劳动能力复审鉴定申请书[模版].docx

劳动能力复审鉴定申请书[模版] 劳动能力复审鉴定申请书 申请方名称XX市安吉货运有限公司（以下简称安吉公司）法定代表人陈福友，安吉公司总经理 单位地址：XX县区洪安围华侨新村一期2栋202室申请方联系人：雷阳申请方联系：25206310 工伤职工姓名：冉龙辉，男，1969年5月1日出生，住址：XX省XX县区广旺矿务局旺苍煤矿尚武井，身份证号：510821196905011314，联系13684932393 工伤认定时间：2009年3月16日 收到初次鉴定结论时间及等级：2009年4月15日；伤残等级：十级 申请复审鉴定的事实与理由 1、深劳社认字（盐）[2009]第490120001号工伤认定书尚在复议期内，申请人已提起行政复议，是否属工伤尚未确定；冉龙辉与安吉公司不存在劳动关系，安吉公司已在法律规定的期间向XX县区人民法院提起与冉龙辉确认不存在劳动关系的诉讼，该院已受理且该案正在审理之中，故贵单位不宜在此期间作出劳动能力鉴定 2、XX市劳动能力鉴定委员会2009年4月15日送达的深劳鉴首字[2009]第228682号劳动能力鉴定结论认定：冉龙辉为十级伤残。

申请人不服，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》表b2头面部毁容伤残类别，申请人认为冉龙辉相关部位并未受到类 似伤害且未达到相关伤残标准：即1.除趾外，任何一趾末节缺失， 2.足背植皮，面积＞100cm2 3、《XX市职工劳动能力鉴定办法》第二十九条的规定用人单位、被鉴定人及其近亲属对市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以依照有关规定自收到该鉴定结论之日起十五日内向市劳动能力鉴定委员会申请复审鉴定市劳动能力鉴定委员会收到劳动能力复审鉴定申请后，从医疗鉴定专家库中随机抽取三名或者五名相关医疗鉴定专家组成专家组，由专家组提出复审鉴定意见；必要时，可委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断医疗鉴定专家在进行复审鉴定时有本办法第十五条第一款规定回避情形的，应当回避；申请人也可以提出回避申请，并说明理由参与首次鉴定的医疗鉴定专家不得参与复审鉴定其他未予明确规定的复审鉴定程序，参照本办法规定的首次鉴定程序执行现申请人作为用人单位对XX市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服，认为该鉴定缺乏事实依据，使用标准错误，依法应当复审鉴定 综上，申请人特向XX市劳动能力鉴定委员会提出复审鉴定，请求依法撤销该鉴定结论。

此致 XX市劳动能力鉴定委员会 申请人：XX市安吉货运有限公司二00九年四月二十三日 申请日期：xx年xx月xx日 申请方所附材料： 发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料（以上所有资料均提供复印件），工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张 第3页 共3页。