非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(版).docx

非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版)1非生物型人工肝治疗得适应证、禁忌证及疗效判断标准1、1非生物型人工肝治疗得适应证(1)以各种原因引起得肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度( PTA)介于20%〜40%得患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期得患者0(3)严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起得严重高 胆红素血症1、2非生物型人工肝治疗得相对禁忌证(1)活动性出血或弥漫性血管内凝血者2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素与鱼精蛋白等严重过敏者3)血流动力学不稳定者4)心脑血管意外所致梗死非稳定期者5)血管外溶血者6)严重除毒症者1、3人工肝治疗得疗效判断临床上一般用近期疗效与远期疗效来进行判断1、3、1近期疗效1、3、1、1治疗后有效率(1)肝性脑病级别降低；(2)消化道症状得改善;(3)血清胆红素降低;(4) PTA或国际标准化比值(INR)改善；(5)终末期肝病模型(MELD)评分下降；(6)其她实验室指标，如血氨、内毒素下降等1、3、1、2治疗后4周好转率(1)肝性脑病减轻；(2)消化道症状显著改善；(3) PTA稳定在30%以上；(4)血清胆红素降低。

1、3、2远期疗效远期疗效用生存率来评价，包括治疗后 12、24及48周生存率2非生物型人工肝治疗得操作方法、原理根据病情不同进行不同组 合治疗得李氏非生物型人工肝(Li-NBAL )系统地应用与发展了血浆置换(Plasma Exchange , PE) /选择性血浆置换(Fractional PE , FPE)、血浆Molecular(血液)灌流(Plasma-orbemo-pefusion , PP/HP ) /特异性胆红素吸附、血 液滤过(Hemofiltration , HF)、血液透析(Hemodialysis , HD)等经典方 法，并在此基础上进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集 成化得新型李氏人工肝系统其她还有分子吸附再循环系统(absorbent recycling systemalbumin purification system,MARS)、连续白蛋白净化治疗 (Continue,CAPS)、成分血浆分离吸附(Fractional plasma,FPSA）等separation and absorption 2、1李氏非生物型人工肝 2、1、1血浆置换/选择性血4置换(PE/FPE)PE就是临床最常应用得人工肝治疗模式PE分为离心式（Centrifugal ）与膜性（Membrae ）两类，人工肝多采用后者。

膜性PE系利用大孔径（小=0、 30叱m中空纤维膜分离技术，将血液中含有毒素得血浆成分（主要为蛋白结合 毒素）滤出膜外丢弃，同时将等量得新鲜血浆或新鲜冰冻血浆（ FFP）与膜内扣 留得血液有形成分一起回输体内可清除肝衰竭毒素与某些致病因子（如病毒、蛋白结合性药物或毒物等） ， 补充肝衰竭所缺乏得凝血因子等必需物质， 针对性地纠正肝衰竭导致得代谢紊乱 PE 得不足之 处为不能有效清除中小分子得水溶性溶质FPE就是利用蛋白筛选系数为 0、87得血浆成分分离器，在清除白蛋白结合毒素得同时， 可保留相对分子质量更大得凝血因子、 肝细胞生长因子， 减少白蛋白得丢失 在不影响胆红素等白蛋白结合毒素清除率得情况下， 每次治疗可节省大约 20% 得血浆用量2、 1 、 2 血浆（血液）灌流（ PP/HP ） / 特异性胆红素吸附HP 或 PP 就是血液或血浆流经填充吸附剂得灌流器（吸附柱） ，利用活性炭、 树脂等吸附介质得吸附性能清除肝衰竭相关得毒素或病理产物， 对水电解质及酸碱平衡无调节作用特异性胆红素吸附得本质也就是PP,主要就是所应用得灌注器对胆红素有特异性得吸附作用， 对胆汁酸有少量得吸附作用， 而对其她 代谢毒素则没有吸附作用或吸附作用很小。

1） HP:可消除芳香族氨基酸、短链脂肪酸、T -氨基丁酸、Na+-K+-ATP 酶 抑制物等致肝昏迷物质 20 世纪 70 至 80 年代曾采用 HP 包膜活性炭吸附治疗暴发性肝衰竭（Fulminant hepatic failure , FHF）肝昏迷，对4期及以下肝性 脑病有一定疗效；但吸附可激活血小板，引起低血压:血小板减少等不良反应，PGI2 )抗凝也不能完全避免目前已不推荐在肝衰竭治疗中进行使用2） PP:利用血浆分离技术滤出血浆，再经灌流器进行吸附由于血液有形成分不与吸附介质接触， 从而避免了 HP 对血细胞得不良反应， 但血浆中得白蛋白与凝血因子仍有部分丢失 目前常用得有中性树脂血浆吸附与阴离子树脂血浆吸附①中性树脂吸附：中性树脂可吸附相对分子质量为500〜30 000得物质，除吸附致肝性脑病物质外， 对内毒素、 细胞因子等炎症介质有较强得吸附作用， 亦能吸附部分胆红素②阴离子树脂胆红素吸附： 使用对胆红素有特异性吸附作用得灌流器， 以吸附胆红素与少量得胆汁酸，而对其她代谢毒素则无作用或吸附作用很小仅限在PP治疗中使用③双重血浆分子吸附系统( Double plasma molecular absorption system ,PMAS )：在血浆胆红素吸附治疗得基础上增加了一个可以吸附中大分子毒素得广谱吸附剂，因此DPMAS 不仅能够吸附胆红素，还能够清除炎症介质，不耗费血浆，同时又弥补了特异性吸附胆红素得不足，但要注意有白蛋白丢失及PT延长得不良反应。

2 、 1 、 3 血液滤过( HF )应用孔径较大得膜， 依靠膜两侧液体得压力差作为跨膜压， 以对流得方式使血液中得毒素随着水分清除出去， 更接近于人体肾脏肾小球滤过得功能 主要清除中分子及部分大分子物质， 包括内毒素、 细胞因子、 炎症介质及某些致昏迷物质 纠正肝衰竭中常见得水电解质紊乱与酸碱平衡得失调 适用于各种肝衰竭伴急性肾损伤，包括肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等2、 1 、 4 血液透析（ HD ）用小孔径（小＜0、01Nm）中空纤维膜，小分子溶质可依照膜两侧得浓度梯度弥散，可析出血液中相对分子质量在15 000 以下得水溶性溶质，纠正水电解质紊乱与酸碱平衡失调 20 世纪 50 至 70 年代曾用 HD 治疗肝昏迷，虽可降低血氨水平、 促进部分患者清醒， 但不能提高肝衰竭患者得最终生存率 间歇血液透析（ IHD ） 就是经典得肾脏替代疗法，但用于肝肾综合征患者常因出血、低血压、 渗透失衡综合征等严重不良反应导致患者在透析期间死亡 故肝肾综合征患者需要透析支持时， 推荐使用连续得而不就是间歇得方式 目前， 该法在肝衰竭患者中不单独使用， 适用于各种肝衰竭伴急性肾损伤包括肝肾综合征、 肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱等。

2 、 1 、 5 血浆透析滤过（ Plasma diafiltration ， PDF ）PDF 就是将血浆置换、透析、滤过技术整合得一种治疗方法，可清除向血管内移动较慢得物质，以及小分子及中分子溶质，包括胆红素、肌配等，维持水电解质得平衡及血流动力学得稳定， 并可设定脱水量， 控制体内水份量 由于滤器得孔径较血滤器大， 在透析滤过中会有血浆丢失， 丢失得血浆需用新鲜冰冻血浆补充，就是目前常用得方法之一2 、 1 、 6 血浆置换联合血液滤过（ Plasma exchange with hemofiltration ）血浆置换主要清除与白蛋白结合得大分子物质以及血浆内得毒素， 同时补充白蛋白、 凝血因子等生物活性物质， 但对水电解质平衡以及酸碱平衡等内环境紊乱得调节作用较小， 对中分子物质得清除能力也不如血液滤过 有 3 种方法： 并联治疗（两台机器分别做）、串接治疗（一台机器+ 双管单泵）、序贯治疗（一台机器先PE,后HDF),既能起到清除大分子物质得作用，又可以清除中分子物质及调节水电解质与酸碱平衡，可用于肝衰竭、急性肾损伤包括肝肾综合征、肝性脑病2 、 1 、 7 配对血浆置换吸附滤过( Coupled plasma exchange filtrationabsorption ， CPEFA)有机偶联血浆分离、选择性血浆置换、吸附、滤过四个功能单元，提高循环效能与疗效。

先行低容量血浆置换继之血浆胆红素吸附并联血浆滤过， 可补充一定得凝血因子， 纠正凝血功能紊乱， 通过对置换过程中得废弃血浆进行血浆吸附、血液滤过多次循环， 使得血浆得净化效率大大提高， 可清除中小分子毒物， 也可清除循环中过多得炎性介质以恢复机体正常得免疫功能， 同时纠正水电解质、 酸碱失衡用于肝衰竭、急性肾损伤包括肝肾综合征、伴有全身炎性反应综合征(SIRS)及水电解质酸碱失衡等危重疾病2 、 2 其她非生物型人工肝2、 2、 1 分子吸附再循环系统( MARS )目前主要在欧美国家使用，国内也有少量开展血液被泵出体外以后通过一个白蛋白包被得高通量滤过器， 富含蛋白得透析液在滤过器中与血液逆流， 血液中得有害代谢产物被转移到透析液中， 随后透析液通过活性炭或者离子交换树脂得吸附柱， 其中得有害代谢产物被清除， 透析液重新回到滤过器中再次与血液进行交换 该系统可有效清除蛋白结合毒素与水溶性毒素， 并纠正水电解质、 酸碱失衡2 、 2 、 2 连续白蛋白净化治疗( CAPS)就是基于 MARS 得原理， 采用高通量聚枫膜血滤器替代 MARS 得主透 析器， 在白蛋白透析液循环回路中， 采用血液灌流器作为净化白蛋白得吸附介质，既有效降低了治疗成本又可有效清除白蛋白结合毒素与水溶性毒素， 并纠正水电解质、酸碱失衡。

2 、 2 、 3 成分血浆分离吸附系统(FPSA)就是一个基于FPSA 以及高通量血液透析得体外肝脏解毒系统，不仅能非常有效地通过直接吸附作用清除白蛋白结合毒素， 同时在单独高通量血液透析阶段，能高效率地清除水溶性毒素普罗米修斯系统在清除胆汁酸、胆红素、氨、肌配与炎症因子方面优于 MARS ， 但 MARS 对血液动力学得改善在普罗米修斯系统治疗中却没有被发现另外，还有单次白蛋白通过透析( Single-passalhumin dialysis ， SPAD )、 Biologic-DT 与生物透析吸附血浆滤过治疗系统( Biologic-DTPF ) 等2 、 3 非生物型人工肝治疗频率与治疗参数得选择应注意非生物型人工肝治疗操作得规范化，根据患者得病情决定治疗频率与次数，第一、二周每周2〜5次，以后每周1〜2次，每例患者平均3〜5次< 单次操作应注意：( 1) 深静脉置管：单针双腔导管选取股静脉或颈静脉置管建立血流通路；(2)血浆置换参数控制：血流速度控制在 80〜120 mL/min ,血浆分离速度 根据红细胞压积控制在血流速度得 20% 〜25%跨膜压050 mmHg (1 mmHg =0、133 kPa)以内，吸附器人口压(二次膜压)< 150 mmHg。

2 、 4 非生物型人工肝治疗得置管方法与抗凝方法为满足非生物型人工肝治疗得要求， 置管部位可选择股静脉、 锁骨下静脉或颈内静脉等 锁骨下静脉置管得优点就是导管相关感染( Catheter-related。