缺血性卒中急性期再灌注治疗ppt课件.ppt

急性缺血性卒中急性期再灌注治疗缺血性卒中急性期再灌注治疗方法缺血性卒中急性期再灌注治疗方法rt-PA IV静脉溶栓治疗•1995年的NINDS、1999年ATLANTIS、2008年ECASIII/EPITHET四个研究及2010年/2014年的4个Meta分析，奠定r-tPA静脉溶栓地位：–1996年FDA通过–1999年加拿大通过–2002年欧洲通过–2013年AHA/ASA指南rt-PA IVrt-PA IV静脉静脉r-tPA静脉溶栓缺陷静脉溶栓缺陷•在˃ 4.5h的患者临床净效益大打折扣•近期手术、中风、凝血异常限制其使用•对大血管闭塞、大的血栓负荷的疗效欠佳•在全部或部分再通患者中，可近1/3病例重新闭塞远端MCA近端MCAICA血栓长度≥ 8 mmr-tPA应用2h后血运重建率44.2%30%5.9%0%更好的静脉溶栓剂的开发•Tenecteplase 和 Desmoteplase–Tenecteplase是rtPA转基因的形式，Desmoteplase 是吸血蝙蝠唾液中发现蛋白酶–更强的纤维蛋白原特异性、较长的半衰期，可能诱发更快、更完整的血凝块溶解，更长的治疗时间窗和低出血并发症•最近的随机临床试验比较 rtPA 与 Tenecteplase 或 Desmoteplase 与安慰剂的 AIS 患者取得了好坏参半的结果ITTTP安全的！大剂量有有效趋势！6治疗时间窗3-9h治疗时间窗≤6.0h8治疗时间窗≤4.5h90d mRS≤2:Tenecteplase17% vs. rtPA19%9超声辅助溶栓治疗•2004年CLOTBUST研究、2009年TUCSON研究、2012年Meta分析，联合rtPA及2h超声溶栓治疗与单独应用rtPA相比较–有更好的血管再通率、改善24h功能的趋势、增加90dmRS ≤2的患者比例–没有增加出血的风险–III 期试验正在进行中动脉溶栓动脉溶栓脉溶栓üProact (1998)üProact II(1999)ü MELT(2003) 结果果: ü更高的再通率更高的再通率 (66%VS.18%)ü更高更高sICH（（10% vs. 2%））ü无直接无直接对比比IA和和IV的随机研究，花的随机研究，花费更高更高桥接治疗桥接治疗桥接治疗: üBRIDING I (1999)üRECANALISE (2009)üIMS I-III (2007,2009,2013)ü MR RESCUE (2013)üSYNTHESIS Expansion(2013) 结果结果: ü更高的再通率更高的再通率 ü临床结局无阳性结果临床结局无阳性结果rt-PA IVrt-PA IVIMS-IIIIMS-III90d mRS90d mRS ≤2: 42.7% ≤2: 42.7% ≤2: 42.7% ≤2: 42.7% vsvsvsvs 40.2% 40.2% 40.2% 40.2%90d mRS90d mRS ≤2: 76% ≤2: 76% ≤2: 76% ≤2: 76% vsvsvsvs 84% 84% 84% 84%SYNTHESISSYNTHESIS人类关于急性缺性卒中的血运重建梦就终于人类关于急性缺性卒中的血运重建梦就终于20132013年？年？机械取栓治疗•2009年第一代的机械取栓装置MERCI和 PENUMBRA被FDA 的批准•2012年基于支架原理的第二代取栓装置被FDA批准使用–SWIFT–TREVO2SWIFT(SOLITAIIE vs.MERCI)TREVO2(TREVO vs.MERCI)TIMI 2-369% vs.30%57% vs.31%90天mRS≤258% vs.33%60% vs. 37.5%15 支架取栓原理支架取栓原理12345AIS患者标准内科治准内科治疗组标准内科治准内科治疗+血管内治血管内治疗组主要主要终点事件点事件次要次要终点事件点事件l症状发作4.5-12hl影像学证实有前循环大血管闭塞lNIHSS≥2l无大的梗塞，ASPECT ≥6影像学影像学证实有前循有前循环大血管大血管闭塞塞l标准内科治疗：时间窗内rtPA溶栓l血管内治疗：主要为支架取栓l90dmRS≤2患者比例l24h灌注和3天神经功能恢复l死亡，症状性颅内出血l90dmRS≤2患者比例2015发表取栓研究表取栓研究设计新近取栓研究的一些“技术参数”•所有患者均为影像学证实大血管闭塞•应用支架取栓率高：82-100%•卒中严重程度：中位NIHSS17（IQR13-21）•没有大的梗塞：中位ASPCT9（6-10）•使用rtPA率高：73-100%•闭塞部位：82%-96%在颈动脉远端及M1•起病-股动脉穿刺时间：中位时间范围200-269min（<4.5h）18MR CLEAN：治：治疗时间窗窗≤4.5h N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7Therapy window≤4.5hTherapy window≤4.5h19主要主要终点点:血管内治血管内治疗与与90天患者功能改善相关天患者功能改善相关N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7与常与常与常与常规规治治治治疗疗相比，校正相比，校正相比，校正相比，校正OROR值为值为1.67(95%CI,1.21-2.30)1.67(95%CI,1.21-2.30)mRSmRS ≤ 2: Intervention ≤ 2: Intervention vs. vs. Control=33%Control=33% vs.vs.19%19%20神经影像结果：血管内治疗组获益更多N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-7梗死体积的中位数(ml)指标差异(95%CI)最终的梗死体积17(0-33)对照组血管内治疗组CTA上显示的血管再通率aOR差异(95%CI)24小时血管再通6.9(4.3-10.9)对照组血管内治疗组21ESCAPE研究：治疗时间窗≤12hESCAPE试验——主要主要终点点主要研究终点血管内治疗组对照组RR 或OR(CI95)Adj RR 或cOR(CI95)p值90天mRS得分0-2(%)53.029.31.8(1.4-2.4)1.7(1.3-2.2)＜0.00190天mRS评分23ESCAPE试验——安全性终点（（p=0.04p=0.04））（（p=0.75p=0.75））24 ESCAPE试验试验——意义意义卒中起始时间（天）卒中起始时间（天）对照组介入组第一个第一个证明急性期血管再通治明急性期血管再通治疗可降低死亡率的可降低死亡率的RCT试验死亡率（%）25Control vs.Intervention: 28% vs. 58%Control vs.Intervention: 29% vs. 52%无无论是否接受是否接受t-PA治治疗，血管内治，血管内治疗组都得到良好功能都得到良好功能结局局26 ESCAPE研究的亚组分析：各亚组均获益N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490527ESCAPE研究的研究的结论•血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法–经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，并排除了大的梗死核心区并排除了CTA没有侧支循环显影的患者 –快速血管内治疗•Imaging-腹股沟穿刺＜60min•Imaging-再灌注＜90min•大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490528EXTEND-IA研究：治研究：治疗时间窗窗≤4.5hTherapy window≤4.5h29EXTEND-IA研究研究结果果30EXTEND-IA试验——主要主要终点点注：两组间均具有统计学显著差异(P<0.001)(P<0.001)3190dmRS评分：分：血管内治血管内治疗组显著著优于于对照照组N Engl J Med. 2015 Feb 11.DOI: 10.1056/NEJMoa141479290dmRS≤2：tPA+血管内治疗组71% vs 40%tPA组32SWIFT PRIME研究：治疗时间窗≤4.5hTherapy window≤4.5hTherapy window≤4.5h33主要研究主要研究终点点90dmRS得分得分:血管内治血管内治疗vs. tPA:59% vs. 33%34次要研究终点tPA+支架取栓组tPA组35REVASCAT研究：治疗时间窗≤8.0hTherapy window≤8.0hTherapy window≤8.0hREVASCAT36主要终点事件支架取栓治疗标准内科治疗AOR(95%CI)90dmRS≤243.7%28.1%2.1(1.1-4.0)37研究亚组分析3890d内的严重不良事件39•所有试验均比较：静脉rtPA溶栓治疗与静脉rtPA溶栓治疗+血管内治疗（绝大部分为支架取栓）疗效与安全性•所有患者均为CTA/MRA证实的大血管闭塞实验数时间窗90d mRS死亡31512h53.0% vs. 29.3%10% vs. 19%704.5h71.0% vs. 40.0% 9.0% vs. 20.0%1966.0h60.2% vs. 35.5%12.2% vs. 35.8%5006.0h33.0% vs.19.0%21.0% vs. 22.0%REVASCAT 2068.0h43.7% vs. 28.2%18.4% vs. 15.5%2015年年4月月ESO：：THERAPYTHERAPY及及及及THRACETHRACE研究得出相同研究得出相同研究得出相同研究得出相同结论结论40影响血运重建预后的关键因素？血运重建的时间！！！TIME IS BRIAN!41血管内治疗的时间压缩与获益ØØ血运重建时间是血管内治血运重建时间是血管内治疗效果的关键因素疗效果的关键因素ØØIMS-III IMS-III 分析显示，血管内分析显示，血管内再通间隔每增加再通间隔每增加3030分钟，分钟，获得获得9090天良好预后可能性天良好预后可能性下降下降12%12%42静脉溶栓时间窗4.5h43静脉溶栓时间窗4.5h44成功研究的真实背景：外国人是否又给我们设计了一个陷阱？MRCLEANMRCLEANESCAPEESCAPEEXTENDIAEXTENDIASWIFTPRIMESWIFTPRIMEREVASCATREVASCATTHERAPYTHERAPYTHRACETHRACE起病-IVrtPA时间(min)85110127111117NANA起病-股动脉穿刺时间(min)26051210184269226NACT-股动脉穿刺时间(min)NANA935873120NA起病-血运重建时间(min)NA241248213355NA255尽管研究的设计时间窗在：尽管研究的设计时间窗在：4.5-12h4.5-12h绝大部分研究的起病-血运重建时间：在4.5小时以内所有研究的起病-股动脉穿刺时间：在4.5小时以内45五个研究的时间窗及预后46成功病例•王**，男，66岁，吸烟、高血压•“突发言语困难、右侧肢体无力2天”于2012年9月10日入院•头颅MRI示：左侧颞叶、基底节区、侧脑室旁急性梗塞。

•患者于9月12日6：30起床无异常，6：50解大便突发意识障碍，双目凝视、右侧肢体无力NIHSS评分17分8：20查看患者后启动拉栓•10：20穿刺成功，先后3次拉栓未成功，第4次拉栓时行支架解脱（期间由局麻改为全麻）血管再通为12：1047ASPECT:94830d:mRS390d:mRS130dCTA30dCTA起病起病-穿刺成功：穿刺成功：3h20min起病起病-血运重建：血运重建：4h20min49失败病例50u入院入院NIHSS:24u22：：00患者患者CTA提示左提示左侧MCA-M1末端末端闭塞塞uuASPECT:4ASPECT:451ü起病起病-穿刺成功：穿刺成功：6h5min(365min)ü起病起病-血运重建：血运重建：6h50min(410min)52术后即刻后即刻CT53 术后22hCT患者家属拒患者家属拒绝绝去骨瓣减去骨瓣减压压，，术术后后45h45h脑脑疝死亡疝死亡5455任重道远！！•什么样的影像学是必要的？–高的ASPECTS真的意味着小的梗塞核心？–高特异性的影像学是否会失去敏感性？•超过研究设定的时间窗的患者会怎样？•r-tPA是必要的吗？–r-tPA组与IAT组出血相当，提示两个组的出血主要是由r-tPA导致的•在社区医院没有CTA/MRA及血管内治疗条件，如何选择病人？NIHSS?•围手术期及手术后的处理？–局麻？全麻？：MR CLEAN研究提示全麻稀释了IAT的获益–围手术期抗栓治疗？去骨瓣降压？•取栓设备的选取？•影响5个研究主要终点事件差异的因素是什么？•机械取栓的时间窗？任重道远！！•急性缺血性卒中患者有多少患者是IAT的候选人？我们需要多少血管内治疗的中心？–在EXTEND-IA研究中，有1044患者接受了r-tPA溶栓，而仅有70例患者进入研究–即使在大的中心，5%-10%的急性缺血性卒中患者及20%-30%的患者可能是IAT的候选人•我们可以怎样做的更好？任重道远！！中国卒中学会神经介入分会、中华预防医学会卒中预防与控制学会介入分会在在2015年启年启动了了EAST IEndovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke TrialEAST I 目前入目前入组病例非常病例非常顺利利期待中国人的数据期待中国人的数据59小结•ESCAPE研究，SWIFT PRIME 和EXTEND-IA研究证实了血管内治疗带来诸多获益–可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率–更快和更完整的再灌注–增加缺血性卒中患者存活比例和功能独立性•MR CLEAN 试验证明了前循环近端颅内动脉闭塞性急性缺血性卒中发病 6 小时内，给予动脉内治疗是安全、有效的–MR CLEAN 的成功，与广泛的 CTA 筛选病人、快速治疗、新的血管内治疗方式（可回收支架）相关60Thank You ！61。