吞咽障碍（68页)2教学课件.ppt

吞咽障碍吞咽障碍2021/7/92021/7/91 1内容第一节第一节 正常吞咽的神经病学基础类正常吞咽的神经病学基础类第二节第二节 吞咽障碍的神经病学障碍吞咽障碍的神经病学障碍第三节第三节 吞咽障碍的功能评价吞咽障碍的功能评价第四节第四节 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗2021/7/92021/7/92 2 第一节第一节 正常吞咽的神经病学基础正常吞咽的神经病学基础2021/7/92021/7/93 3一, 吞咽相关的正常解剖 1, 口腔：口腔是吞咽器官的起始部分，前部为口唇，后部经咽颊与咽部相通，上壁为上齿列、硬腭、软腭，下壁为下齿列、舌头、口腔底 2, 咽部：上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部食管 3, 食管：食管是与咽部相连的管腔返回2021/7/92021/7/94 4二、正常人的吞咽过程 正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期 1, 口腔前期：患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送入口中 2, 口腔准备期：患者充分张口，接受食物团并将其保持在口腔中，同时咀嚼食物，在咀嚼时感知食物，品味食物的味道与质地 返回2021/7/92021/7/95 5二、正常人的吞咽过程 3, 口腔期：经过咀嚼后食物形成食物团，唇及颊肌收缩向后传递食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团，驱动食团通通过口腔到舌根部。

4, 咽期：食团接触咽部，产生吞咽反应，软腭上抬、关闭鼻腔、声门关闭，气道关闭防止误吸，会厌襞在咽部开口之上，也防止食团穿透入喉，喉向上、前倾斜运动，咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌.环咽肌放松食团通过进入食管 5, 食管期：食管产生顺序蠕动波推动食团通过适当，下端食管肌放松食团进入胃 2021/7/92021/7/96 6三、吞咽过程的神经支配(一) 吞咽不同分期的神经支配: 吞咽运动中神经的功能 口腔期第五对脑神经(三叉神经)：触觉及本体感觉、运动第七对脑神经(面神经)：味觉及运动 咽期第九对脑神经(舌咽神经):味觉，咽蠕动，唾液分泌第十对脑神经(迷走神经)：味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动第十一对脑神经（副神经）：咽蠕动及头颈的稳定性 口腔咽期第十二对脑神经（舌下神经）：舌、喉及舌骨运动2021/7/92021/7/97 7三、吞咽过程的神经支配 (二) 不同解剖结构的神经支配 1、口腔的肌肉的作用及其神经支配 面部及口腔内肌肉有面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、舌骨肌 (1) 面部及口腔内肌肉在吞咽中的作用及神经支配 肌肉名称 功能作用 神经支配 口轮匝肌 闭合口唇 面神经 颊肌 闭合口唇,向外拉口角 笑肌 笑时向外拉口角2021/7/92021/7/98 8三、吞咽过程的神经支配 (2) 咀嚼肌（咀嚼，搅拌，形成食团） 肌肉名称 功能作用 神经支配 咬肌 上提下颌 三叉神经 颞肌 下颌前后运动 翼内肌 双侧同时运动时上提下颌， 一侧运动时下颌偏向对侧 翼外肌 双侧同时运动时上提和前突下颌， 一侧运动时下颌偏向对侧返回2021/7/92021/7/99 9三、吞咽过程的神经支配 (3) 腭肌（在口腔内保持并向咽部移送食团,闭锁鼻咽腔） 肌肉名称 功能作用 神经支配 腭帆张肌 收缩软腭, 扩张口峡 三叉神经 腭帆提肌 抬高软腭, 扩张口峡 舌咽迷走神经 腭垂肌 抬高并收缩软腭,扩张口峡 返回2021/7/92021/7/910109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。

10、低头要有勇气，抬头要有低气11、人总是珍惜为得到12、人乱于心，不宽余请13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己14、抱最大的希望，作最大的努力15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么16、业余生活要有意义，不要越轨17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2021/7/92021/7/91111三、吞咽过程的神经支配 (4) 面部肌肉(进行食物的吞咽和将食物保持在口腔内) 肌肉名称 功能作用 神经支配 腭咽肌 降低腭帆, 收缩口峡腭舌肌 腭舌肌 舌肌（搅拌，形成并吞送食团） 舌内肌 改变舌的形态 舌下神经 舌外肌 改变舌的位置 舌骨肌（上下移动喉部，参与吞咽反射） 舌骨上肌 提高舌骨 三叉神经,面 神经,舌下神经 舌骨下肌 降低舌骨 舌下神经,下颌 神经返回2021/7/92021/7/91212三、吞咽过程的神经支配 2, 咽部肌肉的作用和神经支配 (1) 缩咽肌组 咽上缩肌 1, 依次收缩, 挤压食团进入食管 迷走神经 咽中缩肌 2, 咽下缩肌的环咽肌平时处于 收缩状态 咽下缩肌 食团到达时开放,进入后侧关闭， 避免食团进入气管，起保护作用返回2021/7/92021/7/91313三、吞咽过程的神经支配 (2) 提咽肌组 腭咽肌 3、上提咽以及喉 除了茎突咽肌由舌咽 神经支配外，其余箕斗 均由迷走神经支配 咽鼓管咽肌 4、舌根后压使会 咽封闭喉口 茎突咽肌 5、开放梨状隐窝 3, 食管肌肉2021/7/92021/7/91414第二节 吞咽障碍的 神经病学障碍 返回2021/7/92021/7/91515 1, 吞咽障碍指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状. 2, 吞咽过程是由位于髓质的吞咽中枢以及中远段食管壁中的肠神经系统共同协调产生的，主要由自主反射控制. 在病史中注意几点： 部位； 食物和（或）液体的种类； 进行性或间歇性； 症状持续时间一、概述返回2021/7/92021/7/91616二、吞咽障碍的临床表现 1, 口咽部吞咽障碍： 又称该位吞咽障碍，患者引发吞咽动作比较费力 常伴随的症状有： 1）引发吞咽动作困难 2）鼻内容物反流 3）咳嗽 4）鼻音重 5）咳嗽反射减弱 6）噎塞 7）构音障碍和复视返回2021/7/92021/7/91717二、吞咽障碍的临床表现 2, 食管吞咽障碍： 又称低位吞咽障碍，特点： 1）固体和液体都发生吞咽障碍，伴发有胸痛。

2）如果仅限于固体食物，则提示食管腔狭窄和机械性梗阻的可能，如果为进行性，则考虑溃疡狭窄和肿瘤的可能返回2021/7/92021/7/91818三、吞咽障碍的病因 1, 口咽部功能性吞咽障碍的病因 （1）机械性和阻塞性因素 （2）神经肌肉障碍 2, 食管功能性吞咽障碍的病因 （1）黏膜病（内源性） （2）纵隔疾病（外源性） （3）神经肌肉疾病返回2021/7/92021/7/91919四、引起吞咽障碍的疾病 1, 脑血管疾病 真性和假性球麻痹所致吞咽障碍的鉴别诊断 真性球麻痹 假性球麻痹病灶 脑干部位延髓 双侧大脑半球病因 双侧迷走神经核 双侧皮质延髓束病损 或核下纤维病损病理 下运动神经元障碍 上运动神经元障碍吞咽反射 消失或非常弱 存在但迟钝或协调性差吞咽障碍运动部位 咽喉期 口腔期舌肌萎缩 有 无构音 发声困难、鼻音较轻 构音障碍、鼻音较重咀嚼能力 差 正常或协调差锥体束征 无 双侧言语 迟缓性构音障碍 痉挛, 运动低下或运动 过多构音障碍智力/ 情绪 正常/ 有时不稳定 可有障碍/ 多不稳定返回2021/7/92021/7/92020四、引起吞咽障碍的疾病 脑血管病引起的吞咽障碍，在急性期并发率站总数的40%左右。

这一时期摄食不当很容易形成吸入性肺炎 2, 神经肌肉疾病迟缓性肌力低下运动过多肌肉紧张帕金森病2021/7/92021/7/92121 第三节 吞咽障碍的功能评价2021/7/92021/7/92222一、吞咽障碍的临床功能检查 吞咽障碍临床检查法，包括患者主观上吞咽异常的详细描述；相关的既往史；有关的临床观察和物理检查 1, 主诉 1) 吞咽困难的持续时间 2) 吞咽困难的频度 3) 间断与连续的吞咽困难 4) 加重与缓解因素 A 固体、半固体和流食 B 热冷的影响 2021/7/92021/7/92323一、吞咽障碍的临床功能检查 5) 症状 A 梗阻感 B 口与咽喉痛 C 鼻腔反流 D 口腔气味 E 吞咽时伴噎和咳嗽 F 既往肺炎史 G 其他呼吸系统症状慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘 H 胃食管反流烧心感 2021/7/92021/7/92424一、吞咽障碍的临床功能检查 5) 继发症状 A 体重减轻 B 饮食习惯改变 C 食欲改变 D 味觉改变 E 口腔干燥或唾液黏稠 F 言语和噪音异常 G 睡眠不好2021/7/92021/7/92525一、吞咽障碍的临床功能检查2, 既往史 1) 一般情况 2) 家族史 3) 以前的吞咽障碍 4) 神经病学状况 5) 肺部情况 6) 外科情况 7) X-线情况 8) 精神/心理病史 9) 目前的情况 10) 服药情况 A 现在和既往服药情况 B 处方药 C 非处方药 2021/7/92021/7/92626一、吞咽障碍的临床功能检查 3, 临床观察 1) 胃管 2) 气管切开术管的种类 3) 营养/脱水情况 4) 流涎 5) 精神状态 A 注意力 B 定向 C 接受/表达语言 D 视知觉-运动功能 E 记忆障碍2021/7/92021/7/92727一、吞咽障碍的临床功能检查 (一) 与吞咽有关的临床检查 1、临床检查: (1) 形成神经性吞咽障碍的基础疾病: -神经系统疾病史,如: 脑卒中;脑外伤;神经系统感染; 老年痴呆; 帕金森病等. -影响口腔活动障碍的疾病或损伤: 鼻咽癌; 头颈部口腔肿瘤术后或放疗后; 颈椎骨质增生等. -高级脑机能和意识状态对吞咽功能影响 2021/7/92021/7/92828一、吞咽障碍的临床功能检查 (2）一般状况：脱水症状、营养状况差、吸如性肺炎的症状、体重下降、尿量减少、贫血、发热等。

吸入性肺炎的判断: 白细胞数高;X线有肺炎的表现;长期不明原因的低热; 脓痰; 血氧分压低于70mmhg; 呼吸系统 (3）进食动作：呛咳、进食所需时间、一次进入口腔的食物量、饮食嗜好、进食动作是否需要帮助及方式 (4）发音及面部状态：构音障碍-清晰、流利状况；感情失控-强哭、强笑；流口水；咳嗽的频度及强度 (5）服药史: 镇静剂; 利尿剂; 肌肉松弛剂等2021/7/92021/7/92929一、吞咽障碍的临床功能检查 2 、神经病学检查：与吞咽运动机能有关的脑神经主要有三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及舌下神经，检查方法如下： (1) 三叉神经： 检查部位：咬肌 1）能否充分闭嘴、张嘴 2）加阻力闭嘴、张嘴 (2) 面神经： 检查部位口唇 1）突出嘴唇 2）发“衣”音，两侧口角是否对称 3）闭嘴唇，鼓腮，用手压左右两侧，观察有无漏气2021/7/92021/7/93030一、吞咽障碍的临床功能检查 (3)舌咽神经、迷走神经：检查部位喉头 1）观察静止状态时软腭位置是否对称 2）发“啊”音，观察软腭弓上提能力，若有一侧麻痹，则麻痹侧不动，悬雍垂向健侧倾斜 3）做吞咽动作观察喉头上举运动。

4）用手触摸喉头上举动作若指令患者开始吞咽到实际上举的时间超过1秒，则为可疑若不能自发喉头上举，用拇指和食指将甲状软骨向上推，能引起吞咽反射，表面吞咽反射存在检查部位喉头2021/7/92021/7/93131一、吞咽障碍的临床功能检查 (4) 舌下神经： 1）舌的前后运动：舌伸至口腔外，舌后缩 2）舌的左右运动：用舌尖舔左右口角 3）舌的上下运动：用舌尖触及软腭弓和下颌内侧齿部 上述各项运动反复变化，快速进行，观察其灵活性2021/7/92021/7/93232一、吞咽障碍的临床功能检查 (5) 反射： 1）病理反射：下颌反射、掌颌反射（锥体束障碍）、吸允反射（前额叶障碍、两侧大脑广泛障碍） 2）咽反射：用压舌板触及舌根及咽后壁 3）软腭反射：刺激悬雍垂两侧的软腭弓，有同侧软腭弓上举，如消失则为皮质延髓束障碍，两侧均消失，为真性球麻痹初期，是一检查真性球麻痹方法2021/7/92021/7/93333一、吞咽障碍的临床功能检查 (二) 与吞咽有关的口颜面功能评 1、直接观察 2、唇、颊部的运动 3、颌的运动 4、舌的运。