华法林的临床应用ppt课件.ppt

华法林的临床运用Contents Page目录页初初识“华法林法林〞〞华法林的法林的临床运用床运用特殊情况下的治特殊情况下的治疗INR异常升高或出血异常升高或出血时时的的处处置置华法林的未来法林的未来第一章 初识“华法林〞华法林的作用机制华法林的作用机制华法林经过抑制肝脏环氧化复原酶,使无活性的氧化型(环氧化物型)￿维生素K(VK)无法复原为有活性的复原型(氢醌型)￿VK,阻止VK的循环运用,干扰VK依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段(有抗原,无活性)￿,而到达抗凝的目的华法林的药代动力华法林的药代动力学学p华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物p华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合〔主要是白蛋白〕，在肝脏中两种异构体经过不同途径代谢p华法林几乎完全经过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要经过肾脏排除〔很少部分进入胆汁〕，只需极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不用调整华法令的剂量华法林的剂量与监华法林的剂量与监测测p华法林抗凝强度的评价采用国际规范化比值〔INR〕，INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。

因此，不同实验室测定的INR可以比较p华法林最正确的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低大规模的病例对照研讨提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显添加因此，不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗p华法林抗凝强度的评价采用国际规范化比值〔INR〕，INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的因此，不同实验室测定的INR可以比较初始剂量初始剂量p为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量治疗不紧急〔如慢性心房颤抖〕而在门诊用药时，由于院外监测不方便，为保证平安性，也不建议给负荷剂量p建议中国人的初始剂量为1～3mg〔国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg〕，可在2～4周到达目的范围初始剂量初始剂量p某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低p假设需求快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠运用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR到达目的范围并继续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素剂量调整与监测频剂量调整与监测频率率p用药前常规测定INR，第3天也必需测定INR，假设此时INR在1.5以下，应该添加0.5mg/d￿；假设INR在1.5以上，可以暂时不添加剂量，等待7天后INR测定的结果；假设INR与根底程度比较变化不大，可以添加1mg/d。

p第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4￿周pINR到达目的值并稳定后(延续2次在治疗的目的范围)，每4周查一次INRp如遇INR过高或过低，或由于某种缘由改动了华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次察看INR的时间剂量调整应根据INR值，每次增减的量为0.5～1mg/d剂量调整与监测频剂量调整与监测频率率p用药前常规测定INR，第3天也必需测定INR，假设此时INR在1.5以下，应该添加0.5mg/d￿；假设INR在1.5以上，可以暂时不添加剂量，等待7天后INR测定的结果；假设INR与根底程度比较变化不大，可以添加1mg/dp第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4￿周pINR到达目的值并稳定后(延续2次在治疗的目的范围)，每4周查一次INRp如遇INR过高或过低，或由于某种缘由改动了华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次察看INR的时间剂量调整应根据INR值，每次增减的量为0.5～1mg/d第二章 INR异常升高或出血时的处置第三章 华法林的临床运用预防和治疗静脉血预防和治疗静脉血栓栓塞症栓栓塞症深静脉血栓构成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开场给予华法林重叠运用，直至INR到达目的值并稳定2天以上。

长期治疗的时间取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险预防和治疗静脉血预防和治疗静脉血栓栓塞症栓栓塞症p假设VTE的发生为外科手术或一过性要素所致，引荐抗凝3个月p初次发生的VTE，假设出血危险高，也建议抗凝治疗3个月p复发的VTE，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝p初次发生的没有缘由的VTE，出血危险不高，应长期抗凝pVTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝p一切慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH)￿患者，应华法林终生治疗心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病合并以下情况时应给予华法林抗凝：风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55mm或曾经发现左心房血栓的患者；风湿性二尖瓣病合并心房颤抖的患者或发生过栓塞的患者缘由不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法林3个月心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病合并以下情况时应给予华法林抗凝：植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进展抗凝自动脉瓣置换术后INR目的为2.0－3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目的为2.5－3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目的为2.5－3.5。

植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，随后评价患者能否需求进展外科手术干涉以及能否有中枢神经系统受累的病症，确认患者病情稳定、无忌讳症和神经系统并发症后，可以重新开场华法林治疗非瓣膜病心房颤抖非瓣膜病心房颤抖假设无忌讳证，一切CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进展长期口服华法林假设非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华法林，优于阿司匹林心腔内血栓构成心腔内血栓构成前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危〔左室射血分数＜40％，心尖前壁运动异常〕的患者：未置入支架：前3个月运用华法林结合低剂量阿司匹林75-100mg/日以后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月置入裸金属支架：引荐三联治疗〔华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日〕1个月第2-3个月，运用华法林加一种抗血小板治疗，以后停顿华法林治疗，继续运用二联抗血小板治疗12个月置入药物洗脱支架〔DES〕：建议三联治疗〔华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日〕3至6个月，以后停用华法林，继续运用双联抗血小板治疗至12个月￿第四章 特殊情况下的治疗外科围手术期的处外科围手术期的处置置临床经常会遇到长期服用华法林的患者需求进展有创检查或者外科手术。

此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，应综合评价患者的血栓和出血危险完全停顿抗凝治疗将使血栓构成的风险添加正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并运用肝素进展桥接桥接治疗是指在停用华法林期间短期运用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法外科围手术期的处外科围手术期的处置置假设非急诊手术，多数患者普通术前5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围〔INR<1.5〕；中度血栓栓塞风险的患者，术前运用低剂量UFH￿5000U皮下注射或预防剂量的LMWH￿皮下注射，术后再开场低剂量UFH〔或LMWH〕与华法林重叠具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时〔术前2日〕，开场全剂量UFH或LMWH治疗术前继续静脉内运用UFH，至术前6小时停药，或皮下注射UFH或LMWH，术前24小时停用外科围手术期的处外科围手术期的处置置p进展牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需求停用抗凝药物或术前2-3天停华法林p假设INR>1.5但患者需求及早手术，可予患者口服小剂量〔1-2mg〕维生素K，使INR尽快恢复正常。

p术后，根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开场肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时再重新开场抗凝治疗，并重新开场华法林治疗稳定性冠心病稳定性冠心病口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独运用华法林进展二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅运用华法林治疗急性冠脉综合征〔急性冠脉综合征〔ACSACS〕或〕或冠状动脉支架植入术后冠状动脉支架植入术后具有华法林顺应证的患者发生ACS或接受PCI术后，经常需求三联抗栓治疗，即华法林结合氯吡格雷及阿司匹林现有证据提示，与仅运用双联抗血小板药物治疗者相比，短期〔如4周〕加用华法林并不会显著添加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期运用三联抗栓药物的平安性尚有待论证对一切患者首先进展出血危险的评价，并尽量选择裸金属支架当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林结合运用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间急性冠脉综合征〔急性冠脉综合征〔ACSACS〕或〕或冠状动脉支架植入术后冠状动脉支架植入术后p择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期〔4周〕进展三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需求进展更长时间的三联抗栓治疗〔西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月〕。

pACS患者假设无忌讳证，运用三联抗栓治疗〔华法林、阿司匹林和氯吡格雷〕假设患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；假设患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗6个月；p以后，运用华法林与氯吡格雷〔75mg，qd〕或阿司匹林〔75-100mg,qd〕治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂1年后假设患者冠心病病情稳定，单独运用华法林抗凝治疗急性冠脉综合征〔急性冠脉综合征〔ACSACS〕或〕或冠状动脉支架植入术后冠状动脉支架植入术后p择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期〔4周〕进展三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需求进展更长时间的三联抗栓治疗〔西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月〕pACS患者假设无忌讳证，运用三联抗栓治疗〔华法林、阿司匹林和氯吡格雷〕假设患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；假设患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗6个月；p以后，运用华法林与氯吡格雷〔75mg，qd〕或阿司匹林〔75-100mg,qd〕治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。

1年后假设患者冠心病病情稳定，单独运用华法林抗凝治疗妊娠期间抗凝妊娠期间抗凝华法林能经过胎盘并呵斥流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月华法林相对忌讳而肝素不经过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高妊娠期间有三种治疗选择：妊娠全程运用普通肝素或低分子肝素；妊娠全程运用华法林，分娩时运用普通肝素或低分子肝素；妊娠前期运用肝素，而中后期运用华法林，直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素分娩前12小时停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠运用4-5天，华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用妊娠期间抗凝妊娠期间抗凝但是，瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高，应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝，中间3个月可给予华法林，此时INR应该控制在2.0-2.5，以减少对胚胎的影响而对于植入人工机械瓣膜的患者，最正确的战略是给予华法林并严密监测INR，由于普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切欧洲指南以为妊娠期间华法林的剂量假设不超越5mg/天，发生胚胎病的风险很低，可以运用华法林直至孕36周[14]ACCP9指南建议只需妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝，如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者假设患者的华法林用量较大，也可思索在孕第6-12周时给予普通肝素或低分子肝素。

此期间运用华法林应该每周监测妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH，但是分娩后可以给予华法林出血性脑卒中后的出血性脑卒中后的治疗治疗p假设患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期运用抗栓治疗来预防缺血性卒中p某些患者假设颅内出血危险较低〔如深部出血〕而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者，依然可思索抗凝治疗此时，应该严密监测，尽量降低出血风险第五章 华法林的未来￿美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首[16]由于华法林用药监测不方便，新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中获得到大量临床证据，研讨结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林，而严重出血性并发症〔特别是颅内出血〕的风险低于华法林￿然而，此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后平安性监测并积累临床运用阅历，例如，老年人和肾功能不全患者的剂量，与抗血小板药物的结合运用等等此外，尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物，用药过量或发生出血并发症时需根据患者详细情况作出处置〔如催吐、洗胃、输注凝血因子等〕此外，迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的尚缺乏临床证据，这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。

在我国华法林依然具有重要临床位置与广泛运用价值。