缺血性脑卒中及预防.ppt

缺血性脑卒中风险评估及预防　　　　　　　　　　赵娟娟世界卫生组织总干事李钟郁先生世界卫生组织总干事李钟郁先生世界卫生组织总干事李钟郁先生世界卫生组织总干事李钟郁先生2006200620062006年年年年5 5 5 5月月月月20202020日在日内瓦突发脑血栓日在日内瓦突发脑血栓日在日内瓦突发脑血栓日在日内瓦突发脑血栓, 3, 3, 3, 3天后死亡天后死亡天后死亡天后死亡每年每年>1,500>1,500万患者发生非致命性卒中万患者发生非致命性卒中 全世界每年全世界每年500500万患者因脑卒中死亡万患者因脑卒中死亡 在世界范围内在世界范围内, , 脑卒中是第脑卒中是第 2 2 位死因位死因 每每 5 5 例生存者中有例生存者中有 1 1 例在例在 5 5 年内复发年内复发2008 2008 全国第三次死因调查全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因卒中是我国人口的首位死亡原因全因死亡全因死亡脑血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤呼吸系统、呼吸系统、心脏病等心脏病等其他疾病其他疾病% %% %% %脑血管病脑血管病、恶性肿瘤是我国、恶性肿瘤是我国城乡居民前两位的死亡原因城乡居民前两位的死亡原因卒中的负担卒中的负担死亡死亡死亡死亡自理自理自理自理抑郁抑郁抑郁抑郁抑郁抑郁抑郁抑郁不能自理不能自理不能自理不能自理抑郁抑郁抑郁抑郁痊愈痊愈痊愈痊愈后遗症后遗症•全球第二大死亡原因全球第二大死亡原因•后天性残疾的第一大原因后天性残疾的第一大原因•痴呆的第二大原因痴呆的第二大原因•脑卒中后有脑卒中后有5050％出现抑郁％出现抑郁•个人和家庭的巨大痛苦个人和家庭的巨大痛苦•天文数字的社会经济学代价天文数字的社会经济学代价脑血管病分类脑血管病分类脑脑血管病血管病缺血性卒中缺血性卒中（（80%））出血性卒中出血性卒中（（20%））局灶性局灶性/多灶性多灶性弥漫性弥漫性动动脉性脉性静脉性静脉性心搏停止心搏停止缺氧缺氧/灌注不足灌注不足局灶性局灶性/脑实质脑实质性（性（10%））（高血（高血压压性）性）（淀粉（淀粉样样物）物）（（AVM））弥漫性弥漫性/蛛网膜下（蛛网膜下（10%））（囊状（囊状动动脉瘤）脉瘤）（（AVM）） 脑血循环的病生理特点脑血循环的病生理特点脑血流量丰富，占每分心搏出量的20%脑代谢旺盛，耗氧、耗糖量占全身供给的20-25%几乎无能量储备 脑对缺血、缺氧十分敏感脑对缺血、缺氧十分敏感卒中的危险因素可以改变的危险因素 无法改变的危险因素 • 高血压（高血压（Hypertention） • 心脏病（心脏病（Heart disease ）） • 高胆固醇水平高胆固醇水平（（Hypercholesterolemia Hypercholesterolemia ））• • 糖尿病糖尿病（（ Diabetes ）• 吸烟吸烟• • 肥胖肥胖• • 无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄• 过量饮酒（过量饮酒（ alcohol ））• 红细胞比积升高（即红细胞增多）红细胞比积升高（即红细胞增多）• • 口服避孕药（特别是吸烟的女性）口服避孕药（特别是吸烟的女性）• • 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症• 精神紧张精神紧张 • 年龄• 性别• 种族• 有卒中和TIA病史或家族史 卒中危险分层— Essen评分1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339ESSEN评分的应用高危，卒中风险≥4％中低危，卒中风险<4％ESSEN评分的局限CASE 1 CASE 1 60 60岁、高血压岁、高血压2020年。

年 未规律控制未规律控制 ESSENESSEN评分：评分：1 1分分CASE 2CASE 2 65 65岁、高血压岁、高血压2 2年、糖年、糖尿病尿病1 1年 血压、血糖控制良好血压、血糖控制良好 ESSENESSEN评分：评分：3 3分分哪位患者卒中风险较小？缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症小动脉闭塞小动脉闭塞心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症其他病因其他病因小动脉闭塞小动脉闭塞心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症 病因不明病因不明其他病因其他病因小动脉闭塞小动脉闭塞心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症 病因不明病因不明其他病因其他病因小动脉闭塞小动脉闭塞心源性栓塞心源性栓塞大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损卒中卒中/TIA事件事件单核细胞单核细胞Thromboembolizedblood vessel withrecanalization (PICA)PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryVertebralArteryAthroscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombusCerebral Circulation andThromboembolic LesionsThrombusThrombusThrombusThrombusThrombusThrombusThrombusThrombusThrombusThrombuscase1case2case3大动脉粥样硬化case1大动脉粥样硬化case2大动脉粥样硬化case3大动脉粥样硬化的评价脑血管颅外段： 颈部血管彩超、颈部MRA脑血管颅内段： 经颅多普勒（TCD）、头MRA有无斑块？斑块性质？有无狭窄？狭窄率？有无斑块？斑块性质？有无狭窄？狭窄率？颈部颈部MRAMRATCDTCD头头头头MRAMRA缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症小动脉闭塞小动脉闭塞心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症其他病因其他病因小动脉闭塞小动脉闭塞心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症 病因不明病因不明其他病因其他病因小动脉闭塞小动脉闭塞心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症 病因不明病因不明其他病因其他病因小动脉闭塞小动脉闭塞心源性栓塞心源性栓塞大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症心源性栓塞心源性栓塞的病因心源性栓塞的评价超声心动图：既往心脏病史：心室率：术前对心室率的治疗？ 抗凝药物的调整？ 有无附壁血栓？有无瓣膜病变？有无房颤？缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症小动脉闭塞小动脉闭塞心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症其他病因其他病因小动脉闭塞小动脉闭塞心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症 病因不明病因不明其他病因其他病因小动脉闭塞小动脉闭塞心源性心源性大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症 病因不明病因不明其他病因其他病因小动脉闭塞小动脉闭塞心源性栓塞心源性栓塞大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化控制危险因素控制危险因素危险因素缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症小动脉病变小动脉病变的评价：血压的波动、增高脑血管状况评估Essen评分＜ 3分≥ 3分颈部血管超声、UCG、TCD、ECG无斑块或斑块稳定动脉狭窄＜ 50%无瓣膜病、无附壁血栓心室率正常Essen评分＜ 3分Essen评分＜ 3分Essen评分≥ 3分＜ 3分Essen评分≥ 3分＜ 3分Essen评分≥ 3分＜ 3分Essen评分≥ 3分＜ 3分Essen评分颈部血管超声、UCG、TCD、ECG≥ 3分＜ 3分Essen评分颈部血管超声、UCG、TCD、ECG≥ 3分＜ 3分Essen评分无斑块或斑块稳定动脉狭窄＜ 50%无瓣膜病、无附壁血栓心室率正常颈部血管超声、UCG、TCD、ECG≥ 3分＜ 3分Essen评分无斑块或斑块稳定无斑块或斑块稳定动脉狭窄＜动脉狭窄＜ 50%无瓣膜病、无附壁血栓无瓣膜病、无附壁血栓心室率正常心室率正常颈部血管超声（颈颈部血管超声（颈MRA）、）、UCG、、TCD（头（头MRA）、）、ECG、血压血糖监测、血压血糖监测≥ 3分分＜＜ 3分分Essen评分评分相对安全相对安全不稳定斑块不稳定斑块动脉狭窄动脉狭窄≥ 50%或或70%瓣膜病、附壁血栓瓣膜病、附壁血栓房颤率房颤率血压、血糖极高或不稳定血压、血糖极高或不稳定相对危险！相对危险！血压血糖不稳血压血糖不稳血压血糖平稳血压血糖平稳相对安全相对安全脑梗死预防脑梗死预防下医治重病之病下医治重病之病中医治已病之病中医治已病之病上医治未病之病上医治未病之病唐代名医孙思邈说过唐代名医孙思邈说过““上医医未病之病上医医未病之病””RFRF（危险因素）（危险因素）ASAS斑块破裂斑块破裂凝血系统凝血系统血小板血小板血栓或栓塞血栓或栓塞缺血性卒中缺血性卒中炎症炎症再灌注疗法再灌注疗法( (溶栓、支架术等溶栓、支架术等) )抗凝、抗血小板（抗抗凝、抗血小板（抗血栓）血栓）他汀他汀狭窄狭窄≧≧70%70%动脉支架动脉支架 抗抗RFRF①①④④③③②②⑤⑤卒中的危险因素可以改变的危险因素 无法改变的危险因素 • 高血压（高血压（HypertentionHypertention）） • 心脏病（心脏病（Heart disease Heart disease ）） • 高胆固醇水平高胆固醇水平（（Hypercholesterolemia Hypercholesterolemia ））• • 糖尿病（糖尿病（ Diabetes Diabetes ））• 吸烟吸烟• • 肥胖肥胖• • 无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄• 过量饮酒（过量饮酒（ alcohol ））• 红细胞比积升高（即红细胞增多）红细胞比积升高（即红细胞增多）• • 口服避孕药（特别是吸烟的女性）口服避孕药（特别是吸烟的女性）• • 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症• 精神紧张精神紧张 • 年龄• 性别• 种族• 有卒中和TIA病史或家族史 • 高血压（高血压（HypertentionHypertention）） • 心脏病（心脏病（Heart disease Heart disease ）） • 高胆固醇水平高胆固醇水平（（Hypercholesterolemia Hypercholesterolemia ））• • 糖尿病（糖尿病（ Diabetes Diabetes ））• 吸烟吸烟• • 肥胖肥胖• • 无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄• 过量饮酒（过量饮酒（ alcohol ））• 红细胞比积升高（即红细胞增多）红细胞比积升高（即红细胞增多）• • 口服避孕药（特别是吸烟的女性）口服避孕药（特别是吸烟的女性）• • 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症• 精神紧张精神紧张 • 年龄• 性别• 种族• 有卒中和TIA病史或家族史  高血压病人发生脑卒中高血压病人发生脑卒中 几率是正常人的几率是正常人的 8 8 倍倍 ！！高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防 高血压当前的问题：高血压当前的问题：Ø虽然进行着治疗，但有效控制率低虽然进行着治疗，但有效控制率低虽然进行着治疗，但有效控制率低虽然进行着治疗，但有效控制率低。

澳洲控制率：澳洲控制率：澳洲控制率：澳洲控制率： 30%30%30%30%左右左右左右左右 英国控制率：英国控制率：英国控制率：英国控制率： 低于低于低于低于6%6%6%6%高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防 我国我国6060岁以上高血压患病率岁以上高血压患病率>20%>20%而目前我国高血压的控制率不足而目前我国高血压的控制率不足5% 5% 这是我国脑卒中发病居高的重要原因之一这是我国脑卒中发病居高的重要原因之一高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压当前的问题：高血压当前的问题：180 / 100180 / 100180 / 100180 / 100：肯定治疗：肯定治疗：肯定治疗：肯定治疗130 / 95130 / 95130 / 95130 / 95：：：： 治疗否？治疗否？治疗否？治疗否？160 / 60160 / 60160 / 60160 / 60：：：： 治疗否？治疗否？治疗否？治疗否？140 / 90140 / 90140 / 90140 / 90：：：： 需治疗？需治疗？需治疗？需治疗？高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防 高血压当前的问题：高血压当前的问题：180 / 100180 / 100180 / 100180 / 100：肯定治疗：肯定治疗：肯定治疗：肯定治疗130130 / / 9595：：：：要治疗要治疗160 / 60160 / 60160 / 60160 / 60：：：： 治疗否？治疗否？治疗否？治疗否？140 / 90140 / 90140 / 90140 / 90：：：： 需治疗？需治疗？需治疗？需治疗？高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防 研究发现，舒张压每降低研究发现，舒张压每降低5mmHg5mmHg，不管，不管是对男性或女性，不管是对任何年龄组，是对男性或女性，不管是对任何年龄组，也不管是对轻度、中度或重度高血压，也不管是对轻度、中度或重度高血压，均可以将脑血管疾病的发生危险性减低均可以将脑血管疾病的发生危险性减低约达约达40%40%。

高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防 高血压当前的问题：高血压当前的问题：180 / 100180 / 100180 / 100180 / 100：肯定治疗：肯定治疗：肯定治疗：肯定治疗130 / 95130 / 95130 / 95130 / 95：：：： 治疗否？治疗否？治疗否？治疗否？160160 / / 6060：：：：要治疗要治疗140 / 90140 / 90140 / 90140 / 90：：：： 需治疗？需治疗？需治疗？需治疗？高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防研究发现，随着年龄的增加，收缩压逐研究发现，随着年龄的增加，收缩压逐渐增加，但舒张压到一定程度后不增反渐增加，但舒张压到一定程度后不增反降，因此，老年人的脉压差随年龄增大降，因此，老年人的脉压差随年龄增大而增大，而它与死亡率有明显关系，因而增大，而它与死亡率有明显关系，因此，脉压差的增大，实际更需要进行治此，脉压差的增大，实际更需要进行治疗高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防 高血压当前的问题：高血压当前的问题：180 / 100180 / 100180 / 100180 / 100：肯定治疗：肯定治疗：肯定治疗：肯定治疗130 / 95130 / 95130 / 95130 / 95：：：： 治疗否？治疗否？治疗否？治疗否？160 / 60160 / 60160 / 60160 / 60：：：： 治疗否？治疗否？治疗否？治疗否？140140 / / 9090：：：：要治疗要治疗高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防 如果病人有糖尿病、心衰等并发症，如果病人有糖尿病、心衰等并发症， 实际上需要治疗到更低的水平。

实际上需要治疗到更低的水平高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防 u当前观点认为，不管使用什么样的降压当前观点认为，不管使用什么样的降压药物，高血压治疗的方法将主要根据治药物，高血压治疗的方法将主要根据治疗的结果作出选择，换言之，不管使用疗的结果作出选择，换言之，不管使用什么样的药物，抗高血压治疗的最终目什么样的药物，抗高血压治疗的最终目的应是降低血压、保护靶器官的应是降低血压、保护靶器官u高血压治疗目标：高血压治疗目标： 130/85 mmHg !!!130/85 mmHg !!! （对老年人而言，至少应（对老年人而言，至少应 140/90 140/90 mmHgmmHg））高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防高血压与脑卒中预防降压药物分类降压药物分类——A A、、B B、、C C、、D D、、E E–A α-受体阻滞剂：受体阻滞剂： 如压宁定（用于急症）如压宁定（用于急症）–B β-受体阻滞剂：受体阻滞剂： 如倍他乐克、康可等如倍他乐克、康可等–C 钙通道拮抗剂：钙通道拮抗剂： 如络活喜、拜心同等如络活喜、拜心同等–D 利尿剂：如双氢克尿噻（利尿剂：如双氢克尿噻（1/4或或1/2片片/日）日）–E ACEI/AT-II类：类： 如蒙诺、一平苏等如蒙诺、一平苏等–* 复方制剂类：如北京降压复方制剂类：如北京降压0号、复降片号、复降片等等高血压与脑卒中预防用药高血压与脑卒中预防用药高血压与脑卒中预防用药高血压与脑卒中预防用药 对于合并有高血压和糖尿病两种重要危对于合并有高血压和糖尿病两种重要危险因素的病人，发生脑血管病的可能性险因素的病人，发生脑血管病的可能性大大增加了，因此，对于糖尿病人的血大大增加了，因此，对于糖尿病人的血压控制应更加严格。

压控制应更加严格一般而言，糖尿病人高血压的控制目标一般而言，糖尿病人高血压的控制目标应为：应为：120~130/80 mmHg120~130/80 mmHg高血压与脑卒中预防用药高血压与脑卒中预防用药高血压与脑卒中预防用药高血压与脑卒中预防用药在在2 2型糖尿病患者，微蛋白尿的出现是脑型糖尿病患者，微蛋白尿的出现是脑血管病可能发生的一个重要预兆，被认为血管病可能发生的一个重要预兆，被认为是糖尿病患者脑是糖尿病患者脑( (心心) )血管事件发生的一个血管事件发生的一个““窗口窗口””ACEIACEI类降压药可直接减少微蛋白尿因此，类降压药可直接减少微蛋白尿因此，对于预防和降低此类病人脑血管病的发生对于预防和降低此类病人脑血管病的发生具有十分重要的意义具有十分重要的意义高血压与脑卒中预防用药高血压与脑卒中预防用药高血压与脑卒中预防用药高血压与脑卒中预防用药卒中的危险因素可以改变的危险因素 无法改变的危险因素 • 高血压（高血压（HypertentionHypertention）） • 心脏病（心脏病（Heart disease Heart disease ）） • 高胆固醇水平高胆固醇水平（（Hypercholesterolemia Hypercholesterolemia ））• • 糖尿病（糖尿病（ Diabetes Diabetes ））• 吸烟吸烟• • 肥胖肥胖• • 无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄• 过量饮酒（过量饮酒（ alcohol ））• 红细胞比积升高（即红细胞增多）红细胞比积升高（即红细胞增多）• • 口服避孕药（特别是吸烟的女性）口服避孕药（特别是吸烟的女性）• • 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症• 精神紧张精神紧张 • 年龄• 性别• 种族• 有卒中和TIA病史或家族史 高胆固醇血症高胆固醇血症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化血脂检测血脂检测20岁以上成年人至少每5年测一次血脂对缺血性血管病及高危人群，至少每3-6个月检测血脂对因缺血性血管病住院的患者，应入院后24小时内检测血脂53 Adapted with permission from Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALSOVERALL (95% confidence interval)0.79 (0.73-0.85)Odds Ratios (95% CI)Trials0.20.40.60.81.01.21.4他汀能够减少他汀能够减少21%21%卒中危险性卒中危险性26项实验，包括项实验，包括90 000病人的荟萃分析病人的荟萃分析他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀更好他汀更好对照更好对照更好54Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低每降低10%，， 卒中的危险性降低卒中的危险性降低15.6%他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析SPARCL研究研究16％％12％％8％％4％％0％％致死或非致死卒中(%)1023456随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀16％％调整后调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03*治疗效果使用治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整脑卒中脑卒中/TIA二级预防中国指南二级预防中国指南其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，伴以下，伴以下任一危险因素：任一危险因素：•糖尿病糖尿病•冠心病冠心病•代谢综合征代谢综合征•持续吸烟持续吸烟缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：•有动脉有动脉- -动脉栓塞证据动脉栓塞证据•有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述临床描述临床描述强化降脂强化降脂>2.07mmol/L>2.07mmol/L（（80mg/dl80mg/dl））极高危极高危(II)(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂>2.6mmol/L>2.6mmol/L（（100mg/dl100mg/dl））高危高危LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C目标值目标值目标值目标值他汀他汀他汀他汀治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀启动他汀启动他汀的的的的LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C危险分层危险分层危险分层危险分层极极高高危危(I)(I)极极高高危危(II)(II)高危高危<2.59mmol/L<2.59mmol/L（（100mg/dl100mg/dl））或或降低幅度降低幅度30-40%30-40%<2.07mmol/L<2.07mmol/L（（80mg/dl80mg/dl））或或降低幅度降低幅度>40%>40%中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160他汀的风险他汀的风险他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险他汀用于卒中二级预防应注意：他汀用于卒中二级预防应注意：他汀用于卒中二级预防应注意：他汀用于卒中二级预防应注意： -- -- 既往有脑出血病史既往有脑出血病史 -- -- 老年男性老年男性 -- -- 控制不良的高血压控制不良的高血压他汀对肌酶、肝酶的影响：他汀对肌酶、肝酶的影响：他汀对肌酶、肝酶的影响：他汀对肌酶、肝酶的影响： ----他汀治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床他汀治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肌酶、肝酶变化。

症状及肌酶、肝酶变化 ----肌酶＞肌酶＞5 5倍正常上限；肝酶＞倍正常上限；肝酶＞3 3倍正常上限时，倍正常上限时，应停药观察应停药观察ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2ADPADPTXATXA2 2ADP磷酸二酯酶ADPADP( (纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体) )GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa激活激活COX氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林潘生丁潘生丁cAMPGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂抗血小板治疗卒中预防的基础用药抗血小板药、他汀、降压药抗血小板药、他汀、降压药——”ASA”Stroke. 2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板药抗血小板药抗凝药抗凝药Antihypertensive降压药降压药Statins他汀他汀ASA 所有的动脉粥样所有的动脉粥样硬化性卒中患者，硬化性卒中患者，均应该接受均应该接受“三三大药物大药物”的卒中的卒中预防策略预防策略—抗血抗血小板、降压和他小板、降压和他汀的治疗汀的治疗中成药中成药的疗效需要更多高质量RCT证实。

建议根据具体情况选择中成药治疗（Ⅲ 、C）华佗再造丸：华佗再造丸： 1. 纯植物成分 2.活血化淤、化痰通络、行气止痛用于淤血或痰湿闭阻经络之中风瘫痪、拘挛麻木、口眼歪斜、言语不清等。