不孕症infertility.ppt

不孕症不孕症infertility•目的要求：目的要求：           了解不孕症病因，了解不孕症病因，           熟悉不孕症的检查及要求，熟悉不孕症的检查及要求，           了解治疗原则了解治疗原则•重点难点：重点难点：           不孕症的检查与方法不孕症的检查与方法           卵巢功能测定方法及临床意义卵巢功能测定方法及临床意义           不孕症治疗原则不孕症治疗原则妊娠的必要条件妊娠的必要条件•精子的产生和排出•卵子的产生与排出•精、卵结合            产生受精卵•受精卵的运输和着床妊娠的必要条件•概述概述•病因病因•检查与诊断检查与诊断•治疗治疗•辅助生殖技术辅助生殖技术不孕症不孕症概述概述定定义义：：凡婚后未避孕，有正常性生活，同居2年而未曾妊娠者，称不孕症（infertility）一般婚后1年初孕率为87.7%，婚后2年初孕率为94.6%•原发不孕：原发不孕：婚后未避孕而从未怀孕者•继发不孕：继发不孕：曾有过妊娠而后来未避孕连续2年不孕者•绝绝对对不不孕孕：：夫妇一方或双方有先天或后天生理的缺陷致不孕。

•相对不孕：相对不孕：夫妇一方因某种因素阻碍受孕，一旦得到纠正仍能受孕者 BACK病因病因•导致不孕的原因：导致不孕的原因：•配子的生成受到影响，如排卵障碍、精子生成的质或量受影响；•精卵结合受阻或受精卵运输受阻；•受精卵着床异常•男男性性因因素素占占30%，，女女性性因因素素占占60%，，双双方方共共同同因素占因素占10%病因病因（一）（一）   女性不孕因素女性不孕因素1、、  排卵障碍，占排卵障碍，占25%    1）  卵巢病变    2）  下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱    3）  肾上腺及甲状腺功能异常2、、  输卵管因素输卵管因素不孕症最常见的因素不孕症最常见的因素输卵管先天发育不良、狭窄输卵管间质部息肉或肿瘤                                     管道狭窄或阻塞                 管道梗阻输卵管炎    内膜纤毛受损                     功能受损                    僵硬                          子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限     3、、  子宫因素：子宫因素：    先天畸形，肌瘤——不孕、流产；    内膜炎、结核、内膜息肉；    宫腔粘连。

    4、、  宫颈因素：宫颈因素：     粘液；     宫颈息肉、肿瘤；     严重炎症；     宫颈免疫学功能异常      宫颈狭窄疤痕        5、、  阴道因素：阴道因素：     畸形、无阴道、处女膜无孔、炎症或疤痕后    6、、  免疫因素：免疫因素：      抗精子抗体——同种免疫；      抗透明带抗体——自身免疫；      内膜异位：抗子宫内膜抗体    7、内分泌异常、内分泌异常 （二）（二）   男性不育因素男性不育因素–包括生精障碍和输精障碍  1、精液异常：无精或少精、精液异常：无精或少精   1)  先天发育异常   2)  慢性消耗性疾病   3)  局部原因  2、精子运输异常：、精子运输异常：   1)    生殖道结核   2)    炎症                                       输精管阻塞   3)    阳痿或早泄  3、免疫因素；抗精子抗体、免疫因素；抗精子抗体  4、内分泌功能异常内分泌功能异常 检查与诊断检查与诊断（一）（一）   男方检查男方检查           1、、  病史与体征病史与体征           2、、  精液常规检查精液常规检查           3、、  精子质量检查精子质量检查                      精子穿卵试验                                      精子DNA染色：（检查死精，死精子    DNA受损，染色阳性）         4、、  免疫学检查免疫学检查    1）性交后精子穿透力检查）性交后精子穿透力检查   ①     性交后2~8小时检查（排卵期作）；   ②     宫颈粘液观察活动精子   正常：20个活动精子/高倍视野    2）） 宫颈粘液、精液相合试验宫颈粘液、精液相合试验                           （2~3mm）         宫颈粘液                     精液           如精子穿透粘液继续前进，说明精子活动及宫颈粘液正常，无抗精子抗体。

    3））  抗精子抗体测定抗精子抗体测定    ①     精子凝集试验    ②     酶联免疫试验    ③     免疫珠试验（二）（二）   女方检查女方检查    1、、  病史病史    2、、  体征体征    3、、  特殊检查特殊检查       1））  卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能     ①     基础体温     ②     宫颈粘液及宫颈评分     ③     子宫内膜活检     ④     B超排卵监测     ⑤     血清激素测定：E2、P、T、FSH/LH、PRL 排卵监测（卵泡和子宫内膜）排卵监测（卵泡和子宫内膜）增生期（薄）      排卵期（三线征）  黄体期（均质）卵泡          2））  输卵管通畅试验输卵管通畅试验     ①     输卵管通液：生理盐水，H2O2     ②     HSG：X光下或B超下     3））  腹腔镜：子宫形态，卵巢形态腹腔镜：子宫形态，卵巢形态                               输卵管形态，是否通畅；                               周围有无粘连。

     4））宫宫腔腔镜镜检检查查：：宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形     5）感染因素：）感染因素：CT、UU、淋菌                不孕症一般检查程序不孕症一般检查程序                      女方检查女方检查                      男方检查男方检查                        详细询问病史                  详细询问病史                                                    ↓  全身一般检查                  生殖器检查                                                    ↓  妇科检查                          精液常规分析  基础实验室检查                      ↓  特殊检查                          免疫功能测定                                          特殊检查特殊检查                     ↓                         ↓                            ↓                 输卵管                卵巢功能                             免疫功能          通畅试验                  检查                                    测定          ↓           ↓              ↓                     ↓ 不通畅      通畅            无排卵              有排卵 ↓      ↓                                                ↓                ↓     宫腔   腹腔                                黄体功能不全      黄体功能正常 镜检   镜检                                                                 ↓                             ↓                          内分泌测定：                     必要时腹腔镜检查                 PRL、FSH、LH                 （排除子宫内膜异位症）                甲状腺功能              肾上腺功能BACK治疗治疗     （一）（一）   治疗器质性疾病治疗器质性疾病      肿瘤、生殖道畸形、生殖器炎症、盆腔粘       连、狭窄等；      免疫治疗；      通水治疗。

     （二）诱发排卵（二）诱发排卵 1、、  促卵泡生长促卵泡生长    1））  克克罗罗米米酚酚：：首选促排卵药物，适于体内有一定雌激素水平者•原理：与雌激素结构类似，因此与雌激素竞争雌激素受体，作用于丘脑、垂体、卵巢在下丘脑部位阻 断 了 内 源 性 雌 激 素 的 负 反 馈 作 用 ， 使GnRH↑→GnH↑→E2↑↑→促排卵•一般在用药后5~11天出现排卵•排卵率可达85%，但妊娠率仅为其一半原因：宫颈粘液粘滞度↑↑、LUFS、抑制黄体功能•不良反应：                ①多胎率↑                ②卵巢过度刺激综合征                ③未破裂卵泡黄素化（LUFS）        2））  人人绝绝经经期期促促性性腺腺激激素素（（HMG））：：为目前临 床 上 普 遍 使 用 的 促 卵 泡 成 熟 制 剂 ，                 从绝经期妇女尿中提取•FSH 75u，LH 75u/支•适应症：        低FSH闭经病人；        促性腺激素不平衡；        生殖辅助生育技术      3））  纯化纯化FSH或重或重组组FSH•75u/支     以上药物应用时同时监测卵泡的发育：           ①B超；②宫颈评分；③激素测定。

     并发症：           ①多胎；②卵巢过度刺激综合征 2、、  促卵泡排卵促卵泡排卵•HCG5000~10000u•注射后注射后36小时排卵，指导性生活小时排卵，指导性生活 Back   辅助生育技术辅助生育技术   1、辅助生育技术的种类、辅助生育技术的种类  1））  人工授精：人工授精：   AIH——丈夫精液人工授精   AID——供者精液人工授精       方法：宫腔内人工授精                   阴道内人工授精   2））  配子输卵管内移植配子输卵管内移植（（GIFT））   3））  合子输卵管内移植（合子输卵管内移植（ZIFT））   4））  配子子宫腔内移植配子子宫腔内移植   5））  体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植                            体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植•体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）俗称试管婴儿,1979年在英国首先建立，第一例试管婴儿名路易斯，对不孕患者带来了新的希望•我国第一例于1988年在北京诞生。

19881988年年3 3月月1010日中国大陆首例日中国大陆首例 “试管婴儿试管婴儿” 郑萌珠出郑萌珠出生生张张丽丽珠珠教授和刚出生的郑萌珠    1）适应症）适应症   ①     输卵管性不孕   ②     子宫内膜异位症   ③     精子问题   ④     免疫不孕及原因未明     2）操作步骤）操作步骤   ①     超排卵、刺激排卵：自然周期；CC；HMG/FSH/HCG；GnRH/FSH/HCG   ②     监测排卵、确定采卵   ③     采卵   ④     精液处理   ⑤     体外受精和培养   ⑥     胚胎移植   ⑦     移植后处理：休息、保胎OHSS的病理生理的病理生理OHSS                   ↓                                           ↓  E2↑，PG↑，PRL↑                           卵巢增大 卵巢髓质↑，组织胺↑                   ↓                                   ↓          ↓           血管渗透性↑                         扭转         破裂                   ↓           胸水↑，腹水↑                   ↓           低血容量               ↓                ↓               ↓                             ↓水、钠吸收↑       低血压          肾灌注不足                      血浓缩               ↓                ↓               ↓                              ↓肾素-血管紧张素-  休克    少尿，氮质血症，   血粘度↑，高凝醛固酮系统激活               高血钾，酸中毒                 ↓                                                                                           血栓、DICOHSSOHSS时的卵巢                           OHSS时的盆腔积液OHSS卵巢扭转后手术切除大体                                      剖面观•治疗：•保证足够的血容量，补液，纠正血浓缩白蛋白低右。