呼吸机相关性肺炎的预防及措施方案.docx

% * 指标分级评分指标分级 评分体温36.5- 38.438.5- 39.0<36.5 或〉39.0012X线无侵润 0弥漫性 1局部侵润 2氧和指数>240^ARDS小于240或未证明ARDS02气管分泌物无病原菌生长0病原菌生长 1白细胞<4.0 或 >11.0带状核>501+1气管分泌物<14/24h 吸引^14/24h 吸引脓性分泌物01+1- 一 I呼吸机相关性肺炎的预防及措施临床肺部感染严重性评分：VAP发生的相关因素：1. 咽部及胃内容物的误吸.在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会.胃管的插入,消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸.健康人胃液PH<2,基本处于无菌状态.机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，>4时，病原微生物则在胃内大量繁殖.2. 免疫功能降低.气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道.3. 体位的影响.仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见.有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP 一个独立的危险因素.平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素,发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者.患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性.4. 呼吸机管路的污染.呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖.冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP.如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环.5. 病房空气消毒不彻底.医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源.6. 手污染.由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染.VAP的预防措施：1.ICU的管理.ICU的患者进行侵入性的操作较多.应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22°C左右，相对湿度50%〜60%.每月进行细菌学检测，ICU空气菌落＜ 2cfu/m3,物体表面＜5cfu/cm2.对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离.2. 提高医护人员的防范意识，加强无菌操作.ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度.进入ICU人员应更衣换鞋，戴罩和工作帽，严格遵守操作规程.洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作，前后采用"六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染.医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套，在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部.3. 呼吸道管理〕1〔气管导管套囊的管理.导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭.而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气.套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为2.7〜4.0kPa.漏气或充气不够均可致通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染.气管插管患者咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管的上方，并聚集成一糊状物，称为"黏液糊”，是病原菌较好的繁殖地.可先充分吸引咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物，阻止"黏液糊"的产生，减少误吸，从而减少VAP的发生.〕2〔呼吸机管路的管理.呼吸机管路是细菌寄居的重要部位.呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除.在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手.有研究表明，呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率，降低医疗费用.湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒.〕3〔机械通气病人的细菌监控.院内感染科的专职人员，定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测，掌握管路系统污染状况及病原菌的变化.对患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料,有利于制定合理的预防治疗方案.〕4〔有效吸痰.有效吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键.在临床实践中，若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰.根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生VAP的机会降低.每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征.〕5〔呼吸道湿化.加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一.湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分,维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起到预防肺部感染的作用.4. 体位的护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分.为有效预防VAP的发生,可将床头抬高30°〜40° .在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留；有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸.5. 营养及饮食的护理加强营养，提高免疫力，加强危重症患者的营养支持治疗，及时纠正水和电解质、酸碱失衡.应用各种免疫调节剂和免疫增强剂，加强心、肺慢性疾病的治疗和康复.保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生.在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管，每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位，检查胃内有无潴留，如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲,鼻饲后30min内不宜翻身、叩背、吸痰等.若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸.6. 腔护理腔内细菌繁殖迅速，应保持清洁，以减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP.有效的腔清洁通过改变微生物在腔中的接触频率，减少细菌数量来维持腔的防御体系.腔护理液的选择主要依据腔pH值,pH>时可选用2%〜3%硼酸溶液;pH<7时可选用碳酸氢钠溶液；PH中性时选用1%〜3 %过氧化氢溶液或生理盐水.一般不主张常规使用抗生素涂腔，以防腔内耐药菌株的产生.7. 适时去除有创性装置和器具尽量缩短通气时间，如有可能应尽早拔除气管导管，减少细菌在生物膜内定殖，降低VAP的发生.8. 心、理行为干预按照现代护理观念，创造安全舒适的治疗环境，使患者处于一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的.房间的设置、温湿度、光线、声音、床单位、呼叫器、各种管道、电极片等可对患者造成不良刺激，通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激,有利于患者对环境的适应.有资料表明,81%的患者感觉不能说话是非常痛苦的.因此，建立新的护患沟通方式是十分必要的.护士应教会患者用手势、表情或简单的点头、摇头等表达问题，对有一定文化、手能活动的患者,书写是一种十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息.护理人员应及时识别和满足患者的需求,并运用语言、文字、体语〕如微笑的面容、关切的目光及轻柔的操作〔向患者传达信息，以增强患者治愈信心、增加对护理人员的信任，将患者的不良心理减至最轻.综上所述:VAP主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素，预防条件致病菌在鼻咽部、腔定植.增加机体免疫力，严格洗手和无菌操作，降低感染环节,增加宿主的廓清机制,切断外源性传播途径，限制应激性溃疡防控等，综合性措施，可有效降低VAP的发生.留置导尿管相关性感染的预防措施留置导尿是目前治疗排尿困难的主要手段.但在医院尿路感染中与导管有关的菌尿症可达37.3%〜56.0%,是院内感染的主要危险因素.随着留置导尿时间的延长,菌尿阳性率逐日增加，从第2日的11.1%上升至第10日的1%.因此留置导尿致尿路感染的预防措施如下.1、严格掌握导尿指征、缩短留置尿管的时间.树立插入尿管就会引起感染的观念，不能用留置导尿解决尿失禁和记出入量的问题.对于尿失禁者应了解尿失禁原因，重视心理护理，耐心训练患者排尿.不能自行排尿时，女性尿失禁患者用尿不湿，男性患者采用男性尿袋或加长塑料袋接尿.对已留置导尿的患者，注意训练自主排尿功能，采用个体化放尿方法，根据患者尿意和膀胱充盈度来决定放尿时间，尽早恢复膀胱收缩功能,缩短留置导尿时间.2、选择合适的尿管，插入动作要轻柔目前广泛采用气囊硅胶尿管，对粘膜刺激小，气囊的内固定也避免了胶布外固定易污染及固定不牢的缺点.一般情况下每月更换1次.气囊导尿管的头部到气囊的距离为4〜6cm再将气囊完全送入膀胱，必须见尿后将尿管插入6cm以上,再慢慢往回拉，这样气囊才不会因插入过浅而损伤尿道.在确定气囊完全送入膀胱时，根据患者情况一般注入10〜20ml生理盐水，方能防止尿管脱出和尿漏.3、保持尿道相对无菌，导尿前先用1:50的高锰酸钾溶液冲洗会阴部，再用0.05%碘伏消毒尿道两遍，然后在严格无菌操作下进行导尿.留置导尿后，每天用0.05%碘伏或0.1%新洁尔灭消毒外阴及尿道周围2次，每次大便后及时清洗会阴及擦洗尿道，保持尿道清洁无菌.4、遵守操作规程，严格无菌操作进行尿管护理时，操作要认真,特别是固定导管的左手必须保持无菌，绝不能接触消毒后的皮肤，保证见尿后再插入尿道的尿管绝对无菌.避免表皮细菌的带入，造成尿道内的感染.5、保持引流尿液通畅，随时注意观察尿液颜色、尿量，注意避免尿管、引流管弯曲受压,保持引流通畅.引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，发生尿道污染后，应进行早期局部治疗，防止细菌逆行感染.一般不主张进行膀胱冲洗，以保持导尿系统通畅及更好的密闭性.冲洗膀胱无防感染的作用，相反增加了感染的可能.6、留置导尿管时间的选择随着置管时间的延长，尿路感染发生率增加.留置时间与尿路感染发生成正相关关系.原因是长期导尿患者更换导尿管破坏了系统的密闭性，为细菌感染提供了机会.因此如须长期留置导尿管的患者在正常饮食之外,24h饮水量应＞3ml,以改善留置导尿所致的菌尿状态.7、拔管时间的选择为预防拔管后病人出现尿潴留，对留置导尿病人拔管时间进行研究，结果提示膀胱充盈时拔管比空虚时拔管优越,利于患者自行排尿的尽早恢复，可减少尿管的复插率，对预防院内泌尿系统感染有积极的意义.总之，导尿是引起医院尿路感染的直接因素.预防尿路感染的最好办法是严格掌握导尿指征，尽量不插尿管.留置导尿后严格执行无菌技术，进行尿管护理，尽量缩短留置导尿时间，合理使用抗生素，才能使留置导尿致尿路感染的发生率降至最低水平.。