主要诊断的选择指南.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.------------------------------------------author------------------------------------------date主要诊断的选择指南主要诊断的选择指南 主要诊断的选择指南第一章 主要诊断选择原则及病案首页填写要求（一） 出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断 填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）二） 主要诊断的选择原则1、 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断2、 主要诊断一般应该是：（1） 对患者健康危害最大（2） 消耗医疗资源最多（3） 影响住院时间最长3、 该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致5、 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断6、 择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断7、 根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断8、 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断9、 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断10、 除非有医师有其他特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断11、 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其他的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断12、 极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是...就是...（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断，如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

13、 当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断对比的诊断做为其他诊断编码14、 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特征，需要另编码指定的并发症15、 如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似16、 从留观室入院：（1） 、留观后入院： 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一个医院主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题2） 从术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断17、 当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：（1） 如果因并发症入院，则并发症为主要诊断2） 如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断3） 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断18、 多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

19、 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断20、 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断21、 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病22、 肿瘤：（1） 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断2） 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断3） 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断4） 即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤5） 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断6） 当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选 第二章 其它诊断及病案首页填写要求一、 其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响接受的治疗和/或住院时间的情况其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以为诊断，包括并发症和伴随症。

并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病但对本次医疗过程有一定影响二、 其它诊断填写原则1、 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症2、 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写3、 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内4、 如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断5、 除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断6、 如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方案都与建立的诊断的诊治极为近似 第三章 主要手术及操作选择原则一、 主要手术和操作： 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所实施的手术或操作在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。

诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术操作二、 主要手术和操作的选择原则：1、 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的2、 一般是风险大、难度最高、花费最多的手术和操作三、 病案首页手术及操作的填写要求1、 填写手术和操作时，优先填写主要手术2、 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写3、 对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）作优先填写，之后，依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。