医患沟通记录单.doc

来牟镇卫生院医患沟通记录单姓名 年龄 床号 住院号 首次床旁医患沟通记录1、初步诊断： 2、病情状况及病程阶段：起病（急/缓）、病程（长/短）、症状重（病重/病危） 3、初步治疗及检查方案： 对症、抗炎、观察、支持等，完善相关检查 4、治疗风险、药物副作用：药物过敏、病情加重、其他难预料的并发症 5、患者病情危重，随时可能死亡，建议转院，不转院，后果自负 6、拒绝做相关检查，后果自负 7、其他： 今日与患者本人（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：与患者关系：（夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他）2013年    月    日 住院期间医患沟通记录 1、明确诊断： 2、主要治疗手段： 对症、抗炎、观察、支持等 3、重要检查及结果： 4、可能出现的并发症： 电解质紊乱、心衰、心梗、严重心律失常等危及生命 5、患者病情危重，随时可能死亡，再次建议转院不转院，后果自负 6、拒绝做相关检查，后果自负 7、其他： 今日与患者本人（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：与患者关系：（夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他）2013 年    月    日 出院前医患沟通记录1、治疗效果： 治愈、好转、无效 2、出院后注意事项： 不适随诊 3、出院用药及用法： 4、自动出院，后果自负 今日与患者本人（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：与患者关系：（夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他）2013 年    月    日。