工伤保险医疗服务协议书及注意事项(合同协议范本).doc

工伤保险医疗服务协议书 工伤保险医疗服务协议书 甲方： 法定代表人： 地址： ： 统一社会信用代码： 资质证书号码： 乙方： 法定代表人： 地址： ： 统一社会信用代码： 资质证书号码： 为保障参加工伤保险的工伤职工(以下称工伤职工)得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发[2007]7号)，甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构经双方协商一致，特签订本协议 第一章 总则 第一条 甲乙双方应严格遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行省(自治区、直辖市)和统筹地区人民政府关于工伤保险的各项具体规定 第二条 甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为 第三条 甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构 第四条 乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，并要明确专门机构配备专(兼)职管理人员乙方应结合本机构实际制定具体措施，并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。

第五条 甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况，按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用 第六条 乙方应利用计算机手段管理，并根据自己有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置建议等工作，及时向甲方据实提供工伤职工的就医信息 第二章 就医管理 第七条 工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取 第八条 工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知甲方 第九条 工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息 第十条 工伤职工就医，乙方应按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等有关规定管理，并使用甲乙双方共同认定的工伤保险医疗专用双联处方门(急)诊处方、住院病历保存年限按照卫生部印发的《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》执行。

第十一条 乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续工伤职工拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止工伤医疗记账，并及时将有关情况通知甲方 第十二条 乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填写好申请单，听取用人单位意见，经甲方同意后可办理转诊手续 第十三条 工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，并签署意见，报甲方审定后，列入工伤保险医疗服务管理范围 第十四条 工伤职工需要进行工伤康复的，由协议医疗(康复)机构提出建议，填写《工伤职工康复申请表》，经甲方核准后到指定的协议康复机构或乙方的康复科室进行康复 第十五条 工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查 第十六条 乙方配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查 第三章 费用结算与给付 第十七条 甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限和程序等进行结算 第十八条 乙方向甲方提供工伤职工医疗费用汇总和费用明细清单 第十九条 甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并按核定的项目、金额及时支付。

第二十条 工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付： (一)未经甲方同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用(抢救除外) (二)工伤职工诊疗非工伤引发疾病的医疗费用 (三)在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用 (四)不符合物价政策规定的费用 (五)不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用 工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理;在乙方就府发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行 第四章 附则 第二十一条 甲方不按规定及时足额结算费用的，乙方可以解除服务协议 第二十二条 乙方不按服务协议提供服务的，甲方可以解除服务协议 第二十三条 本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前 日通知对方 第二十四条 协议期满前 个月内，甲乙双方可以续签本协议 第二十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同 第二十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第二十七条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止 第二十八条 争议的解决 1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束 2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第 种方式解决(只能选择一种)： (1)提交 仲裁委员会仲裁; (2)依法向 人民法院起诉 甲方(签章)： 乙方(签章): 法定代表人： 法定代表人: 签于: 年 月 日 签于: 年 月 日 XXXX合同文本 签订合同有哪些注意事项一、核实确认对方当事人的主体资格1、合同对方为自然人：核实并复印、保存其身份证件(勿以名片代之)，确认其真实身份及行为能力2、合同对方为法人：到当地工商部门查询其工商注册资料并实地考察其公司情况，确定其真实性；核实订约人是否经其所在公司授权委托，查验其授权委托书、介绍信、合同书；签订合同必须加盖对方单位公章、合同专用章3、合同对方为“其他组织”：对方当事人为个人合伙或个人独资企业，核对营业执照登记事项与其介绍情况是否一致；由合伙人及独资企业经办人签字盖公章法人筹备处：确认经办人身份及股东身份，加盖法人筹备处和股东公章。

4、合同对方除加盖公章、私章外，要亲笔签名二、合同形式：1、必须以书面形式签订合同；2、采用口头、信件、数据电文形式订立合同的，必须签订确认书并盖章签字；3、倒签合同要标明合同背景三、合同的必备条款要具体、明确：1、当事人名称须真实、一致；2、合同标的、数量、质量、价款、包装方式要具体、明确；3、注意验收方法、程序和时间；4、履行方式须具体：交货方式、结算方式；5、履行期限须确定某一时间点或时间段；6、尽量明确本司所在地为合同履行地；7、违约责任要量化为违约金或确定违约赔偿金的计算方法；8、解决争议办法为协商、诉讼，约定由本司所在地法院管辖或广州仲裁委员会仲裁四、订约前的合同义务：1、尽协助、通知义务；2、订约时获取的对方商业秘密，不得泄露和使用五、对公司开出的授权委托书、介绍信、盖章的合同书等授权性文件要跟踪管理，出具时应标明合同对方名称及授权范围、有效期限，业务结束要及时收回业务人员离职要及时收回上述文件，无法收回的及时以书面形式通知相关单位并做证据保全发现业务人员在委托授权终止后仍以本司名义签订合同的，及时确定是否追认；不予追认的要以书面形式通知对方并进行证据保全必要时要求警方介入，追究其刑事责任。

六、遇有重大误解、显失公平、受欺诈、胁迫、乘人之危订立的合同，及时收集保全证据，在除斥期间内行使撤销权(即一年)七、合同签订后，合同原件须交公司统一保管八、合同内容不得损害社会公共利益、不得恶意串通损害国家、集体、第三人的利益，不得含有造成对方人身伤害或因故意及重大过失造成对方财产损失的免责条款 6 / 6。