踝关节韧带损伤.docx

踝关节韧带损伤2014-10-14康复医学网厶£上珈常字，耳免受御像夏医茅网 王；&上鉅观 可与刖左分耳这駕文盲一、概述踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内 翻伤如此算来，每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生， 中国则会有132129该病患者医院急诊患者中踝关节扭伤占7〜 10%[1]美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤，4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤，其发病率为16%踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁，通常为15〜19岁，年轻运动员中发生率为10%〜30%[2]不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1表1.各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]运动项目百分比篮球31.5足球19.2排球13.7田径13.4体操7.9网球3.3滑雪0.3橄榄球1.9草地橄榄球1.6柔道0.5击剑0.5空手道0.5摩托车越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳击0.3踝关节扭伤后 59% 遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。

接近 40% 的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反 复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形踝关节扭伤所 致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率 为 55% ，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节 软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为 98%[4]软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织 撞击、滑膜炎等也是重要原因因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损 伤是至关重要的二、解剖（一）内侧副韧带 内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳 定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带三角韧带分为浅深两层，深层 的作用更重要浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带深层连接内踝尖的下表 面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带主要作用是防止踝 关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移二）外侧副韧带 外侧副韧带由3 束组成，由前向后分别是距腓 前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带主要作用为限制距骨前移和内翻1．距腓前韧带 起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2〜2.5mm中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直 主要作用是限制距骨前移。

2．跟腓韧带 起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨 长短肌腱的深方主要作用是限制跟骨的内翻3．距腓后韧带 起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧 突，是3束中最强壮的1束主要作用是限制距骨后移三、踝关节韧带急性损伤[5][6] 踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发 病率最高其中又以外侧副韧带损伤最常见一）外侧副韧带急性损伤1．损伤机制 旋后损伤是最常见损伤机制踝关节的旋后损伤时距 腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓 后韧带很少发生断裂单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂2．损伤病理 由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱 纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血 当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导 致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义根据韧带断裂 程度不同，可将损伤分为3度I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定 II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为II度损伤， 同时合并明显的不稳定3．诊断与鉴别诊断（1） 症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑， 伴有不同程度的活动受限。

严重者患侧不能负重行走2） 体征：① 压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在 的部位寻找压痛点时应注意联合伤的检查压痛点的检查应包括：距 腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、 距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带触诊标志是先找到跟距关节外侧的 凹陷，即跗骨窦跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸 肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5 跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点 即可触到跖骰关节主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊② 足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部 位即出现疼痛如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损 伤③ 前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂检查者一手 握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动两侧对比，如果伤侧 错动范围较大即为阳性此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行 也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂，跖 屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂④ 内翻应力试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节 隙的“开口”程度较大即为阳性说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断 裂。

3．合并损伤 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤，包 括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距 骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等4 •辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI1）X 线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位前后位 和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折，踝穴位可除外下胫 腓韧带损伤，应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度内翻应力位X 线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角较对侧大于5 度，提示外侧副韧 带断裂前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离，正常踝关节距骨 前移距离不超过3mm，如果距骨前移距离大于3mm，提示外侧副韧带 断裂前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现，这比测 量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义2）关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂距腓前 韧带完全断裂时，注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织由于跟腓韧 带参与构成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造 影剂会进入腓骨肌腱鞘；反之，如果将造影剂注入腱鞘，跟腓韧带断裂 时造影剂会进入关节腔由于这些检查均为有创性检查，而且假阳性率 和假阴性率较高，所以不需要常规进行。

3 ）MRI ： 踝关节中立位或背伸 10 度位轴位片可清晰的显示距 腓前韧带和距腓后韧带正常距腓前韧带的 MRI 影像为条索状均一的 低信号，而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号跟腓韧 带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰，表现为低信号的条带 急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、 周围软组织水肿以及关节腔积液等5．鉴别诊断 注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、 腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别6．治疗 根据关节的稳定性确定治疗方案治疗的目的是使患者尽 快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平1）保守治疗 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例急性 期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；疼痛减轻后 可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等 伤后3 个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节2）手术治疗 适用于踝关节明显不稳定的患者研究发现，距腓 前韧带和跟腓韧带均发生断裂时，保守治疗约58％的患者疗效满意， 而手术治疗满意率可达 89％手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起； 当韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。

怀疑有 关节内骨软骨损伤时，应进行关节镜探查，取出关节游离体术后石膏 固定3 周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训 练二）内侧副韧带（三角韧带）急性损伤 三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于 5％，通常和其它损伤 同时存在1．损伤机制 外翻或旋前损伤是其损伤机制2．损伤病理 单纯的三角韧带损伤很少见，通常损伤较轻严重的 三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折，下胫腓分离以及下胫腓前后 韧带完全断裂3．诊断与鉴别诊断（1）症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不 同程度的活动受限2）体征① 压痛：内踝尖下方压痛最明显② 足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部 位即出现疼痛③ 前抽屉试验和外翻应力试验：检查方法同外侧副韧带断裂，区别 在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作（图 8）3） 辅助检查 包括踝关节 X 线、关节造影和 MRI① X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位注意距骨是 否外移，如果踝穴位内侧关节间隙大于 4mm ，可诊断三角韧带断裂 外翻应力位 X 线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角大于 10 度，可诊 断韧带断裂。

② 关节造影：三角韧带完全断裂时，踝关节造影剂会溢出关节外 但此检查为有创性检查，不需要常规进行③ MRI :踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分， 而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层冠状位三角韧带呈扇形，由于 纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号急性损伤时表现为低信 号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿 以及关节腔积液等4） 鉴别诊断 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分 离等损伤4．治疗（ 1 ）保守治疗 单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻， 仅需保守治疗包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法合并下 胫腓分离时，如果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝 关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定 3 周然后换用中立位石膏再固 定3周，此期间可部分负重整个过程中需进行X线复查，确保下胫腓 联合无分离2）手术治疗 如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗 手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角 韧带等 少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗四、踝关节慢性不稳[5] [6] [7] 踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应 该保守治疗。

一）踝关节外侧慢性不稳1．病因 由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起 2．诊断与鉴别诊断（1） 症状 踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不 平的地面或进行体育运动时2） 体征① 压痛：慢性期疼痛和压痛不明显② 抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增 大3 ）辅助检查 包括踝关节X线和MRI①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位根据应力位 判断踝关节的松弛程度合并踝关节骨性关节病时， X 线可见增生骨赘②MRI :韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由 于瘢痕增生、血肿机化而增粗同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞 击综合征4）鉴别诊断 注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴 别3．治疗（1）保守治疗 主要是进行肌力练习，例如提踵训练、内翻及外翻 抗阻练习等运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练 和比赛2）手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗，术后非负重石膏固 定踝关节于中立位3周，然后换为行走石膏固定5 周手术方法有多种， 可。