直肠癌化疗临床路径48645.pdf

.. .. .. . 专业资料可编辑 . 直肠癌化学治疗临床路径 一、适用对象 第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20 伴 Z51.1，Z51.1 伴Z85.007，C78.501 伴 Z51.1），符合以下情形： 1.期－III 期需行术后辅助化疗患者 2.新辅助化疗 3.晚期/转移性直肠癌患者 二、诊断依据 根据国家卫生计生委《结直肠癌诊疗规范（2015 版）》等 1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等 2.体格检查： （1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全 .. .. .. . 专业资料可编辑 . 身浅表淋巴结肿大； （2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； （3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。

肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况观察是否有指套血染 3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物 CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125 4.辅助检查：术前肿瘤定性及 TNM 分期，指导选择正确的术式 （1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位） （2）术前应当明确肿瘤分期行盆腔 MRI 或 CT 明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜， .. .. .. . 专业资料可编辑 . 诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移 5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。

（ 1 ） 其 他 常 见 的 结 直 肠 疾 病 ： 胃 肠 道 间 质 瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等； （2）腹、盆腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠 三、选择化疗方案 根据国家卫生计生委《结直肠癌诊疗规范（2015版）》 四、标准住院日 临床路径标准住院日为 8－12 天 五、进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10：C20 伴 Z51.1，Z51.1 伴Z85.007，C78.501 伴 Z51.1 直肠癌疾病编码 2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 .. .. .. . 专业资料可编辑 . 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 六、化学治疗前准备需 3-5 天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规及便潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物（必须检测 CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测 AFP；有卵巢转移患者建议检测 CA125）。

（3）心电图、病理检查 2.根据情况可选择的检查项目： （1）直、结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影 （2）经直肠腔内超声 （3）B 超检查：了解患者有无复发转移 （4）提示转移时，可进行相关部位 CT/MRI 检查 （5）直肠癌分期、评价肝转移病灶的及怀疑腹膜以及肝被膜下病灶时首选 MRI 检查 （6）合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等  .. .. .. . 专业资料可编辑 . 3.签署化疗及其他相关同意书 七、化学治疗方案 根据国家卫生计生委《结直肠癌诊疗规范（2015版）》，结合患者的疾病状态选择化疗方案及周期数（见表1-6） 表 1.直肠癌化学治疗 mFOLFOX6 方案 药物 剂量 mg/m2及途径 时间(天) 奥沙利铂 85 IV drip d1 Q14d 醛氢叶酸 400 IV drip d1 Q14d 氟尿嘧啶 400 IV bolus d1 Q14d 氟尿嘧啶 1200 CIV d1-2 Q14d 表 2. 直肠癌化学治疗 CapeOX 方案。

药物 剂量 mg/m2及途径 时间(天) 奥沙利铂 130 IV drip d1 Q21d 卡培他滨 850-1000 PO Bid d1-14 Q21d 表 3. 直肠癌化学治疗 FOLFOXIRI 方案 药物 剂量 mg/m2及途径 时间(天) 奥沙利铂 85 IV drip d1 Q14d 伊立替康 165 IV drip d1 Q14d 醛氢叶酸 400 IV drip d1 Q14d 氟尿嘧啶 1600 CIV d1-2 Q14d  .. .. .. . 专业资料可编辑 . 八、化疗后必须复查的检查项目 1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查 1 次。

根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减 2.监测 CEA 等肿瘤标志物 3.脏器功能评估 九、化疗中及化疗后治疗 化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂、止泻剂、G-CSF 支持等 十、出院标准 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目 2.没有需要住院处理的并发症 十一、变异及原因分析 1.围治疗期有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加 2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间 .. .. .. . 专业资料可编辑 . 延长、费用增加 3.70 岁以上的结肠癌患者根据个体化情况具体实施 4.医师认可的变异原因分析 5.其他患者方面的原因等  .. .. .. . 专业资料可编辑 . 临床路径表单 适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18/D01.0）+行化疗 患者姓名： 张师亭 性别：男 年龄： 64 门诊号： 住院号：10697777 住院日期： 2018 年 01 月 22 日 出院日期： 2018 年 2 月 01 日 标准住院日：8-14 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-8 天 （化疗开始以 folfox 方案为例） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 上级医师查房与化疗评估 □ □ 上级医师查房 □ 完成化疗准备与化疗评估 □ 根据体检、检查、结果，进分期，制订化疗方案 □ 签署放化疗知情同意书、自费用品协议书 □ 向患者及家属交待化疗期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肿瘤科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查 □ 糖化血红蛋白 □ 肺功能、超声心动图 长期医嘱： □ 肿瘤科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 患者既往疾病基础用药 临时医嘱： □ 1;0.9%NS100ml+西米替丁针 400mg.ivgtt □ 2:5%GS500ml+0.9%氯化钾针 10ml+维生素 B6 针 0.2+维生素 C 针 3.0.ivgtt □ 3:复方氨基酸针 250ml.ivgtt □ 长期医嘱： □ 肿瘤护理常规 □ 二级护理 □ 抗肿肿瘤化学药物配置 □ 卡培他宾片：1.0，tid,po □ 盐酸格拉司琼 3mg/托烷司琼4mg.iv □ 1;0.9%NS100ml+西米替丁针400mg.ivgtt □ 2:5%GS500ml+0.9% 氯 化 钾针 10ml+维生素 B6 针 0.2+维生素 C 针 3.0.ivgtt □ 3:复方氨基酸针 250ml.ivgtt □ 盐酸格拉司琼 3mg/托烷司琼4mg.iv □ 复方斑蝥胶囊：2 粒。

tid po 临时医嘱： □ 抗肿肿瘤化学药物配置 □ 5%GS500ml+ 奥 沙 利 铂150mg/奈达铂针120--150mg.ivgtt □  .. .. .. . 专业资料可编辑 . 主要护理 工作 □ 介绍病房环境及相关制度 □ 入院护理评估 □ 指导并协助患者到相关科室进行检查 □ 告知特殊检查（如结肠镜、下消化道造影等）注意事项 □ 入院第二日晨空腹留取化验 □ 实施相应级别护理 □ 饮食指导 □ 相关治疗配合及用药指导 □ 肠道准备 □ 告知患者检查日晨禁食水 □ 化疗前心理疏导及相关知识的指导 病情 变异 记录 □无 ： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第 8-9 天 住院第 10-14 天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，对化疗进行评估，确定有副反应症 □ 完成术后病程记录和上级医师查房记录 □ 完成出院小结 □ 完成病案首页的填写 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肿瘤科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 长期医嘱： □ 肿瘤科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 出院带药 主要 护理 工作 □实施相应等级护理、饮食、活动指导 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 □ 出院指导  .. .. .. . 专业资料可编辑 . 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  .. .. .. . 专业资料可编辑 . 。