吸入麻醉知识要点课件.ppt

吸入麻醉知识要点,大连市中心医院 程芳,目标的量化指标,吸入麻醉的量化指标 肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACintubate ，MACbar ……… 呼出气浓度最接近肺泡气浓度 静脉麻醉的量化指标 ED50 ED95 （经验量效关系） TCI的计算值联合脑电监测综合评估,1963年Eger和Menkel首先提出MAC 1964年此概念应用到人类氟烷麻醉 1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度MAC 的基本概念,MAC的变形,MACaw： 对呼唤失去反应的浓度MACawake用MACaw表示 地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC MACbar：1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应 氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC（SD 0.34） 阿片类药可使MACbar显著降低,MAC值随年龄变化：,影响MAC的因素,降低MAC的因素 升高MAC值的因素 不影响MAC的因素低温 低钠血症 甲状腺功能亢进 性别 低血压 酒精中毒 单纯高血压 低血浆渗透压 PaCO2(21-95mmHg) 严重贫血 孕妇,不同流量下维持1MAC所需的七氟烷毫升数,吸入麻醉药和阿片类药物联合使用,麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？ 没有意识就不知道疼痛 伤害性刺激造成的应激反应依然存在 麻醉维持给予阿片类药物的理由 和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药 抑制伤害性刺激所产生的应激反应,阿片与吸入麻醉的协同效应,阿片类药可使MACbar显著降低 芬太尼1.5μg/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC 双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar,心血管反应受抑≠意识消失,大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血管反应变的平和，但对MACaw影响小 MACaw：50%患者对语言指令无反应时的肺泡浓度 地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC,,MAC清醒 MAC MACBAR,,,,,患者%,100500,,,,,,,‘意识消失’,‘患者不动’,,,,,,‘心率, 血压’,,遗忘,无体动,无自主神经反射,0.7% 2% 4.15%,七氟醚呼气末 浓度%,,Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166.,麻醉学分会 吸入麻醉临床操作规范专家共识,,,如何达到目标,目标在哪里 肺泡气浓度 呼出气浓度最接近肺泡气浓度 FD，FI，FA的关系： FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度 FI 回路吸气端的麻醉气体浓度 FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,通气 5L/min,Sevo FD = 2%,,,FI < 2%,,,FA < FI

七氟醚挥发罐刻度开到8% 8L/min 新鲜气流量 2-3min后再次挤压气囊，待呼吸囊再次充盈时，通过气体监测仪，可见回路内麻醉气体浓度大于5％以上 放开会吸回路口，挤压呼吸囊，螺纹管的吸入端也冲满了高浓度的七氟烷，然后接面罩开始诱导2.潮气量法诱导,需预充回路 病人或麻醉医师持面罩 面罩紧贴面部 新鲜气流6 ~ 8L（纯氧或O2-N2O混合气体,氧浓度50%） 8% Sevoflurane 鼓励病人做平静呼吸或深呼吸 确定病人已经入睡（睫毛反射消失）,3.肺活量法诱导,吸入8%七氟醚（新鲜气体流量6 ~ 8 L/min） 预充回路45~60秒 指导病人 充分呼气 屏气 需要病人的合作（文化和理解力）失败原因的分析 诱导前呼气不充分 面罩不密封 吸气量不能达到“肺活量” 病人无法屏气,静脉注射肌松药、芬太尼类药物，等待起效时间 (1－2min),,,诱导时间 (min),Step1 8%sevo诱导,达到目标麻醉深度,1）监护屏幕中呼入端麻醉气体浓度和 呼出端麻醉气体浓度，后者代表麻醉深度 2）吸入浓度的高低和麻醉深度的时间成反比 3）病人处于完全平静的状态，要有良好的术前沟通 4）需要给管道回路进行8％七氟烷预充，可以用橡胶手套封闭面罩或用手堵住面罩端。

5）面罩大小合适，扣面罩的手法有要求，推荐单手扣面罩法确保呼吸道的通畅 6）吸入麻醉气的方法有平静呼吸法和潮气量法,,显示预充麻醉气浓度变化,呼出和吸入端监测到的浓度（诱导阶段）,Step 2,1）监测到呼出端麻醉气体浓度达到2.5MAC，维持这一浓度注意在不同的年龄2.5MAC代表不同的浓度 2） 注意监护仪器上病人的全部信息，如心率、血压、脉氧饱和度等具体麻醉深度可以根据临床需要和医生经验调整 3）Step2 时间长短由肌松药和芬太尼类用药后起效时间决定 4）这一阶段患者呼吸方式为医生手控呼吸 5）因为七氟烷有良好的肌松和镇痛的协同作用，芬太尼类和肌松药均酌情减量 6）通过呼出端麻醉气体浓度监测实现诱导阶段掌控麻醉深度诱导终点 无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降 呼气浓度2MAC 以上超过3分钟 如此时要求插管，要求ET Sev浓度在2.2MAC以上，并同时合用1-2mcg/kg 芬太尼＋肌松药，可以完成插管,进行气管插管 或置入喉罩,1） 根据监测到的呼出端麻醉气体浓度和病人的全部信息（心率、血压、脉氧饱和度等）判断最佳插管时机 2） 插管前，将七氟烷挥发罐暂时关掉将麻醉机机械通气状态调整为暂停。

以减少麻醉气通过环路排放到手术室 3）气管插管或喉罩放好位置后，呼吸环路和管道接好，调整七氟烷浓度为0.8－1.3MAC.,维持阶段,人工气道建立后 通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达2.5MAC以上 此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至4L/min ，ET Sev迅速（2分钟内）降至1MAC 当ET Sev浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至1－2L/min以减少气体浪费,,挥发性麻醉气体在新鲜气流，回路，肺泡内浓度成阶梯递减分布 由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在，在吸入麻醉初始和维持阶段 FA/FI只能无限趋近于1 低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数会很长，因此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到目标分压 挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的1.5倍 例如，2L/min 新鲜气流量，在维持期如须保持ET七氟醚浓度1MAC（2％），挥发罐刻度须设置在1.3-1.5MAC浓度附近（2.6％－3%）,苏醒阶段,手术历时2小时以内，手术结束时，关闭挥发罐，刻度到0，提高新鲜气流量（8L/min）洗脱回路，2min后Fi Sev为0％，这样增加肺静脉－肺泡－回路麻醉药浓度梯度，加速药物从体内排除 要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度通气 通气不足，肺泡平衡时间常数变大，气体交换率下降 过度通气，脑血管收缩，脑内药物洗脱速度减慢,。