宫颈疾病诊治指南.ppt

宫颈疾病诊治指南宫颈疾病诊治指南 Obstet Gynecol. 2013 Apr;121(4):829-46年龄年龄推荐筛查方法推荐筛查方法备注备注＜＜2121不进行筛查不进行筛查不适合进行不适合进行HPVHPV检测，检测，ASC-USASC-US者也不使用者也不使用HPVHPV检测检测2121～～2929 单独细胞学筛查，每单独细胞学筛查，每3 3年年1 1次次对这一人群进行筛查不适合用对这一人群进行筛查不适合用HPVHPV检测检测3030～～6565 HPVHPV和细胞学联合筛查，每和细胞学联合筛查，每5 5年年1 1次次一般不推荐单独使用一般不推荐单独使用HPVHPV筛查筛查单独细胞学筛查，每单独细胞学筛查，每3 3年年1 1次次＞＞6565既往筛查结果连续阴性时可终既往筛查结果连续阴性时可终止筛查止筛查如果既往有如果既往有≥≥CIN2CIN2病史，至少病史，至少进行进行2020年的常规筛查年的常规筛查子宫切子宫切除术后除术后不接受筛查不接受筛查宫颈已切除并且宫颈已切除并且2020年内无年内无≥≥CIN2CIN2病史者可不筛查病史者可不筛查HPVHPV疫疫苗接种苗接种和无接种和无接种HPVHPV疫苗者的筛查方式相同疫苗者的筛查方式相同HPV(+)HPV(+)细胞学（细胞学（- -））v≥≥3030岁，可以岁，可以1 1年重复联合筛查年重复联合筛查™HPV(+)HPV(+)或细胞学或细胞学≥≥ASCUSASCUS，建议阴道镜，建议阴道镜™均阴性，均阴性，3 3年重复联合筛查年重复联合筛查v≥≥3030岁，还可以进行岁，还可以进行HPVHPV分型分型™HPV16HPV16、、1818（（+ +），建议阴道镜），建议阴道镜™HPV16HPV16、、1818（（- -），建议），建议1 1年联合筛查年联合筛查ASCUSv最好行最好行HPVHPV分流分流™HPVHPV（（- -），建议），建议3 3年重复联合筛查年重复联合筛查™HPVHPV（（+ +），建议阴道镜），建议阴道镜v如阴道镜未发现如阴道镜未发现CINCIN，建议，建议1212月联合筛查月联合筛查l均阴性，建议均阴性，建议3 3年行与年龄相应的检查；年行与年龄相应的检查；→→均阴性，常规筛查均阴性，常规筛查™阴道镜后阴道镜后<12<12月内的随访不建议行月内的随访不建议行HPVHPV检查检查ASCUS™ASCUSASCUS、无、无HPVHPV检查，可以检查，可以1 1年重复细胞学；年重复细胞学；v≥ ≥ ASCUSASCUS，建议阴道镜，建议阴道镜v细胞学阴性，建议细胞学阴性，建议3 3年细胞学年细胞学™阴道镜检查未见病变或阴道镜检查不满意最好行阴道镜检查未见病变或阴道镜检查不满意最好行颈管活检颈管活检™阴道镜检查满意或转化区发现病变者也可以行颈阴道镜检查满意或转化区发现病变者也可以行颈管活检管活检特殊人群特殊人群ASCUSASCUS——21-2421-24岁岁v最好每最好每1212月一次细胞学检查，也可以补充月一次细胞学检查，也可以补充HPVHPV检查检查v如如HPVHPV（（+ +），），1212月重复细胞学，不建议阴道镜或重月重复细胞学，不建议阴道镜或重复复HPVHPV检查；如检查；如HPVHPV（（- -），建议常规筛查：），建议常规筛查：3 3年一次年一次细胞学细胞学v随访：随访：Ø建议间隔建议间隔1212月细胞学，不建议阴道镜月细胞学，不建议阴道镜Ø1212月随访发现月随访发现ASC-HASC-H或或HSIL+HSIL+（（HSILHSIL，，AGCAGC，癌），，癌），建议阴道镜建议阴道镜Ø2424月随访月随访≥≥ASCUSASCUS，建议阴道镜，建议阴道镜Ø连续连续2 2次细胞学阴性，建议常规筛查次细胞学阴性，建议常规筛查特殊人群特殊人群ASCUSASCUS——≥65≥65岁岁v≥≥6565岁岁HPVHPV（（- -）的）的ASCUSASCUS属异常，应加强监护，属异常，应加强监护，建议每年联合筛查，仅细胞学检查也可以建议每年联合筛查，仅细胞学检查也可以v绝经后至绝经后至6565岁妇女岁妇女ASCUSASCUS的处理同普通人群的处理同普通人群特殊人群特殊人群ASCUSASCUS——妊娠妇女妊娠妇女v其余处理同非孕期，仅将阴道镜推迟至产后其余处理同非孕期，仅将阴道镜推迟至产后6 6周周——acceptableacceptablev孕期不可行孕期不可行ECCECCv细胞学、组织学、阴道镜未发现细胞学、组织学、阴道镜未发现CIN2+CIN2+病变，病变，建议产后随访建议产后随访LSILvLSILLSIL，无论，无论HPVHPV，建议阴道镜，建议阴道镜v若若LSILLSIL、、HPVHPV（（- -），），™阴道镜阴道镜————acceptableacceptable™1 1年后联合筛查年后联合筛查————preferredpreferredv若若≥≥ASCUSASCUS或或HPVHPV（（+),+),建议阴道镜建议阴道镜v均阴性，建议均阴性，建议3 3年联合筛查年联合筛查→→仍均阴性，建议常规筛查仍均阴性，建议常规筛查特殊人群特殊人群LSIL LSIL ——21-2421-24岁岁v建议每建议每1212月一次的细胞学随访，不建议阴道月一次的细胞学随访，不建议阴道镜镜v如如1212月随访为月随访为ASC-HASC-H或或HSIL+HSIL+，建议阴道镜，建议阴道镜v2424月随访月随访≥≥ASCUSASCUS，建议阴道镜，建议阴道镜v两次连续随访阴性，改常规筛查两次连续随访阴性，改常规筛查特殊人群特殊人群LSILLSIL——妊娠妇女妊娠妇女™阴道镜阴道镜-prefered-prefered™不能行不能行ECCECC™21-2421-24岁孕妇，建议同岁孕妇，建议同21-2421-24岁妇女的处理岁妇女的处理™可以将阴道镜推迟至产后可以将阴道镜推迟至产后6 6周周-acceptable-acceptable™如细胞学、组织学、阴道镜未发现如细胞学、组织学、阴道镜未发现CIN2+CIN2+病变，建议产后病变，建议产后随访随访™孕期不需要进行额外的阴道镜或细胞学检查孕期不需要进行额外的阴道镜或细胞学检查特殊人群特殊人群LSILLSIL——绝经后绝经后v未行未行HPVHPV检查，检查，6 6月、月、1212月复查细胞学或阴道镜均月复查细胞学或阴道镜均acceptableacceptablevHPVHPV（（- -）或阴道镜未发现）或阴道镜未发现CINCIN，建议，建议1212月重复细胞学月重复细胞学检查检查vHPVHPV阳性或重复细胞学检查阳性或重复细胞学检查≥≥ASCUSASCUS，建议阴道镜，建议阴道镜v重复细胞学检查两次阴性，常规筛查重复细胞学检查两次阴性，常规筛查ASC-Hv无论无论HPVHPV，建议阴道镜，建议阴道镜v不建议补充不建议补充HPVHPV检查检查v21-2421-24岁岁ASC-HASC-H™建议阴道镜建议阴道镜™随后处理同随后处理同HSIL 21-24HSIL 21-24岁岁HSILv除非特殊人群，立即除非特殊人群，立即LEEPLEEP切除或阴道镜切除或阴道镜——acceptableacceptablev重复细胞学或补充重复细胞学或补充HPVHPV检查分流检查分流——unacceptableunacceptablev未立即未立即LEEPLEEP切除者，无论切除者，无论HPVHPV，建议阴道镜，建议阴道镜v除非孕期，阴道镜检查不满意者建议诊断性切除术除非孕期，阴道镜检查不满意者建议诊断性切除术vCIN2,CIN3,CIN2,CIN3,或或CIN2,3CIN2,3，按照，按照ASCCP 2012ASCCP 2012指南处理指南处理特殊人群特殊人群HSILHSIL（（21-2421-24岁）岁）v建议阴道镜，不能立即建议阴道镜，不能立即LEEPLEEPv如果阴道镜检查满意、颈管检查阴性或如果阴道镜检查满意、颈管检查阴性或CIN1CIN1，组织，组织学未发现学未发现CIN2+,CIN2+,建议阴道镜建议阴道镜+ +每每6 6个月一次的细胞学个月一次的细胞学检查，联合观察检查，联合观察2424月月v如组织学为如组织学为CIN2,CIN3CIN2,CIN3或或CIN2,3CIN2,3，建议按照指南，建议按照指南v在在2424月随访中阴道镜发现高级别的病变或细胞学月随访中阴道镜发现高级别的病变或细胞学HSILHSIL持续一年，建议活检持续一年，建议活检特殊人群特殊人群HSILHSIL（（21-2421-24岁）岁）v以下情况建议诊断性切除手术：以下情况建议诊断性切除手术：™HSILHSIL持续持续2424月、未发现月、未发现CIN2+, CIN2+, ™阴道镜检查不满意阴道镜检查不满意™CIN2,CIN3CIN2,CIN3或或CIN2,3CIN2,3™颈管组织中发现颈管组织中发现CINCINv连续连续2 2次细胞学检查阴性同时阴道镜未发现高次细胞学检查阴性同时阴道镜未发现高级别病变，常规筛查级别病变，常规筛查AGC & AIS （（细胞学细胞学））v除不典型子宫内膜细胞外，所有除不典型子宫内膜细胞外，所有AGC & AISAGC & AIS均建议阴道镜均建议阴道镜+ECC+ECC，无论，无论HPVHPVv不建议不建议HPVHPV分流，不能行重复细胞学检查分流分流，不能行重复细胞学检查分流v≥≥3535岁，建议子宫内膜活检、阴道镜岁，建议子宫内膜活检、阴道镜+ECC+ECCv<35<35岁，岁，EINEIN高风险者也建议子宫内膜活检高风险者也建议子宫内膜活检™不易解释的阴道出血不易解释的阴道出血™长期慢性无排卵长期慢性无排卵v不典型子宫内膜细胞，建议首先子宫内膜活检不典型子宫内膜细胞，建议首先子宫内膜活检+ECC+ECC评估，可以行阴道镜，评估，可以行阴道镜，也可以推迟，如子宫内膜活检也可以推迟，如子宫内膜活检+ECC+ECC未发现异常，再行阴道镜未发现异常，再行阴道镜AGC & AISAGC & AIS（（细胞学细胞学））vAGCAGC、未发现、未发现CIN2+CIN2+，建议，建议1212月、月、2424月细胞学月细胞学+HPV+HPV联联合筛查合筛查 ™均阴性，建议均阴性，建议3 3年联合筛查年联合筛查 ™任一项异常，建议阴道镜任一项异常，建议阴道镜v孕妇孕妇AGC & AISAGC & AIS（（细胞学细胞学））™除不可行除不可行ECCECC和子宫内膜活检外，其余评估同非孕期和子宫内膜活检外，其余评估同非孕期特殊人群特殊人群AGC & AIS AGC & AIS v21-24岁岁AGC & AIS：：™处理同普通人群处理同普通人群v无症状、细胞学为良性子宫内膜细胞、子宫内膜间无症状、细胞学为良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞、组织细胞：质细胞、组织细胞：™绝经前妇女，不建议评估绝经前妇女，不建议评估™绝经后，建议内膜检查绝经后，建议内膜检查™子宫切除术后，不建议评估子宫切除术后，不建议评估CIN及AIS（组织学）vLesser abnormalities：v细胞学结果ASCUS、LSIL，HPV-16（+）、 HPV-18（+）或持续HPV阳性CIN I with Lesser abnormalitiesCIN I with Lesser abnormalitiesv无需治疗，随访观察v推荐1年后HPV和细胞学的联合检查v结果均为阴性，则建议3年后进行相应年龄段的检查（30岁之前细胞学检查，30岁之后细胞学+HPV）v结果仍为阴性，则建议常规筛查v如任一次随访检查结果阳性，建议阴道镜检查CIN I with Lesser abnormalitiesCIN I with Lesser abnormalitiesv如果CIN I持续至少2年，继续随访或给予治疗都是可行的v如果选择治疗且阴道镜检满意，可行局部切除或消融术v如果阴道镜检不满意、宫颈管内的样本显示CIN II、CIN III或不能分级的CIN、病人之前进行过治疗，则推荐行诊断性的切除术CIN I with Lesser abnormalitiesCIN I with Lesser abnormalitiesvCIN I且阴道镜检不满意，消融治疗-unacceptablev足叶草脂用于阴道或宫颈-unacceptablev组织学诊断为CIN I行子宫切除术治疗-unacceptableCIN I with ASC-H/HSILv组织学未发现CIN II+——诊断性的切除——观察至12个月及24个月时 分别行HPV、细胞学联合检查 观察的病人要求阴道镜检满意 且宫颈管取样结果阴性BothrecommendedCIN I with ASC-H/HSIL——复习之前细胞学、组织学、 阴道镜检查结果 如更改原诊断，则依据指南 对新的诊断进行处理acceptablev选择随访观察——联合检查结果均为阴性，建议3年后复查（<30岁，细胞学；≥30岁，细胞学+HPV）——任一项结果阳性，建议复查阴道镜——1年或2年的随访复查中如细胞学再次出现HSIL，则建议行诊断性切除宫颈管内的CIN Iv低度异常、宫颈管内取样结果为CIN I、阴道镜活检未发现CIN II，处理除针对CIN I的程序之外，应于12个月复行宫颈管内取样检查v细胞学为ASC-H、HSIL、AGC, 或阴道镜活检为CIN 2+，颈管内为CIN I的妇女，具体处理同指南对相应诊断的具体处理v未行处理的妇女，建议在评估其他异常时复行宫颈管内取样检查特殊人群CIN Iv21-24岁间，细胞学为ASC-US 或 LSIL的CIN I——建议每间隔12个月复查细胞学，24个月复查时复行阴道镜——随访HPV-unacceptable——连续两次随访结果阴性，建议之后仅行常规筛查特殊人群CIN Iv21-24岁间，细胞学为ASC-H 或 HSIL的CIN Iv如阴道镜检满意且颈管内无病变——建议每间隔6个月行细胞学和阴道镜的联合检查至24个月——如随访中阴道镜检发现高级别病变或HSIL持续1年，建议活检——HSIL持续24个月，未发现CIN II+，建议诊断性切除特殊人群CIN Iv21-24岁间，细胞学为ASC-H 或 HSIL的CIN Iv阴道镜检不满意或宫颈管内发现CIN 2、CIN 3或CIN不能明确分级——建议诊断性切除v无论之前细胞学检查结果如何，对21-24岁的CIN I妇女进行治疗-unacceptable特殊人群CIN Iv孕妇发现CIN I，建议随访不行任何特殊处理 CIN II、CIN III初始治疗v阴道镜检满意，组织学诊断为CIN II或CIN III，除妊娠及年轻妇女外，均应行切除或消融治疗v复发性的CIN II、CIN III建议行诊断性切除v组织学诊断为CIN II或CIN III，但阴道镜检查不满意，或颈管内组织学诊断为CIN II、CIN III或无法分级，建议行诊断性切除术，消融治疗-unacceptable初始治疗v除孕期及年轻妇女外，不推荐CIN II或CIN III的妇女通过后续的细胞学或阴道镜来随访观察治疗后随访vCIN II、CIN III治疗后应于12个月、24个月行细胞学及HPV的联合检查，如结果均为阴性，建议3年后再行复查v任一检查结果异常，建议行阴道镜检查及宫颈管内取样v如果所有复查结果均为阴性，建议常规筛查20年，即使病人超过了65岁vHPV阳性，再次治疗或行子宫切除术-unacceptable治疗后随访v如果诊断性切除标本的边缘或颈管内标本发现CIN II或CIN III，最好于治疗后4-6个月复行颈管内样本的细胞学进行复查v重复性的诊断性切除也是可行的v如果无法再次行诊断性切除，子宫切除术也是可行的v复发性或持续性CIN II、CIN III妇女，复行诊断性切除或子宫切除术都是可行的年轻女性CIN II、CIN IIIv组织学诊断为CIN II、CIN III的年轻女性，v——治疗：acceptablev——如阴道镜检满意，每6个月复查细胞学和阴道镜，观察至12个月：preferredv如果阴道镜检显示病变更严重或HSIL或阴道镜检高级别病变持续1年，建议再次活检检查年轻女性CIN II、CIN IIIv如果连续两次细胞学结果均为阴性，建议1年后同时行细胞学和阴道镜检查v1年后这次检查结果如均为阴性，则建议3年后再次行细胞学和阴道镜联合检查v如果2年或3年时的联合检查结果异常，建议行阴道镜检查年轻女性CIN II、CIN IIIv阴道镜检不满意；诊断为CIN III；CIN II、CIN II-III持续24个月，建议行手术治疗v21-24岁进行手术治疗的妇女，随访按照ASCCP的指南中相关内容进行妊娠妇女CIN II、CIN IIIv妊娠妇女：如非浸润癌或晚期妊娠，组织学诊断为CIN II 或CIN III的妇女建议每间隔12周以上行细胞学和阴道镜检查进行观察。

v仅限病变表现进展或细胞学提示浸润癌时重复取活检检查v至产后6周（no sooner than）再重行细胞学和阴道镜检查评估-acceptable妊娠妇女CIN II、CIN IIIv仅在怀疑浸润癌时可以行诊断性切除v除非诊断为浸润癌，孕期妇女的治疗都unacceptableAIS（组织学）v争议——阴道镜检变化细微，不易明确病变范围；——常延伸至宫颈管内，不易确定切除的深度；——AIS可是多病灶、不连续的病变，切缘阴性并不能确保病变彻底的被切除；——AIS并不能排除浸润癌，除非行诊断性切除AIS（组织学）v全子宫切除术是已生育妇女的治疗选择v对有生育要求的妇女可以选择观察，但即使切缘阴性，仍具有10%持续性AIS及较低的浸润癌的风险v同切缘状态一样，诊断性切除的同时行宫颈管内取样同样可以发现残留病灶v治疗后HPV检查阴性表明持续性或复发性AIS的风险较低AIS（组织学）v2001：更热衷于冷刀锥切而不是电切环v2006：只要保证样本的完整性及边缘可被判断，都可选择v需要选择比鳞状细胞病变更大的电切环AIS（组织学）v宫颈诊断性切除的标本，组织学诊断为AISv——无生育要求的妇女建议行全子宫切除术v——有生育要求的妇女可选择保守性治疗v保守性治疗：切缘被累及或颈管内样本有CIN 或AIS，建议再次行宫颈部分切除以尽可能增加完全切除病变的可能；术后6个月行HPV、细胞学、颈管内取样的阴道镜的联合检查v未行子宫切除的妇女建议长期随访谢谢。