 动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有改善。

动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有改善 随机对照试验证明，败血症休克患者随机对照试验证明，败血症休克患者HF 中中6L/hr比比 2L/hr需要正肾上腺素剂量减少需要正肾上腺素剂量减少 根据目前临床施行的根据目前临床施行的HF，，通常平均超滤率通常平均超滤率1-2L/hr，， 如果持续进行如果持续进行V-V血液滤过，每天血液滤过，每天 > 50L，，则称为则称为 高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHF）IHD与CBP常用的治疗参数 IHD（（ml/min））CBP（（ml/min））血液量血液量 250－－350 150－－200 透析液流量透析液流量 500－－800 15－－35（（CVVHD）） 治疗时间治疗时间3－－4h24h/d 膜的通透性膜的通透性低低高高抗凝抗凝短时短时持续持续总超滤量总超滤量10－－3015－－35（（CVVH））净超滤量净超滤量10－－301－－2尿素清除率尿素清除率200－－25015－－35各种血液净化方法优点及缺点各种血液净化方法优点及缺点主要应用范围主要应用范围l重症急性肾功能衰竭重症急性肾功能衰竭l重症肾病综合征重症肾病综合征l全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征l多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征l成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征l急性坏死性胰腺炎　　　急性坏死性胰腺炎　　　CRRT　　+　　胸腔、腹腔灌洗胸腔、腹腔灌洗l急性／慢性心力衰竭急性／慢性心力衰竭l肝性脑病、人工肝肝性脑病、人工肝-血液灌流血液灌流l人工肝支持系统（人工肝支持系统（CRRT技术、血浆置换、吸附装置）技术、血浆置换、吸附装置）l药物或毒物中毒药物或毒物中毒l治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤）治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤）l其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑 什么时间开始应用什么时间开始应用RRT？？ICU血液净化指南血液净化指南l定义早期RRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间l推荐意见8  急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。

[D级]l推荐意见9   重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级]l推荐意见10   重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h [B级]l推荐意见11   HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h[D级]l推荐意见12   适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过[C级]l推荐意见14   血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量[D级]何时停止？何时停止？血液净化疗法的不良反应血液净化疗法的不良反应躯体副作用：躯体副作用：躯体副作用：躯体副作用：• •伴随体外循环和增加血液循环负担引起伴随体外循环和增加血液循环负担引起伴随体外循环和增加血液循环负担引起伴随体外循环和增加血液循环负担引起 • •伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等• •伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等• •伴随血液净化材料的伴随血液净化材料的伴随血液净化材料的伴随血液净化材料的: : : : 材料的灭菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性材料的灭菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性材料的灭菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性材料的灭菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性• •伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等• •伴随抗凝剂的伴随抗凝剂的伴随抗凝剂的伴随抗凝剂的: : : :体外凝血、出血加重等体外凝血、出血加重等体外凝血、出血加重等体外凝血、出血加重等精神应激精神应激精神应激精神应激RRT病人的护理l透析前的护理透析前的护理l透析设备的准备l透析药品的准备l病人的准备l透析中的护理l透析后的护理血液透析器和管路的安装血液透析器和管路的安装l开机自检l安装管路及透析器l密闭式管路预冲l建立体外循环l血液透析l密闭式回血RRT中的护理中的护理l（1)严格执行无菌操作，防止感染，密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸并记录，同时记录血流量、透析负压及静脉压数据。

l(2)观察滤器器及管路有无凝血、漏血，穿刺部位有无渗血，穿刺针脱落l(3)透析结束回血时，用生理盐水回血，禁止打开气泡监测夹，严防空气进入体内l(4)无肝素透析者，予100～200 ml生理盐水冲洗管路，观察管路有无凝血现象，如果凝血严重，需立即结束透析护理l重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高CRRT过程中，平均动脉压 (MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注l持续监测神志、心率（律）、血压、神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿、每小时尿量量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者RRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理 l㈠血流动力学㈠血流动力学护理   ㈡液体管理lCRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高，而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏l24小时出入量管理l每小时出入量管理l大量超滤和置换液的输入，可能造成液体和电解质失衡，故在治疗过程中，应正确记录输入、排出液量，尤其是无肝素治疗时更应准确计算出冲洗管路的生理盐水总量，根据患者的输液量及体液潴留的情况计算出超滤速度，严密监测每小时净超滤量，及时调整超滤率，以防脱水过多或脱水不足导致肺水肿、心衰等并发症。

因此正确的液体平衡评价是一项重要护理措施护理   ㈡液体管理护理   ㈢凝血功能监测lRRT应用抗凝剂时易发生出血应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等l定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征l不抗凝患者，随着RRT的进行，凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过监测凝血功能可帮助医生决定是否需要加用抗凝剂lRRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、无抗凝后凝血恢复护理    ㈣RRT中血电解质和血糖监测lRRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖l应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案冰山一角冰山一角l腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，根据腹膜平衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的腹膜透析腹透插管腹透管腹透管绝对禁忌证绝对禁忌证l（1）腹膜广泛粘连或纤维化。

l（2）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损l（3）外科无法修补的疝 相对禁忌证相对禁忌证l（1）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管l（2）腹腔有局限性炎性病灶l（3）肠梗阻l（4）腹部疝未修补l（5）严重炎症性或缺血性肠病l（6）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾l（7）严重肺功能不全l（8）严重腹部皮肤感染l（9）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者l（10）严重高分解代谢者l（11）硬化性腹膜炎l（12）不合作或精神病患者l（13）过度肥胖术前准备术前准备（1）患者评估了解患者有无腹膜透析禁忌证2）凝血功能检查检查血常规、凝血全套如患者接受常规血液透析治疗，应在血液透析第二天后进行手术3）常规备皮4）肠道准备患者应自行大便或灌肠，排空膀胱5）术前用药一般无需常规预防性使用抗生素如有必要，可在术前当天和术后12小时各使用一次抗生素如临床患者情况需要，可术前30分钟肌注鲁米那0.1克Tenckhoff PD catheter-2 cuff腹膜透析换液操作腹膜透析换液操作 l1、清洁工作台面，准备所需物品，如夹子、口罩，延伸管接头小帽等，从恒温箱中取出加温 37℃腹透液，并检查物品的原装有效期、透析液袋浓度、容量、清澈、有无渗漏等。

 l2、将连腹膜透析导管的延伸短管从衣服内移出，确认延伸短管上的滑轮是否关紧 l3、剪去多余指甲，戴好口罩，常规六步法洗手 l4、折断“ Y”形管主干未端管道内的易折阀门杆，并移去主干接头上的防护罩，打开延伸短管接头上的小帽，将“Y”形管主干与延伸短管连接 l5、关闭与新透析液袋相连的“ Y”形管分支，折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆l6、打开延伸短管上的滑轮，引流患者腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕后关闭延伸短管上的滑轮，打开与新透析液相连的“ lY”型管分支上的管夹，进行灌入前冲冼，冲冼时间为5秒钟，冲冼液大约30-50ml左右被引入引流液袋l7、关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开延伸短管上的滑轮，使新的透析液灌入患者腹腔，灌入完毕后关紧延伸短管上的滑轮同时夹紧与新透析袋连接的“Y”型管分支 l8、“Y”形管主干未端接头与延伸短管接头分离，将小帽拧在延伸管接头上 l9、观察引流袋内引流液情况，并称重记录后弃去常见并发症l1、引流不畅或腹膜透析管堵塞、引流不畅或腹膜透析管堵塞 为常见并发症，一为常见并发症，一旦发生将影响腹透的正常进行旦发生将影响腹透的正常进行l2、腹膜炎、腹膜炎 是腹透的主要并发症，是腹透的主要并发症，l3、腹痛、腹痛 常见原因可能有透析液的温度、酸碱度常见原因可能有透析液的温度、酸碱度不当，不当，—渗透压过高，透析液流人或流出的速度过渗透压过高，透析液流人或流出的速度过快，腹膜炎等。

快，腹膜炎等l4、其他并发症、其他并发症 脱水、低血压、腹腔出血、腹膜脱水、低血压、腹腔出血、腹膜透析管滑脱、慢性并发症有肠粘连、腹膜后硬化等透析管滑脱、慢性并发症有肠粘连、腹膜后硬化等 护理要点l1、无菌操作、无菌操作 l2、透析管通畅、透析管通畅 l3、观察病情、观察病情 腹膜透析相关感染性腹膜炎腹膜透析相关感染性腹膜炎常见原因常见原因    （1）接触污染：包括透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损l及透析导管或连接导管破损或脱落l（2）皮肤出口处和隧道感染l（3）腹泻或接受肠镜检查l（4）其他原因：如牙科手术、静脉留置针、腹膜透析内导管生物膜形成、l子宫手术等 腹膜透析腹膜透析导管、皮下隧道和出口处护理导管、皮下隧道和出口处护理 l1、进行出口处护理时应戴帽子和口罩，操作前常规洗手 l2、定期清洗隧道口，可采用生理盐水清洗隧道口，再用含碘消毒液消毒隧道口皮肤后无菌纱布覆盖如无感染情况下，每周至少应清洗消毒1次 l3、保持导管出口处干燥l4、注意导管固定，否则可导致出口处损伤和愈合不良l5、外露导管及连接管道之间应紧密连接，避免脱落 l6、在进行外露导管及连接管道维护时不可接触剪刀等锐利物品。

腹透教育和培训腹透教育和培训l腹透的环境要求l透析管的护理l卫生常识l检查腹透液的质量l无菌操作的训练l腹腔感染的观察与处理等ARF存活者存活者l肾功能恢复正常（约50%GFR可有轻微下降）l少尿一般持续10~14天l少尿期后3~7天尿量逐渐恢复–Cr，BUN在此阶段仍然升高–通常不再需要CRRTl绝大多数存活者（95%）在30天内恢复肾功能–肾功能不能恢复者多为既往肾功能不全和老年患者在病房里那不灭的灯光下，在病房里那不灭的灯光下，　　我们的护士　　我们的护士——　　象一朵朵白云在飘动，　　象一朵朵白云在飘动，　　象一缕缕红霞在闪耀　　象一缕缕红霞在闪耀。