血流动力学监测进展38479.ppt
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血流动力学监测血流动力学监测(jiān cè)(jiān cè)进展进展浙江省立同德(tónɡ dé)(tónɡ dé)医院ICU陈扬波第一页，共八十一页 History of Monitoringn n1960s: golden age of vasopressors 1960s: golden age of vasopressors Pressure arterial line & CVPPressure arterial line & CVPn n1970s: golden age of inotropes 1970s: golden age of inotropes Cardiac output, PA catheterCardiac output, PA cathetern n1980s: 1980s: SvO2 , relative balance between oxygen supply and SvO2 , relative balance between oxygen supply and demanddemandn n1990s till now: 1990s till now: Better understanding of tissue oxygenation, Better understanding of tissue oxygenation, right ventricular functionright ventricular function Functional monitoring, PiCCO, continuous CO Less Functional monitoring, PiCCO, continuous CO Less invasive, TEEinvasive, TEE第二页，共八十一页。
血流动力学监测是临床危重病急救的重要内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少(quēshǎo)的手段无创伤性血流动力学监测〔noninvasive hemodynamic monitoring〕创伤性血流动力学监测〔invasive hemodynamic monitoring〕 第三页，共八十一页 一、无创血流动力学监测(jiān cè)(jiān cè)n n〔一〕心阻抗血流图〔〔一〕心阻抗血流图〔Impedance cardiogram, ICGImpedance cardiogram, ICG〕〕n n〔二〕超声心动图〔〔二〕超声心动图〔 ultrasonic cardiogram, ultrasonic cardiogram, n n echocardiogram, UCG echocardiogram, UCG〕〕n n〔三〕多普勒心排血量监测〔三〕多普勒心排血量监测n n〔四〕二氧化碳〔四〕二氧化碳(èr yǎng huà tàn)(èr yǎng huà tàn)无创心排血量测定无创心排血量测定第四页，共八十一页。
〔一〕心阻抗(zǔkàng)血流图n n其根本原理是欧姆定律其根本原理是欧姆定律( (电阻电阻= =电压电压/ /电流电流) )n n19661966年年KubicekKubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化, , 推推导出著名的导出著名的Kubicek Kubicek 公式n n19811981年年SramekSramek提出胸腔是锥台型，因此改进了提出胸腔是锥台型，因此改进了Kubicek Kubicek 公式，应用公式，应用8 8只电极分别安置在颈根部和剑突水平，测只电极分别安置在颈根部和剑突水平，测量心动周期胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间〔量心动周期胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间〔systolic time interval,STI)systolic time interval,STI)和计算每搏量和计算每搏量, ,通过通过(tōngguò)(tōngguò)微处理机，自动计算微处理机，自动计算CO,CO,并演算出一系列心功并演算出一系列心功能参数 n n SV=(Vept·T·△Z/sec)/Zo SV=(Vept·T·△Z/sec)/Zo第五页，共八十一页。
Figure１１: Application of electrodes in impedance cardiography 第六页，共八十一页 Impedance cardiography (ICG) is a safe, non-invasive method to measure a patient's hemodynamic status. The ICG waveform is generated by thoracic electrical bioimpedance (TEB) technology, which measures the level of change in impedance in the thoracic fluid. Four small sensors send and receive a low amplitude electrical current through the thorax to detect the level of change in resistance in the thoracic fluid. With each cardiac cycle, fluid levels change, which affects the impedance to the electrical signal transmitted by the sensors.The technology behind ICG第七页，共八十一页。
第八页，共八十一页 Figure 7: Variation of ventricular, aortic and atrial pressure, aortic flow, thoracic impedance change and fist derivative of impedance (dz/dt) as a function of time (t). ECG and phonocardiogram taken simultaneously is also shown. The curve depicts the cardiac events / performance. B – Opening of the Aortic Valve, X – Closure of the Aortic Valve, Y – closure of pulmonary valve, O – mitral valve opening/rapid ventricular filling, B-X – Ventricular Ejection Time (VET), C – Maximal deflection of dz/dt (Peak Flow), B-C slope – Acceleration Contractility Index, A – Atrial Systole, Q – Start of ventricular depolarization第九页，共八十一页。
Philips Impedance Cardiography (ICG) continuously measures hemodynamic parameters without the associated risks of traditional invasive methods. The Philips ICG measurement is ideal for hemodynamic evaluation of adult patients in:n Emergency departments n Step-down units n Special procedure 第十页，共八十一页 Using ICG for the appropriate patient populationThe ICG measurement is designed for assessment of most adult patients – height 122-229 cm (4´-7´6˝) and weight 30-159 kg (67-350 lb) – but may demonstrate reduced accuracy when patients present with the following conditions or anomalies:n Aortic valve regurgitation n Minute ventilation sensor function pacemakers n Connection to a cardiopulmonary bypass machinen Sustained arrhythmias n Connection to an intra-aortic balloon pump or chest tubes Connection to a respiratory ventilator n Congenital heart defects n Pericardial effusion n Severe hypertension (MAP > 130 mm Hg) n Septic shock n Severe anemia第十一页，共八十一页。
n nICGICG是一项无创伤性的方法，操作简单、费用低、平安可动态连续是一项无创伤性的方法，操作简单、费用低、平安可动态连续监测监测COCO及与其有关的血流动力学参数，最新研制的阻抗血流图仪能显及与其有关的血流动力学参数，最新研制的阻抗血流图仪能显示和打印示和打印1616个测定和计算参数及心功能诊断和治疗图个测定和计算参数及心功能诊断和治疗图n n ICG ICG 由于其抗干扰能力差由于其抗干扰能力差, , 易受病人呼吸、心律失常及手术操作等易受病人呼吸、心律失常及手术操作等的干扰的干扰, , 尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起, , 还是还是由于机器本身的因素所致由于机器本身的因素所致, ,其绝对值有时其绝对值有时(yǒushí)(yǒushí)变化较大变化较大, , 故在一定故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用程度上限制了其在临床上的广泛使用第十二页，共八十一页 〔二〕超声心动图 超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的检查方法，通过观察心脏和大血管的结构和动态变化，了解心检查方法，通过观察心脏和大血管的结构和动态变化，了解心房、心室收缩及舒张情况与瓣膜关闭、开放的规律为临床诊断房、心室收缩及舒张情况与瓣膜关闭、开放的规律为临床诊断提供信息和有关资料，对某些心脏疾病诊断的准确性较高，还提供信息和有关资料，对某些心脏疾病诊断的准确性较高，还能测量主动脉及各瓣膜口的直径能测量主动脉及各瓣膜口的直径(zhíjìng)(zhíjìng)，而且对病人无痛苦，因，而且对病人无痛苦，因此是当前心血管疾病和血流动力学重要的诊断检查方法。
此是当前心血管疾病和血流动力学重要的诊断检查方法第十三页，共八十一页 Echocardiography: Seeing with Sound第十四页，共八十一页 Echocardiogram 临床上有临床上有MM型超声心动图、二维超声心动图及多普型超声心动图、二维超声心动图及多普勒超声心动图及经食管超声心动图可监测每搏输出勒超声心动图及经食管超声心动图可监测每搏输出量，左室射血分数〔量，左室射血分数〔EFEF〕、左室周径向心缩短速率〔〕、左室周径向心缩短速率〔VCFVCF〕、舒张末期面积〔〕、舒张末期面积〔 EDA EDA〕、心室〕、心室(xīnshì)(xīnshì)壁运动壁运动异常〔异常〔RWMARWMA〕等transthoracic echocardiogram, TTE transthoracic echocardiogram, TTE transesophageal echocardiogram, TEE transesophageal echocardiogram, TEE 第十五页，共八十一页 EchocardiogramAn echocardiogram is a test in which ultrasound is used to examine the heart.第十六页，共八十一页。
Echocardiograms can evaluate: n the presence of any abnormal fluid collection in the sac around the heart (pericardium). n the chamber size, thickness of the heart muscle wall and how well it is functioning. n the function of the heart valves - whether they are obstructing blood flow or leaking. n any abnormal connections between chambers and vessels that may exist in congenital heart disease. n wall motion abnormalities that occur when the heart muscle is not receiving enough blood. n the presence of aneurysms, clots, tumors, vegetations (bacterial growths) on the valves.第十七页，共八十一页。
〔三〕多普勒心排血量监测(jiān cè)n n所谓多普勒原理是指声源与接收器之间的相对运动所谓多普勒原理是指声源与接收器之间的相对运动而引起接收频率与发射而引起接收频率与发射(fāshè)(fāshè)频率之间的差异频率之间的差异n n多普勒心排血量监测正是利用这一原理，根据频率多普勒心排血量监测正是利用这一原理，根据频率超声波的反射频率，测定红细胞移动的速度来推算超声波的反射频率，测定红细胞移动的速度来推算主动脉血流以及主动脉血流以及COCOn n CO = Vavg CO = Vavg Area ao Area ao Tei Tei HRHRn n area ao area ao升主动脉横截面的面积值升主动脉横截面的面积值 HRHR心率心率n n Vavg Vavg每搏的平均流速每搏的平均流速 TeiTei射血时间射血时间第十八页，共八十一页 n n由于降主动脉的血流量是由于降主动脉的血流量是CO CO 的的70%(70%(降主动脉血流与降主动脉血流与CO CO 的相关系数是的相关系数是0.92), 0.92), 故其计算公式也为故其计算公式也为: : CO=CO=降主动脉血流量降主动脉血流量××降主动脉的横截面积降主动脉的横截面积÷70%÷70%n n多数多数(duōshù)(duōshù)研究结果显示它与热稀释法高度相关。
多研究结果显示它与热稀释法高度相关多普勒超声技术测量左心室充盈期舒张末面积直接与普勒超声技术测量左心室充盈期舒张末面积直接与每搏容量指数相关每搏容量指数相关, , 可作为前负荷的定量指标可作为前负荷的定量指标第十九页，共八十一页 Both SV and CO can be reliably determined from the spectral flow profile as a product of the velocity time integral (vti) and the flow cross sectional area (CSA), and, for CO, times heart rate (HR).This method has been in use for over 20 years in clinical practice and is probably considered the clinical haemodynamic "gold standard".第二十页，共八十一页 多普勒超声技术操作水平要求高, 多种因素影响可造成误差, 操作者及结果分析(fēnxī)者要有超声检查技术、图形分析(fēnxī)根本理论知识、心血管疾病知识, 而且要经过严格培训才能防止错误。
此外设备、检查费用昂贵, 所以此技术尚未推广第二十一页，共八十一页 〔四〕二氧化碳(èr yǎng huà tàn)无创心排血量测定n n二氧化碳无创心排血量测定是利用二氧化碳弥散能力强的特点，以CO2作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量，其测定方法很多，常用的方法有平衡法、指数法、单次或屡次法、三次呼吸(hūxī)法及不测定PvCO2的测定方法不管采用何种方法，其计算心输出量的根本公式如下：n nCO = VCO2 / (CvCO2 – CaCO2)第二十二页，共八十一页 根本原理：Fick原理由Fick于1870年首先提出，该原理源自于质量守恒定律，即利用氧为指示剂测量CO，因为肺氧摄取率及含量较易测得 公式如下 CO=VO2/(CaO2－CvO2)式中：VO2为氧消耗，CaO2为动脉血氧含量，Cv O2为混合静脉血氧含量用二氧化碳(CO2)代替O2那么形成了间接Fick公式 CO=VCO2/(CvCO2－CaCO2)式中：VCO2代表CO2的去除，即呼气与吸气CO2含量差；CvCO2为混合静脉血CO2含量；CaCO2为动脉血CO2含量，可从动脉血气分析或潮气末二氧化碳含量(ETCO2)得出。
健康人肺泡CO2含量近似于动脉血二氧化碳分压(PaCO2)通过无创技术很难获得CvCO2，而局部重复呼吸技术可防止直接测量CvCO2，即与呼吸机管路相连的重复呼吸环为150 ml的死腔，当呼吸环内的气体与肺泡及肺毛细血管到达平衡状态时，那么可测出环路内CO2含量，假设在整个重复呼吸过程(guòchéng)中混合静脉的CO2浓度无显著变化，那么间接Fick公式中CvCO2可以被约掉，进而通过环路中CO2含量计算出CO，平均3～4 min测定1次第二十三页，共八十一页 优缺点：①优点为自动、无创、连续地监测CO(平均4 min测定(cèdìng)1次)；舒适，活动不受限；VCO2、PaCO2、ETCO2均较易测出②缺点为不能应用于非插管的患者；不能测出肺内分流；长时间测量将使PaCO2轻度升高；假设PaCO2和潮气末二氧化碳分压(PETCO2)相等；高通气量会影响精确度第二十四页，共八十一页 局限性：①动、静脉CO2的差值约为6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2测值假设产生很小误差将导致较大的CO误差；②当PaCO2>30 mm Hg时，CO2-血红蛋白(Hb)解离曲线呈线性关系[4]，如果患者(huànzhě)处于高通气状态(PaCO2<30 mm Hg)，所测数据那么不可信；③呼吸机设定条件变化会导致死腔及通气/血流比值的改变，也会影响CO的计算值。
重复呼吸技术针对以上几个方面均作了校准近年来研究证实，这项技术更适用于正常至较低CO行机械通气的危重患者该监护仪由美国Novametrix Medical Systems研制而成，并被逐步应用于ICU机械通气危重患者的监护第二十五页，共八十一页 应用现状：对呼出气体CO2浓度分析可反映呼吸死腔的大小及气体交换的有效性Fletcher等[6]提出，对呼气CO2波形的定量分析能反映气体交换的有效性及与通气/血流比例的关系在肺外表活性物质缺乏的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)动物模型中，呼气CO2波形的第三段斜率不仅能反映功能残气量(FRC)[7]，还能区分健康个体与ARDS个体[8]
随后，Neviere等[10]将该技术应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，其与热稀释法的相关系数为0.92虽然生理死腔很难测得，但Fletcher等[11]认为，肺血流的显著改变是肺泡死腔增加的标志，且CO2波形第三段斜率无相应变化另一项研究发现，肺泡死腔与潮气量(VT)比值与PaO2及肺泡灌注成反比
同时，调节及对撤机的管理同时，NICO®心肺功能管理系统可储存一个或多个病心肺功能管理系统可储存一个或多个病人共人共72小时的监测数据，并直接下载、小时的监测数据，并直接下载、输出可自行修改的中文报告输出可自行修改的中文报告 第二十八页，共八十一页 CO2 局部(bù fen)重吸收法监测(NICO)n n通过大量的动物实验及临床实践证实通过大量的动物实验及临床实践证实, NICO, NICO与温度稀释法有良好与温度稀释法有良好的相关关系的相关关系n n但但NielssonNielsson等将等将NICO NICO 监测系统和热稀释法测量心输出量进行研究监测系统和热稀释法测量心输出量进行研究发现发现, , 两者之间缺乏一致性两者之间缺乏一致性, , 他们认为他们认为NICO NICO 监测的是有通气局部监测的是有通气局部的肺毛细血管血流量的肺毛细血管血流量, , 假设所测量患者的通气血流比例不匹配将假设所测量患者的通气血流比例不匹配将会导致两种测量方法所导致的会导致两种测量方法所导致的CO CO 出现差异出现差异n nGama Gama 等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下CO2 CO2 局部重吸收法的准确性。
他们的结论为局部重吸收法的准确性他们的结论为: : 在高心输出量状态和肺在高心输出量状态和肺泡死腔增加泡死腔增加(zēngjiā)(zēngjiā)的情况下测得的情况下测得COCO偏低n n此外由于该种监测方法仅限气管插管的机械通气的病人此外由于该种监测方法仅限气管插管的机械通气的病人第二十九页，共八十一页 二、创伤性血流动力学监测(jiān cè)(jiān cè)n n中心中心中心中心(zhōngxīn)(zhōngxīn)(zhōngxīn)(zhōngxīn)静脉导管静脉导管静脉导管静脉导管n n肺动脉导管肺动脉导管肺动脉导管肺动脉导管/Swan-Ganz/Swan-Ganz/Swan-Ganz/Swan-Ganz导管导管导管导管n n连续心输出量测定〔连续心输出量测定〔连续心输出量测定〔连续心输出量测定〔CCOPACsCCOPACsCCOPACsCCOPACs〕〕〕〕n n脉搏轮廓连续心输出量测定脉搏轮廓连续心输出量测定脉搏轮廓连续心输出量测定脉搏轮廓连续心输出量测定( PiCCO ) ( PiCCO ) ( PiCCO ) ( PiCCO ) 第三十页，共八十一页 〔一〕中心(zhōngxīn)静脉压〔CVP〕n n中心静脉压〔CVP〕是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力(yālì)，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。
第三十一页，共八十一页 第三十二页，共八十一页 n n心脏泵血功能依赖于中心静脉压心排血量心脏泵血功能依赖于中心静脉压心排血量和中心静脉压二者之间的关系可描绘成心功和中心静脉压二者之间的关系可描绘成心功能曲线在一定限度能曲线在一定限度(xiàndù)(xiàndù)内，心排血量内，心排血量随中心静脉压升高而增加，形成心功能曲线随中心静脉压升高而增加，形成心功能曲线的上升支，超过一定限度的上升支，超过一定限度(xiàndù)(xiàndù)，进一步，进一步增加中心静脉压就引起心排血量不变或下降，增加中心静脉压就引起心排血量不变或下降，形成心功能曲线的下降支，正常或大多数病形成心功能曲线的下降支，正常或大多数病理情况下，心脏是在曲线的上升支工作，监理情况下，心脏是在曲线的上升支工作，监测中心静脉压的目的是提供适当的充盈压以测中心静脉压的目的是提供适当的充盈压以保证心排血量保证心排血量n n临床工作中常依据动脉压的上下、脉压大小、临床工作中常依据动脉压的上下、脉压大小、尿量及临床病症、体征结合中心静脉压变化尿量及临床病症、体征结合中心静脉压变化对病情作出判断，指导治疗对病情作出判断，指导治疗。
第三十三页，共八十一页 中心静脉压与血压同时监测更有意义 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量缺乏 中心静脉压升高(shēnɡ ɡāo)，血压低下，提示心功能不全 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量缺乏，可予补液试验第三十四页，共八十一页 中心(zhōngxīn)(zhōngxīn)静脉压的意义n n中心静脉压的上下取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静中心静脉压的上下取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素脉血回流量和肺循环阻力等因素(yīn sù)(yīn sù)，其中尤以静脉回流与右心室，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要排血量之间的平衡关系最为重要n n在容量输注过程中，中心静脉压不高，说明右心室尚能排出回心脏的血在容量输注过程中，中心静脉压不高，说明右心室尚能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的平安指标量，可作为判断心脏对液体负荷的平安指标n n中心静脉压与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维中心静脉压与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过负荷。
作为血流动力学的指标连续测定观持所谓的正常值而引起输液过负荷作为血流动力学的指标连续测定观察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义第三十五页，共八十一页 〔二〕肺动脉压监测(jiān cè)n n3030年来临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测定，特别年来临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测定，特别是带气囊的飘浮导管的广泛应用飘浮导管可迅速、方便是带气囊的飘浮导管的广泛应用飘浮导管可迅速、方便地在床旁作各种地在床旁作各种(ɡè zhǒnɡ)(ɡè zhǒnɡ)血流动力学监测，对于了解左心室血流动力学监测，对于了解左心室功能、估计疾病的进程、研究心脏对药物的效应、评价新功能、估计疾病的进程、研究心脏对药物的效应、评价新的治疗方法、以及诊断和治疗心律失常、鉴别各种的治疗方法、以及诊断和治疗心律失常、鉴别各种(ɡè zhǒnɡ)(ɡè zhǒnɡ)原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗死和急性二尖瓣返流等，均可提供较可靠的依据死和急性二尖瓣返流等，均可提供较可靠的依据第三十六页，共八十一页 Figure 2: With the balloon inflated the PAC floats and wedges into a capillary of the pulmonary artery. When wedged the PAC creates an unrestricted channel from the catheter tip to the left ventricle, thus allowing the distal lumen to indirectly measure left ventricle pressure.第三十七页，共八十一页。
肺毛细血管楔压〔PAWP〕左心房与肺循环之间不存在瓣膜(bànmó)，当导管的气囊充气后所形成约11～13mm的球囊随血流嵌闭肺动脉分支阻断血流，管端所测得的压力是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力PADP ≈ PAWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV第三十八页，共八十一页 Figure 3: Physiologic lung zones. For pulmonary capillary wedge pressure to be reliable, the catheter tip must lie in zone 3.第三十九页，共八十一页 Right atrium: a, c and v waves, 0-8mmHgRight ventricle: increase in systolic pressure, 15-30/0 mmHgPulmonary artery: increase in diastolic pressure, 15-30/10mmHgPulmonary artery wedge: 5-15mmHg第四十页，共八十一页 第四十一页，共八十一页。
第四十二页，共八十一页 Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP)第四十三页，共八十一页 Figure 3-28 Normal course of a Swan-Ganz catheter. A Swan-Ganz catheter inserted on the right goes into the subclavian vein (Sc), into the superior vena cava (SVC), right atrium (RA), right ventricle (RV), main pulmonary artery (MPA), and in this case, the right lower lobe pulmonary artery (RLL PA).第四十四页，共八十一页 肺动脉导管(dǎoguǎn)(dǎoguǎn)测压n n当左心室和二尖瓣功能正常时，肺毛细血管楔压力仅较当左心室和二尖瓣功能正常时，肺毛细血管楔压力仅较左房压高左房压高1 1～～2mmHg2mmHg，因此肺毛细血管楔压可用于估计肺，因此肺毛细血管楔压可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供有用和可靠的指标。
有用和可靠的指标 n n在无肺血管病变时，肺动脉舒张末期压仅较肺毛细血管在无肺血管病变时，肺动脉舒张末期压仅较肺毛细血管楔压高楔压高1 1～～3mmHg3mmHg，且与左心室舒张末期压〔，且与左心室舒张末期压〔LVEDPLVEDP〕和〕和左心房压有很好的一致性，故可以用肺动脉舒张末期压左心房压有很好的一致性，故可以用肺动脉舒张末期压表示表示(biǎoshì)(biǎoshì)上述各部位的压力上述各部位的压力 第四十五页，共八十一页 肺动脉导管(dǎoguǎn)(dǎoguǎn)测压分析n n临床上，所测得的临床上，所测得的PCWPPCWP数值高于实际左心室舒张末期压数值高于实际左心室舒张末期压力的现象还见于慢阻肺〔力的现象还见于慢阻肺〔COPDCOPD〕、二尖瓣狭窄、梗阻或〕、二尖瓣狭窄、梗阻或返流及心内有左向右分流返流及心内有左向右分流(fēn liú)(fēn liú)的患者n n所测得的所测得的PCWPPCWP数值低于实际左心室舒张末期压力还可见数值低于实际左心室舒张末期压力还可见于主动脉瓣反流、肺栓塞及肺切除患者于主动脉瓣反流、肺栓塞及肺切除患者第四十六页，共八十一页 n n肺栓塞、慢性弥散肺栓塞、慢性弥散(mísàn)(mísàn)性肺纤维化、以及其他任何原性肺纤维化、以及其他任何原因引起肺血管阻力增加时，肺动脉的收缩压和舒张压均增因引起肺血管阻力增加时，肺动脉的收缩压和舒张压均增高，而高，而PCWPPCWP正常或反降低。
正常或反降低n n当肺动脉舒张压和当肺动脉舒张压和PCWPPCWP之间的压差到达之间的压差到达6mmHg6mmHg以上，就表以上，就表示病人有原发性肺部病变存在假设再结合动静脉血氧差，示病人有原发性肺部病变存在假设再结合动静脉血氧差，就可鉴别呼吸衰竭的原因是心源性抑或肺源性就可鉴别呼吸衰竭的原因是心源性抑或肺源性 肺动脉导管(dǎoguǎn)(dǎoguǎn)测压分析第四十七页，共八十一页 n n在左心室功能不全，心室壁的顺应性降低和心室舒张在左心室功能不全，心室壁的顺应性降低和心室舒张时心房的收缩作用，均可引起左心室舒张末期压显著时心房的收缩作用，均可引起左心室舒张末期压显著(xiǎnzhù)(xiǎnzhù)升高，常超过升高，常超过PCWPPCWP和肺动脉舒张末期压，有时和肺动脉舒张末期压，有时可超过可超过10mmHg10mmHg此时由PCWPPCWP或肺动脉舒张末期压表示或肺动脉舒张末期压表示左心室舒张期末压就未必恰当左心室舒张期末压就未必恰当n n在间歇正压或呼气末正压通气时，要考虑由此而引在间歇正压或呼气末正压通气时，要考虑由此而引起胸内压和肺泡压改变的影响当肺泡压低于左房起胸内压和肺泡压改变的影响。
当肺泡压低于左房压时，测出的压时，测出的PCWPPCWP才能准确地反映左心房压如呼才能准确地反映左心房压如呼气末正压超过气末正压超过10cmH2O10cmH2O，就有可能造成肺泡压大于左，就有可能造成肺泡压大于左心房压，使测出的肺毛细血管楔压仅反映了肺泡内心房压，使测出的肺毛细血管楔压仅反映了肺泡内压第四十八页，共八十一页 Swan-Ganz导管(dǎoguǎn)(dǎoguǎn)心输出量监测n n心输出量〔心输出量〔 cardiac output,CO cardiac output,CO〕是反映心泵功能的重要指标，〕是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌受心率、心肌(xīnjī)(xīnjī)收缩性、前负荷和后负荷等因素影响收缩性、前负荷和后负荷等因素影响n n心输出量监测不仅可反映整个循环系统的状况，而且通过计心输出量监测不仅可反映整个循环系统的状况，而且通过计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，能指导对心血算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，能指导对心血管系统的各种治疗管系统的各种治疗第四十九页，共八十一页 温度稀释法〔温度稀释法〔Thermodilution methodThermodilution method〕〕采用采用(cǎiyòng)(cǎiyòng)室温〔室温〔1515～～2525 C C〕或冷〔〕或冷〔0 0～～5 5 C C〕的生理盐水，〕的生理盐水，常用量成人常用量成人10ml,10ml,小儿小儿5 ml5 ml左右。
将溶液从左右将溶液从Swan-GanzSwan-Ganz导导管离导管头端管离导管头端30cm30cm开口于右心房的管腔内快速注入，溶开口于右心房的管腔内快速注入，溶液随之被血液稀释，同时温度随即由低而升高，经离导液随之被血液稀释，同时温度随即由低而升高，经离导管顶端管顶端4cm4cm处的热敏电阻连续监测，记录温度处的热敏电阻连续监测，记录温度——时间曲线，时间曲线，同时在仪器中输入常数，以及中心静脉压，肺动脉压，同时在仪器中输入常数，以及中心静脉压，肺动脉压，平均动脉压，身高体重〔体外表积，平均动脉压，身高体重〔体外表积，BASBAS〕〕, ,由仪器实测由仪器实测或计算出心输出量及其他血流动力学指标，一般连续做或计算出心输出量及其他血流动力学指标，一般连续做3 3次，取其平均值次，取其平均值 第五十页，共八十一页 第五十一页，共八十一页 Cardiac Output第五十二页，共八十一页 CO计算(jì suàn)(jì suàn)的公式 CO =V(T b – T I) DISI60(L/min) A D b S b 1000 V = 注入生理盐水量〔ml〕 Tb = 肺动脉血温度(wēndù) T I = 注入生理盐水温度 Db、DI = 血和生理盐水的密度 S b、SI = 血和生理盐水的比热 A = 稀释曲线所包含的面积第五十三页，共八十一页。
n nSwan-GanzSwan-Ganz导管导管(dǎoguǎn)(dǎoguǎn)主要用于：主要用于： 1. 1.区别心源性和非心源性肺水肿；区别心源性和非心源性肺水肿； 2. 2.指导正性肌力药和血管活性药治疗；指导正性肌力药和血管活性药治疗； 3. 3.诊断肺高压；诊断肺高压； 4. 4.估计左心前负荷；估计左心前负荷； 5. 5.指导体液治疗；指导体液治疗； 6. 6.帮助评估氧供需平衡帮助评估氧供需平衡第五十四页，共八十一页 n nSalgado Salgado 和和 Galetti Galetti 报道温度稀释法所得的心排出量报道温度稀释法所得的心排出量可高于实际血流量的可高于实际血流量的2.9%2.9%n nBilfinger Bilfinger 报道认为用室温生理盐水所测得值与实际可报道认为用室温生理盐水所测得值与实际可差差7%~8%7%~8%，用冷盐水时可相差，用冷盐水时可相差(xiānɡ chà)(xiānɡ chà)11%~13%11%~13%n n在体外实验中温度稀释法的准确性可有在体外实验中温度稀释法的准确性可有 7~7~ 13%13%的的变异，与电磁血流量计得到的主动脉血流量比可有变异，与电磁血流量计得到的主动脉血流量比可有 3%3%的误差。
的误差n n此外，注射液剂量太多，温度太低可使心排出量偏低，静此外，注射液剂量太多，温度太低可使心排出量偏低，静脉输液过速可使心排出量变异达脉输液过速可使心排出量变异达80%80% 第五十五页，共八十一页 肺动脉导管的临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)应用n n〔一〕测压〔一〕测压n n〔二〕测量心排血量〔〔二〕测量心排血量〔COCO〕〕n n〔三〕记录心腔内心电图和心室内临时起搏〔三〕记录心腔内心电图和心室内临时起搏n n〔四〕采取混合静脉血标本〔四〕采取混合静脉血标本n n 近年，肺动脉导管不断得到改进，用途有所增加近年，肺动脉导管不断得到改进，用途有所增加含有光导纤维含有光导纤维(ɡuānɡ dǎo xiān wéi)(ɡuānɡ dǎo xiān wéi)的飘浮导管可持续测的飘浮导管可持续测定混合静脉血氧饱和度〔定混合静脉血氧饱和度〔SvO2SvO2〕；而带有快反响热敏电阻〕；而带有快反响热敏电阻的飘浮导管可测定右心室射血分数〔的飘浮导管可测定右心室射血分数〔RVEFRVEF〕；在离肺动脉〕；在离肺动脉导管的顶端导管的顶端14~25cm14~25cm处加上热电热丝，通过血液热稀释法，处加上热电热丝，通过血液热稀释法，可连续监测心排血量。
如在飘浮导管上安装超声探头，还可连续监测心排血量如在飘浮导管上安装超声探头，还可连续地测定肺动脉血流可连续地测定肺动脉血流第五十六页，共八十一页 第五十七页，共八十一页 第五十八页，共八十一页 CCOmbo VolumetricsCCOmbo VolumetricsPulmonary Artery CatheterPulmonary Artery Catheter Continuous Right Ventricular End Continuous Right Ventricular End Diastolic Volume (RVEDV) and Diastolic Volume (RVEDV) and Right Ventricular Ejection Fraction Right Ventricular Ejection Fraction (RVEF) measurements.(RVEF) measurements.Swan-Ganz CCOmbo Swan-Ganz CCOmbo Pulmonary Artery CatheterPulmonary Artery Catheter Swan-Ganz Continuous Cardiac Swan-Ganz Continuous Cardiac Output, Mixed Venous Oxygen Output, Mixed Venous Oxygen Saturation monitoring Saturation monitoring (CCO/SVO2)pulmonary artery (CCO/SVO2)pulmonary artery cathetercatheterThermodilution Catheter and IntroFlex Thermodilution Catheter and IntroFlex Sheath with No Latex ComponentsSheath with No Latex Components Swan-Ganz Catheter with Swan-Ganz Catheter with Non Latex components for Non Latex components for assessment of right heart assessment of right heart pressures, cardiac outputpressures, cardiac output第五十九页，共八十一页。
〔三〕连续(liánxù)心输出量测定n n连续心输出量测定〔连续心输出量测定〔 continous cardiac output, CCO continous cardiac output, CCO〕〕采用与采用与Swan-GanzSwan-Ganz相似的导管〔相似的导管〔CCOPACsCCOPACs〕置于肺动脉〕置于肺动脉内，在心房及心室这一段〔内，在心房及心室这一段〔10cm10cm〕有一加温系统，可使〕有一加温系统，可使周围血温度周围血温度(wēndù)(wēndù)升高，然后由热敏电阻测定血液温升高，然后由热敏电阻测定血液温度度(wēndù)(wēndù)变化，加热时间断进行的，每变化，加热时间断进行的，每3030秒一次，故秒一次，故可获得温度可获得温度(wēndù)-(wēndù)-时间曲线来测定心输出量开机后时间曲线来测定心输出量开机后3~5min3~5min即可报出心排出量，以后每即可报出心排出量，以后每3030秒报出以前所采秒报出以前所采集的集的3~6min3~6min的平均数据，成为连续监测的平均数据，成为连续监测第六十页，共八十一页 The monitor takes readings from the truCATH catheter 7.5 times per second with screen updates every second, providing real-time, second-by-second measurements of cardiac output, continuously. 第六十一页，共八十一页。
第六十二页，共八十一页 Continuous cardiac outputpulse indicator continuous cardiac output PiCCOPiCCO—连续动脉连续动脉(dòngmài)波形心排量监护波形心排量监护...n 以容量监测反映前负荷以及全心情况,并且可以测得血管外肺水值n 连续实时的心排量监测PICCO第六十三页，共八十一页 Piccon nPiCCOPiCCO监测仪，通过整合计算脉搏曲线下面积的积分值而获监测仪，通过整合计算脉搏曲线下面积的积分值而获得心搏出量，这个面积与左心搏出量在比例上相近似，心搏得心搏出量，这个面积与左心搏出量在比例上相近似，心搏出量就是由心搏出量与心率而得计算公式：出量就是由心搏出量与心率而得计算公式：n n CO =A CO =A HR HR cal caln n (A (A：脉搏曲线下面积，：脉搏曲线下面积，HRHR：心率，：心率，calcal：标准值：标准值) )n nPiCCOPiCCO使用动脉使用动脉(dòngmài)(dòngmài)热稀释法测量最初的热稀释法测量最初的COCO标准值：标准值：由一条中央静脉导管快速注入一定量的冰生理盐水或葡萄糖由一条中央静脉导管快速注入一定量的冰生理盐水或葡萄糖水〔水温水〔水温5~105~10 C C约约10cc10cc左右〕，再由另一条动脉热稀释导管左右〕，再由另一条动脉热稀释导管〔置于股动脉，不置入肺动脉导管〕测得热稀释的波形，此〔置于股动脉，不置入肺动脉导管〕测得热稀释的波形，此步骤重复三次，步骤重复三次，PiCCOPiCCO仪器将自行记录这几次的结果并算出仪器将自行记录这几次的结果并算出一个标准值，一个标准值，PiCCOPiCCO以此标准值，再根据病人的脉搏、心率以此标准值，再根据病人的脉搏、心率通过上述公式而持续算出心搏出量。
通过上述公式而持续算出心搏出量 第六十四页，共八十一页 PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合(zōnghé)， 用于测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管： 脉搏轮廓分析(fēnxī)技术校正校正(jiàozhèng) 经肺热稀释技术注射注射tTPt第六十五页，共八十一页 TbinjectiontStewart-Hamilton methodTb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate 采用成熟的热稀释方法连续测量三次(sān cì)的心输出量〔CO〕,得到平均值用来确定校正值.Step 1第六十六页，共八十一页 在压力之下在压力之下的区域的区域(qūyù)面面积积压力的形状压力的形状(xíngzhuàn)曲线曲线PCCO = cal • HR • SystoleP(t)SVR+ C(p) •dPdt()dt主动脉的主动脉的顺应性顺应性心率心率(xīn lǜ)温度稀释温度稀释校正因子校正因子t[s]P[ 毫米毫米 Hg]PCCO 显示最后显示最后12s的平均值的平均值Step 2 连续心输出的计算模式第六十七页，共八十一页。
PiCCOPiCCO plusplus 连接连接连接连接(liánjiē)(liánjiē)示意图示意图示意图示意图中心中心(zhōngxīn)静脉导管静脉导管注射液温度注射液温度注射液温度注射液温度(wēndù)(wēndù)探头容纳管〔探头容纳管〔探头容纳管〔探头容纳管〔T T型管〕型管〕型管〕型管〕动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆第六十八页，共八十一页 热稀释热稀释(xīshì)参数参数• 心输出量CO• 全心舒张末期容积 GEDV• 胸腔内血容积 ITBV• 血管外肺水EVLW• 肺血管通透性指数 PVPI• 心功能指数CFI• 全心射血分数GEFPiCCO测量以下测量以下(xiàliè)参数：参数： 脉搏脉搏(màibó)轮廓参数轮廓参数• 脉搏连续心输出量PCCO• 每搏量SV• 心率HR• 每搏量变异SVV• 脉压变异PPV• 动脉压力AP• 系统血管阻力SVR• 左心室收缩指数dPmx第六十九页，共八十一页。
PiccoPicco机器可提供如下监测机器可提供如下监测机器可提供如下监测机器可提供如下监测(jiān cè)(jiān cè)参数参数参数参数ParameterRangeUnitØCI3.0 – 5.0l/min/m2ØITBVI850 – 1000ml/m2ØEVLWI 3.0 – 7.0ml/kgØCFI4.5 – 6.51/minØHR60 – 901/minØMAP70 – 90mmHgØSVRI1200 – 2000dyn*s*cm-5*m2ØSVI40 – 60ml/m2ØSVV 10%ØdP/dtmax 1200—2000 mmHg/sØGEDVI 600—750 ml/m2Ø以上表格以上表格(biǎogé)数值为国外值我国通行标准为：数值为国外值我国通行标准为： CI:2.2~5.0 L/min ; CVP:5~15mmHg ; SVR:900~1500 dyn/s/cm2 .第七十页，共八十一页。
Picco和和Swan-Ganz监测监测(jiān cè)前负荷的比照前负荷的比照肺动脉阻力(zǔlì)升高左室的功能异常 Swan-GanzPCWP 平均(píngjūn)左房压 LVEDP preloadpreload NY近似近似无法准确映射前负荷PiccoITBVpreload注：ITBV－全胸血液容量LVEDV ?第七十一页，共八十一页 Picco适应症 但凡需要心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、但凡需要心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤内科、心脏、烧伤, ,小儿小儿, ,麻醉以及需要中心静脉麻醉以及需要中心静脉(jìngmài)(jìngmài)和动脉插和动脉插管监测的病人，均可采用管监测的病人，均可采用PiccoPicco 休克休克 急性呼吸窘迫综合症〔急性呼吸窘迫综合症〔ARDSARDS〕〕 急性心功能不全急性心功能不全 肺动脉高压肺动脉高压 心脏及腹部、骨科大手术心脏及腹部、骨科大手术 严重创伤严重创伤 脏器移植手术脏器移植手术第七十二页，共八十一页 Picco禁忌症n 出血性疾病n n 主动脉瘤n n 体外循环期间n n 严重(yánzhòng)(yánzhòng)心率紊乱n n 严重气胸，心肺压缩性疾患。
n n 不能和IABP同时使用第七十三页，共八十一页 血流动力学监测(jiān cè)(jiān cè)的评价目前循环监测手法丰富目前循环监测手法丰富, , 各有特点：各有特点：n n创伤性血流力学监测已经广泛应用于各种危重病人的抢救创伤性血流力学监测已经广泛应用于各种危重病人的抢救和各类大手术特别是心血管手术，所获得的参数能及时帮和各类大手术特别是心血管手术，所获得的参数能及时帮助判定临床上诊疗方面的疑难，为制定正确的治疗方案提助判定临床上诊疗方面的疑难，为制定正确的治疗方案提供依据供依据(yījù)(yījù)n n创伤性血流力学监测对病人有一定的创伤性，对病期较长创伤性血流力学监测对病人有一定的创伤性，对病期较长的病人不易反复进行，特别在观察血流动力学系列改变和的病人不易反复进行，特别在观察血流动力学系列改变和评价药物及心脏手术对心脏的远期影响时，更需要无创伤评价药物及心脏手术对心脏的远期影响时，更需要无创伤性监测第七十四页，共八十一页 n n在现有在现有(xiàn yǒu)(xiàn yǒu)的创伤性监测工程中，直接动脉内测压应用最的创伤性监测工程中，直接动脉内测压应用最广，其原因主要是创伤小，严重并发症少，提供的数据确切可广，其原因主要是创伤小，严重并发症少，提供的数据确切可靠，且操作简便，适用于各种大手术及靠，且操作简便，适用于各种大手术及ICUICU中多数危重病人的中多数危重病人的监测，一般中、小医院均可实施。
监测，一般中、小医院均可实施 n n中心静脉压监测虽有一定的并发症，但毕竟简单、方便，随着中心静脉压监测虽有一定的并发症，但毕竟简单、方便，随着操作技术的改进和经验的积累成功率已很高尽管中心静脉压操作技术的改进和经验的积累成功率已很高尽管中心静脉压监测对左心室功能判断会失实，但对右心功能不全监测有肯定监测对左心室功能判断会失实，但对右心功能不全监测有肯定价值，在心功能正常或根本正常的病人，中心静脉压对监测、价值，在心功能正常或根本正常的病人，中心静脉压对监测、估计病人的血容量有着重要的作用多数病人中心静脉压变化估计病人的血容量有着重要的作用多数病人中心静脉压变化与肺毛细血管楔压变化之间存在一定相关，因此在没有条件监与肺毛细血管楔压变化之间存在一定相关，因此在没有条件监测肺毛细血管楔压时，中心静脉压的监测仍有相当重要的意义测肺毛细血管楔压时，中心静脉压的监测仍有相当重要的意义第七十五页，共八十一页 n n自自19701970年年SwanSwan和和GanzGanz首次介绍利用首次介绍利用5F5F的双腔导管测定肺毛的双腔导管测定肺毛细血管压以来，已有细血管压以来，已有3030多年过去了，多年过去了，Swan-GanzSwan-Ganz导管作用已导管作用已由原来单一测压和抽取血标本，开展到利用由原来单一测压和抽取血标本，开展到利用Swan-GanzSwan-Ganz导管导管进行心脏起搏及心输出量、混合静脉血氧饱和度、右心射血进行心脏起搏及心输出量、混合静脉血氧饱和度、右心射血分数、连续心排血量测定等多种功能。
分数、连续心排血量测定等多种功能n n在美国每年有在美国每年有100~200100~200万人应用万人应用Swan-GanzSwan-Ganz导管，其费用高导管，其费用高达达2020亿美元，在临床诊断和治疗中应用十分广泛，起着重要亿美元，在临床诊断和治疗中应用十分广泛，起着重要作用n n随着医学电子计算机、影像及生物技术的迅猛开展，使原来随着医学电子计算机、影像及生物技术的迅猛开展，使原来需借助需借助Swan-Ganz Swan-Ganz 导管获得的数据和资料导管获得的数据和资料(zīliào)(zīliào)，现可通过，现可通过无创和少创伤性方法同样获得，如经食管多普勒超声心动图无创和少创伤性方法同样获得，如经食管多普勒超声心动图〔〔TEETEE〕测定舒张末期面积从而测定〕测定舒张末期面积从而测定COCO、通过多普勒变化获、通过多普勒变化获得根本数据及通过脉搏波形连续测定心输出量得根本数据及通过脉搏波形连续测定心输出量第七十六页，共八十一页 n n回忆性研究说明应用肺动脉导管会增加病人在回忆性研究说明应用肺动脉导管会增加病人在ICUICU逗留的时间、死亡逗留的时间、死亡率及费用，虽然许多率及费用，虽然许多(xǔduō)(xǔduō)学者对该研究结果有分歧并指出该研究学者对该研究结果有分歧并指出该研究的局限性，但面对日新月异的医学时代，在临床上迫切需要对肺动脉的局限性，但面对日新月异的医学时代，在临床上迫切需要对肺动脉导管的应用进行重新评估。
导管的应用进行重新评估n n美国和欧洲专门召开是否继续应用肺动脉导管的论证会和专家坐谈会，美国和欧洲专门召开是否继续应用肺动脉导管的论证会和专家坐谈会，会议认为在随机的前瞻性研究结论出现之前继续应用，至于是否用无会议认为在随机的前瞻性研究结论出现之前继续应用，至于是否用无创性检查局部或全部替代创性检查局部或全部替代Swan-Ganz Swan-Ganz 的应用不仅要对肺动脉导管进的应用不仅要对肺动脉导管进行前瞻性评估，而且对这些无创伤性检查同样需要进行随机的前瞻性行前瞻性评估，而且对这些无创伤性检查同样需要进行随机的前瞻性评估第七十七页，共八十一页 Lancet 2005 , 366(9484): 472 N=1041 P=0.39 第七十八页，共八十一页 血流动力学监测在实施过程中需要结合既有的血流动力学监测在实施过程中需要结合既有的设备和技术条件，原那么上要少而精设备和技术条件，原那么上要少而精一方面防止盲目追求不必要或过多的参数收集，和不一方面防止盲目追求不必要或过多的参数收集，和不切实际而繁琐的难度较高的操作；切实际而繁琐的难度较高的操作；另一方面总得按病情需要能及时、迅速地进行各项监另一方面总得按病情需要能及时、迅速地进行各项监测，不贻误时机。
测，不贻误时机同时也必须牢记，无论是有创或无创监测，都能为临同时也必须牢记，无论是有创或无创监测，都能为临床医生提供床医生提供(tígōng)(tígōng)最大的方便，但决不能代替临床最大的方便，但决不能代替临床医生认真、细致的观察，和全面、准确及时的判断医生认真、细致的观察，和全面、准确及时的判断与处理，千万不能为了进行监测而影响临床对危重与处理，千万不能为了进行监测而影响临床对危重病员的紧急救治病员的紧急救治第七十九页，共八十一页 第八十页，共八十一页 内容(nèiróng)总结血流动力学监测(jiān cè)进展CO=降主动脉血流量×降主动脉的横截面积÷70%CaCO2为动脉血CO2含量，可从动脉血气分析或潮气末二氧化碳含量(ETCO2)得出1.区别心源性和非心源性肺水肿另一方面总得按病情需要能及时、迅速地进行各项监测(jiān cè)，不贻误时机第八十一页，共八十一页。
