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剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂11例临床分析【摘要】目的探讨剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂，与前次剖 宫产术式的关系、早期诊断、处理及预防方法方法回顾性分 析剖宫产后再次妊娠发生子宫破裂11例患者的临床资料结果 11例患者中10例行子宫修补术，I例行子宫次全切除术，产妇 均临床治愈出院;围产儿1例胎死宫内，5例胎儿窘迫，3例产后 青紫窒息好转结论早期诊断并积极处理可提高母儿预后，对 有前次剖宫产史的患者应加强并发症的预防关键词】剖宫产术;子宫破裂;瘢痕 子宫破裂是产科中的急 症，若诊治不及时，往往会危及母婴生命近年来剖宫产率逐渐 上升，剖宫产后再次妊娠成为子宫破裂最重要的原因现回顾性 分析我院1999年1月-2009年5月剖宫产后再次妊娠并发子宫 破裂的11例患者的临床资料，将临床分析及处理报告如下1临床资料1. 1 一般资料：10年间共收治剖宫产后再次妊娠患者581例，其 中11例发生子宫破裂，发生率为1. 89%O 11例患者年龄23-38 岁，平均32岁，孕次2-6次，产次1-3次;破裂时孕周33+1-42 周；前次剖宫产与此次妊娠间隔<2年3例，发生率为 4. 23% (3/70) ; 2-5 年 6 例,发生率为 1.42% (6/423) ; >5 年 2 例，发 生率为 2. 27% (2/88) o1. 2临床表现及处理：11例患者中不完全破裂8例，其中3例 发生于临产前，5例发生于临产后(第一产程3例，第二产程2 例)；完全破裂3例，均发生于临产后(第一产程1例，第二产程 2例);8例不完全破裂中3例产妇无明显症状，但胎心监护提示 胎心过缓，余5例有轻微腹痛伴恶心、呕吐等症状;3例完全破 裂中1例出现全腹压痛及反跳痛，腹壁下可扪及胎体，胎心消失, 余2例患者仅表现为面色苍白、出冷汗及血尿、胎心异常等症状。

11例患者中1例术前诊断为子宫完全破裂，故在输液、输血、 吸氧和抢救休克的同时急行手术，余患者均经阴道试产后而行手 术产1.3前次剖宫产子宫原因及切口类型：11例患者中1例因巨大 儿行子宫体部剖宫产;8例为子宫下段横切口剖宫产;2例为子宫 下段倒〃T 〃型切口剖宫产，手术原因依次为胎儿宫内窘迫、滞产、 臀位，妊娠高血压疾病及巨大儿1.4孕产妇结局：11例患者均行二次剖宫产手术治疗，术中见1 例孕40+1周子宫体部剖宫产产妇，原切口完全裂开;2例孕39+ 5周及39+ 1周倒〃T 〃型切口剖宫产产妇，原切口裂开分别为 3×3 cm及3×: 2 cm,羊膜囊向外突出，直视下可见 胎发及羊水;余8例均在子宫下段横切口原瘢痕处裂开，分别为 5至2cm不等10例患者行子宫修补术，其中2例术中出现宫缩 乏力给予积极对症处理后好转;另1例患者因子宫破口大，边缘 不齐且术中宫缩乏力出血多行子宫次全切除术，产妇均临床治愈 出院;42 d来院复查,B超探查切口情况，4例子宫下段处有线 状较强回声，肌层回声均匀，余未发现异常1.5围产儿结局：术前1例胎死宫内(9. 1%), 5例胎儿窘迫 (45. 4%) o术中见1例为血性羊水，4例羊水粪染(I度1例，II 度1例，III度2例)；术后3例青紫窒息(27. 3%),其中1例为早 产儿，经积极抢救后转儿科治疗后好转，其余均正常。

2讨论2. 1前次剖宫产术式与子宫破裂的关系：子宫破裂是产科较为严 重的并发症，而疤痕子宫是妊娠期子宫破裂的主要原因据张虹 报道［1］,疤痕子宫妊娠及分娩破裂占子宫破裂的48. 45%,其原 因主要与剖宫产术式，手术质量，切口愈合情况及个体因素有关 而在我院发生子宫破裂者亦以剖宫产术后再次妊娠者为主要原 因，且破裂程度与剖宫产术式关系密切杨祖菁［2］认为子宫体 部的疤痕比子宫下段的疤痕较易发生破裂，宫体部疤痕破裂多为 完全破裂,而子宫下段破裂多为不完全破裂本组11例子宫破 裂，1例古典式、2例子宫倒〃T 〃型切口剖宫产史者，为完全破 裂;8例子宫下段横切口剖宫产发生子宫破裂，均为不完全破裂， 说明子宫下段横切口剖宫产术式发生子宫破裂症状程度轻，预后 优于古典式术式及子宫倒〃T 〃型切口术式2. 2早期诊断及与母儿结局的关系：本组中1例子宫体部剖宫产 系在院外试产过程中出现全腹压痛与反跳痛及休克表现送往我 院，检查腹壁下可扪及胎体，胎心消失急行手术，术中行子宫次 全切除术;余10例患者因早期作出诊断并及时处理，为患者及围 产儿抢救赢得时机，故早期诊断出疤痕子宫破裂，对围生期的母 儿预后有重大意义，可直接降低围产儿的死亡率和孕产妇的死亡 率，临床上应予高度重视。

Qureshi等［3］提出，妊娠晚期可用B 超检查子宫下段厚度来预测子宫破裂的危险性王海波等［4］认 为B超诊断瘢痕子宫的典型声像图表现特点：①无宫缩及宫内 压力增强的情况下，子宫下段变得菲薄，甚至肌层部分或全部缺 损,B超无法肯定子宫下段的3层结构当子宫下段受羊水流动、 胎动、宫缩等影响时，迅速产生羊膜囊向母体腹膜前壁膀胱方向 膨出，这一声像图表现是先兆子宫破裂的特征②子宫下段厚薄 不均匀，肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆③子宫 下段均匀变薄，但有明确的肌层则并非是下段瘢痕缺陷 Locatelli ［5］认为，子宫破裂早期唯一的共同征象是突发长时 间的胎心过缓，异常的胎心率监护图形是子宫破裂的先兆，因而 疤痕子宫再次妊娠的晚期和试产过程中，应加强对胎儿心率和子 宫收缩进行监护，有胎心率异常时需排除子宫疤痕裂开或破裂 本资料3例子宫完全破裂患者中有1例在阴道试产中宫口近全后 出现宫缩乏力、血尿、胎心异常，故急行剖宫产术;另有1例患 者则是二次剖宫产术后间隔不到2年再次怀孕，试产过程中出现 面色苍白、出冷汗，且胎心监护提示胎心异常而急行剖宫产，另 3例子宫不全破裂的患者在试产中亦出现胎心过缓。

2.3处理及并发症的预防：11例患者中3例发生在临产前，8例 发生在临产后，且8例不完全破裂患者无典型的破裂前症状，提 示在试产过程中必要的阴道检查不可少，同时B超检查及胎心监 护可协助诊断一旦诊断即应积极处理，对于先兆子宫破裂应立 即抑制子宫收缩并行剖宫产术;而对于子宫破裂者则需在输液、 输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术 治疗子宫破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者，或患者全 身状况差不能承受大手术，可行破口修补术子宫破口大、不整 齐、有明显感染者，应行子宫次全切除术;破口大、撕裂超过宫 颈者，应行子宫全切除术，手术前后给予大量广谱抗生素控制感 染严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转院，应输血、输液、 包扎腹部后方可转送［6］鉴于以上诊断和处理经验，我们认为 有前次剖宫产史的孕妇应加强并发症的预防，需认真做好产前检 查;当本次决定阴道试产应正确处理产程，凡产程延长、胎头下 降缓慢者应警惕是否有头盆不称，如出现血尿、病理缩复环、胎 心过缓等先兆子宫破裂表现时应立即行剖宫产加强剖宫产术中 的手术技巧和缝合技术，预防感染可预防下次妊娠后子宫破裂 另外，加强产科医生手术技巧培训，尽可能避免古典式及倒〃T 〃 型切口术式，杜绝乡医接生,制止无剖宫产条件的乡镇级卫生院 实施剖宫产术;严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，防止子宫破 裂的发生。

而对于有剖宫产史的患者，若决定再次妊娠，应选择 最佳时机刘杰等[7]认为剖宫产术后2-3年，是子宫切口愈合 的最佳时期故从产科观点，再孕时间并不是术后越长越好，而是 以剖宫产术后2-3年为宜参考文献】[1] 张虹，姚天一.剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕破裂36例 分析[J].中华妇产科杂志,1998 ,33 (4) :238.[2] 杨祖菁.剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J]. 实用妇产科杂志，2004, 20(5)： 261.[3] Qureshi B, Inafuku K, oshimak, et al. Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment to predict the integrity and quality of cesarean scar during pregnancy: a prospective study[J]. Tohoku J Exp Med, 1997, 183: 55-65.[4] 王海波，周艾琳，高飞，等.应用B超筛查妊娠晚期子宫瘢 痕缺陷初探[J].中华围产医学杂志，2003, 6(5) :263-265.[5] Locatelli A, Regalia AL, Ghidini A, et al. Risks of induction of labour in women with a uterine scar from previous low transverse caesarean section。

］. BJOG, 2004, 111:1394-1399.[6] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008： 212.[7] 刘杰，王敬云.疤痕子宫妊娠的引产与催产[J].中国实用 妇科与产科杂志，2002, 18 (5) : 268-270.作者：马丽君1,先琴霞2 ,樊杨1作者单位：1.宁夏自治 区人民医院，宁夏银川750021 2.宁夏隆德县沙塘中心卫生 院，宁夏隆德756300。