中医执业医师考试四诊技术与操作技能.doc

中医执业医师考试四诊技术与操作技能 注1此处中医操作指针灸推拿各一题 针灸说明并指出3个穴位所在位置或进针方法 推拿说明并演示1种操作手法 注2有时会将推拿题换为说明并演示脉诊方法 注1中医问诊答辩即病史采集题每次必有一道 注2中医答辩一般为回答2个针灸穴位的主治 注3双重诊断答辩给出一段病史资料要求答出中医诊断包括证型西医诊断包括疾病分期 注4西医答辩和临床判读为一道西医疾病的简答题实验室或器械检查的临床意义 脉诊方法 一 脉诊的部位 1寸口诊脉的部位 　　寸口的位置在腕后高骨 桡骨茎突 内侧桡动脉所在部位寸口又分寸关尺三部即以桡骨茎突为标记其内侧部位即为关关前 腕端 为寸关后 肘端 为尺两手各有寸关尺三部合而为六部脉每部又分浮中沉三候 2寸口分候脏腑　 　　左寸候心右寸候肺并统括胸以上及头部的疾病左关候肝胆右关候脾胃并统括膈以下至脐以上部位的疾病两尺候肾并统括脐以下至足部疾病 脉诊方法 二 脉诊时间 1诊法常以平旦为宜　 　　因为清晨尚未饮食及活动等体内外环境都比较安静气血经脉受到的干扰因素最少故容易诊得病人的真实脉象虽然临床实际中不可能都在平旦切脉但诊脉时使病人处于平静的内外环境之中是可以达到的 2环境宁静时诊脉　 　　即诊脉之前先让病人休息片刻使呼吸调匀气血平静同时诊室保持安静以利于医生体会脉象 3脉不少于五十动　 　　现在临床上以每手不少于1分钟为宜以有利于辨别脉象的节律变化初诊和久按指感之不同对临床辨证有一定的意义 脉诊方法 三 诊脉体位 　　病人取坐位或正卧位手臂放平与心脏近于同一水平直腕手心向上并在腕关节垫上脉枕以便于切脉 脉诊方法 四 诊脉指法 　　1布指　先用中指定关接着用食指按关前的寸脉部位无名指按关后的尺脉部位三指呈弓形指头平齐以指尖与指腹交界处的指目按触脉体因指目感觉较灵敏布指疏密合适要和病人的身长相适应身高臂长者布指宜疏身矮臂短者布指宜密小儿寸口部位甚短一般多用一指定关法诊脉即用拇指统按寸关尺三部脉 脉诊方法 四 诊脉指法 2运指 总按三指平布同时用大小相等的指力诊脉的方法 单诊分别用一指单按其中一部脉象重点体会某一部脉象特征 举法医师的手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上又叫浮取 按法医师的手指用力较重甚至按到筋骨以体察脉象又叫沉取 寻法医师的手指指力适中用力不轻不重按至肌肉并适当调节指力以体察脉象又叫中取 脉诊方法 四 诊脉指法 3调息　医生的呼吸要自然均匀用自己一呼一吸的时间去计算病人脉搏的次数此外医生必须思想集中全神贯注仔细体会才能识别指下的脉象 4五十动 指诊脉时间不得少于脉搏跳动五十次一般不得少于一分钟以三分钟为宜 触诊分类 触诊是医生用于对病人肌肤四肢胸腹等病变部位进行触摸按压分辨其温凉润燥软硬肿胀包块及病人对按压的反应如疼痛喜按柜按等以推断疾病的部位和性质 1皮肤触诊辨别温凉润燥及肿胀等 　　皮肤的温凉一般可以反映体温的高低但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热甚至皮肤欠温皮肤的润燥可以反映有汗无汁和津液是否耗伤如皮肤湿润多属津液未伤皮肤干燥而皱缩是伤津脱液气阴大伤久病皮肤十分干燥触之刺手称为肌肤甲错为阴血不足瘀血内结皮肤按之凹陷成坑不能即起的是水肿皮肤臃肿按之应手而起者为气肿虚胖 触诊分类 2四肢触诊四肢欠温是阳虚的一种表现四肢厥冷是亡阳或热邪内闭身发热而指尖独冷可能是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆手足心热是阴虚发热的一种表现此外四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直 触诊分类 3胸部触诊诊虚里可辨疾病的轻重虚里的跳动 即心尖搏动 在胸部左乳下第四五肋间内藏心脏为诸脉之本凡按之应手动而不紧不缓不急是宗气积于胸中为无病之征其动微而不显的为宗气内虚若动而应衣为宗气外泄之象若动甚仅是一时性的不久即复原则多见于惊恐或大醉后正常情况下胖人跳动较弱瘦人跳动较强不表示病态 按心下即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否心下按之硬而痛的是结胸属实按之濡软而不痛的多是痞证属虚 触诊分类 4腹部触诊辨病变的部位腹痛及症瘕积聚的性质 　　病变在脘腹 中上腹 属胃在两胁下 左右侧腹 属肝胆在脐周围属胃或大小肠在小腹属肝膀胱或肾 　　按压后疼痛减轻的 喜按 多属虚痛按压后疼痛加剧的 拒按 多属实痛热痛 　　腹部有块物按之软甚至能散的称之为瘕或聚多属气滞部位固定按之较坚不能消失的称为瘕积多属瘀血痰水等实邪结聚而成 触诊分类 5按俞穴脏腑病变可以在相应的体表穴位出现反应通过在经络俞穴上进行触诊发现结节条索状物痛点或反应过敏点可以作为某些疾病的辅助诊断如肝炎病人在期门和肝俞穴有压痛胆囊疾病的患者在胆俞穴有压痛胃及十二指肠溃疡的患者在足三里穴有压痛急性阑尾炎的患者在阑尾穴 足三里下一寸 有明显压痛等等 一问诊要抓住重点条理分明病史采集一般应从主诉开始要以主诉症状为重点先由简易问题询问开始逐步深入进行有目的有层次有顺序地询问把主诉症状问深问透然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问例如一主诉腹痛的病人应以腹痛为问诊重点首先询问病人腹痛的部位和发生的时间继而深入询问腹痛的性质是否放射什么情况下腹痛加重什么情况下腹痛会减轻等即把腹痛症状问深问透然后再询问腹痛伴随症状以利鉴别诊断如腹痛伴发热黄疸多提示胆囊炎或病毒性肝炎腹痛伴恶心呕吐和腹泻多提示急性胃肠炎腹痛伴尿频尿急和尿痛可能为泌尿系感染腹痛伴休克多数考虑外科急腹症等 二要紧密围绕病情询问在病史采集过程中病人所谈内容一定要紧密围绕病情不要离题太远而且还应包括该病的诊疗经过如是否到医院看过作过哪些检查治疗情况和疗效如何以及与该病有关的其他病史如既往病史个人史月经史婚姻生育史和家族史等 三一定要询问现病史五项饮食大便小便睡眠和体重变化不要遗漏以了解病人的整体情况 四问诊语言要通俗易懂要用通俗易懂的语言询问避免使用病人不易懂的医学术语生硬地询问如问病人是否鼻子出血不要用医学术语是否鼻衄问病人是否总想大便和总有拉不完的感觉不要用医学术语是否有里急后重等因为这些医学术语即使是对文化程度较高的病人来说也难免发生理解错误以致结果可能会带来一个不准确的病史资料引起诊断的错误 五避免暗示性问诊和逼问为了保证病史资料的准确可靠性一定要避免暗示性问诊和逼问暗示性问诊是一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式如你的上腹痛能在进食后减轻吗你的上腹痛能在进食油腻后加重吗等若病人为满足医师的想法而随声附和可能会带来错误的答案而正确的问诊应该是你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢另外当问诊过程中病人回答的问题与医师的想法有差距时更不能进行逼问以逼迫病人同意医师的想法这样势必严重影响结果的可靠性正确的方法应该是耐心地启发引导病人使其思考回忆从而得到满意而可靠地回答 六注意问诊时的态度医师对病人必须有高度的同情心和责任感态度要和蔼可亲耐心体贴绝对禁忌审问式地讯问病史这一点对保证病史采集的顺利完成非常重要常常由于各种不安心情医师开始采集病史时病人往往不能很顺畅有序地说出自己的病情因此医师在问诊开始时就应主动创造一种体贴入微及宽松和谐的环境氛围使病人感到医师的亲切和可信有信心与医师合作这对顺利完成病史采集是极其重要的 病史采集万能模板 一现病史 　1根据主诉及相关鉴别询问 　1 病因诱因 　2 主要症状的特点 　3 伴随症状 　4 全身状态即发病后一般状态 发病以来饮食睡眠大小便及体重变化情况 　2诊疗经过 　1 是否到医院看过曾做过哪些检查 　2 做过哪些治疗治疗效果如何 病史采集万能模板 二既往史 相关病史 　　1相关病史既往有无吸烟饮酒类似发作及家族史等 　　2药物过敏史手术史 一定要提及每年的的评分标准都有此项 三问诊中最好能做到条理性强想好了再说给考官留下好印象也很重要 病史采集万能模板 四围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的但还是有倾向性的如24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌两者采集的倾向则有所区别这些还是要靠知识积累的总之采集时如按照上面的方式大部分分值已到手 需要说明的是诊断结果正确与否不作为评分的依据只要采集的项目和内容不缺即可 历年常考试题 一发热 　　1病因诱因有无受凉创伤 　　2主要症状特点热度病程性质 持续性还是间断性 发热规律 稽留热还是驰张热 持续时间加重或缓解因素 　　3伴随症状有无寒战结膜充血淋巴肿大肝脾肿大出血昏迷 　　4全身状态发病以来饮食睡眠大小便及体重变化 　　5诊疗经过发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 　　6相关病史 　　7药物过敏史手术史 二头痛 　　1病因诱因 　　2主要症状特点发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素 和咳嗽喷嚏体位的关系 　　3伴随症状有无发热呕吐眩晕焦虑失眠视力改变 　　4全身状态发病以来饮食睡眠大小便及体重变化 　　5诊疗经过发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 　　6相关病史 　　7药物过敏史手术史 三胸痛 　　1病因诱因 　　2主要症状特点发作急缓程度病程胸痛部位范围性质 有无放射痛 程度持续时间影响疼痛的因素 体力活动精神紧张 和呼吸咳嗽体位吞咽的关系 　　3伴随症状有无发热咳嗽咳痰咯血吞咽困难呼吸困难休克表现 　　4全身状态发病以来饮食睡眠大小便及体重变化 　　5诊疗经过发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解 　　6相关疾病史既往有无类似发作史有无高血压高血脂糖尿病心脏病结核病史烟酒嗜好 　　7药物过敏史手术史 四腹痛 　　1病因诱因 　　2主要症状特点发作急缓程度病程部位性质范围发生时间 餐前餐后 和进食的关系和体位关系 　　3伴随症状有无腹泻便秘恶心呕吐反酸血尿皮肤巩膜有无黄染有无月经来潮 　　4全身状态发病以来饮食睡眠大小便体重变化及月经情况 　　5诊疗经过发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 　　6相关病史既往有无类似发作史有无不洁食物史暴饮暴食史腹部病史结石史手术史妇科病史 　　7药物过敏史手术史 五关节痛 　　1病因诱因 　　2主要症状特点起病急缓病程 演变 性质 是否游走性有无红肿热痛关节畸形 程度和天气活动的关系 　　3伴随症状有无发热皮疹肌肉疼痛肌无力肌萎缩淋巴肿大肝脾肿大 　　4全身状态发病以来饮食睡眠大小便及体重变化 　　5诊疗经过发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药激素抗生素治疗情况治疗是否有效 　　6相关病史既往有无类似发作史有无关节病史关节外伤史结核史风湿史疑有传染病时还应注意流行病史 　　7药物过敏史有无关节手术史 六水肿 　　1病因诱因 　　2主要症状特点水肿部位发展快慢进展速度程度性质 凹陷性非凹陷性 有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系 　　3伴随症状有无高血压血尿蛋白尿有无胸闷憋气发绀呼吸困难有无皮肤黄染食欲不振厌油腹胀有无长期腹泻消瘦体重减轻近期有无服药史 　　4全身状态发病以来饮食睡眠大小便及体重变化 　　5诊疗经过发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 　　6相关病史既往有无类似发作史有无高血压病史肝脏病史及心肾营养不良性疾病史 　　7药物过敏史手术史 七呼吸困难 　　1病因诱因 　　2主要症状特点起病急缓 是突发性还是渐进性 程度性质 是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难 缓解因素和体位时间的关系 　　3伴随症状有无发热胸痛咳嗽咳痰 痰的性状 咯血 咯血量及血液性状 有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸 　　4全身状态发病以来饮食睡眠大小便及体重变化 　　5诊疗经过发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 　　6相关病史既往有无类似病史有无季节性发作过敏史高血压心脏病支气管炎肺疾患职业史 粉尘或刺激性气体接触史 　　7药物过敏史及其他过敏史 八咳嗽与咳痰 　　1病因诱因有无呼吸道胸膜心血管疾病有无服血管紧张素转。