第7章呼吸功能监测.ppt

目的与要求目的与要求n n掌握：呼吸功能监测的常用指标的概念（或定义）及其临床意义，包括肺容量、肺通气量、肺换气功能、呼吸动力功能等n n熟悉：呼吸功能监测的临床应用n n了解：呼吸功能监测的方法n n学会：简单呼吸功能监测的方法 概念概念 呼吸是给全身组织输送氧气并排呼吸是给全身组织输送氧气并排除二氧化碳的过程除二氧化碳的过程它包括三个基本环节它包括三个基本环节: :外呼吸外呼吸 气体在血液中的运输气体在血液中的运输内呼吸内呼吸细胞内氧化代谢组织换气O2 CO2 CO2肺血液循环组织细胞O2肺通气肺换气外呼吸气体在血液中运输内呼吸呼吸全过程示意图呼吸全过程示意图呼吸功能监测的目的n n了解手术麻醉前病人呼吸功能正常与否、呼吸功能障碍的性质和严重程度，是否需要进行呼吸治疗，需采用哪种治疗方法，估计手术麻醉的危险性n n监测手术麻醉期间呼吸功能的变化，帮助分析变化的原因。

n n手术麻醉后，危重病人及复苏后病人呼吸功能变化的监测，以提供诊治依据，并能判定呼吸治疗的效果肺功能监测呼吸运动监测通气功能监测换气功能监测一般性观察呼吸肌功能监测呼吸力学监测呼吸中枢兴奋监测静态肺容量动态肺容量小气道功能死腔率呼气末CO2动脉CO2分压CO弥散量A-a氧分压差 肺内分流量氧合指数动脉氧分压脉搏氧饱合度RR呼吸幅度节律和周期比率胸腹式呼吸活动最大吸(呼)气压最大跨肺压气道阻力肺顺应性压力-容量环临床应用围术期 呼吸治疗中组织呼吸功能呼吸功能监测1.1通气功能监测Ventilatory monitoring1.1.1 静态肺容量(static lung volumes ) 在呼吸运动过程中在呼吸运动过程中, ,根据肺根据肺和胸廓扩张和回缩的程度和胸廓扩张和回缩的程度, ,肺内容纳气量产生的相应肺内容纳气量产生的相应改变改变, ,分为彼此互不重叠的分为彼此互不重叠的四种基础容量和由二个或四种基础容量和由二个或二个以上基础肺容量组成二个以上基础肺容量组成的四种叠加容量的四种叠加容量, ,这八种容这八种容量为量为静态肺容量静态肺容量, ,是肺呼吸是肺呼吸功能监测的基本项目功能监测的基本项目肺肺总总量量肺肺活活量量残残气气量量深深吸吸气气量量补补吸吸气气量量潮潮气气量量补呼补呼气量气量5000350026002100功功能能残残气气量量（二）测定方法1．潮气容积、深吸气量、补呼气容积和肺活量，可用肺量计直接测定。

2．功能残气量及残气容积：用间接方法测定 1．肺泡氮清洗法功能残气量测定 2．重复呼吸氦稀释法 3．全身体积描记法3．肺总量：可由VC+RV或IC＋FRC求得(三三)临床意义：临床意义：1．肺活量 肺活量／预计值<80％为减低 肺活量减低见于： （1）气道阻塞 （2）胸廓、肺扩张受限 （3）肺组织损害2．残气容积及肺总量临床上常以残气容积/肺总量％（ RV/TLC% ）作为考核指标TLC ↓RV↑增加见于：老年肺、肺气肿<35% 正常36~45% 轻度46~55% 中度>56% 重度(三三)临床意义：临床意义：1．肺活量 肺活量／预计值<80％为减低 肺活量减低见于： （1）气道阻塞 （2）胸廓、肺扩张受限 （3）肺组织损害2．残气容积及肺总量临床上常以残气容积/肺总量％（ RV/TLC% ）作为考核指标。

TLC ↓RV↑减少见于：限制性肺疾患，如弥漫性肺间质纤维化、 肺占位性病变、肺实变、肺切除等<25%不同肺疾患的肺容量变化肺容量性疾患肺容量性疾患 限制性疾患限制性疾患 阻塞性疾患阻塞性疾患 神经肌肉神经肌肉 VCVC减低减低正常或减低正常或减低减低减低 FRCFRC减低减低增高增高正常正常 RVRV减低减低增高增高增高或正常增高或正常 TLCTLC减低减低正常或减低正常或减低减低或正常减低或正常RVRV／／TLCTLC减低减低增高增高不等不等•虽然静态肺容量不能反映肺通气动态改变虽然静态肺容量不能反映肺通气动态改变,但在但在限制性限制性疾患时呈特征性的全面下降疾患时呈特征性的全面下降1.1.2 动态肺容量(dynamic lung volumes ) 动态肺容量动态肺容量为单为单位时间内进出肺位时间内进出肺的气体量的气体量,主要反主要反映气道的状态映气道的状态(一一)每分钟通气量每分钟通气量（（minute ventilation , VE ））是潮气容积与呼吸频率的乘积1.测定方法：受检者取坐位，休息15min加鼻夹，令受测者平静呼吸2分钟左右，选择呼吸曲线较平稳部分测定VT及1分钟呼吸频率（f），VE＝VT×f2.临床意义：3L~10L超过10L表示通气过度，低于3L表示通气不足。

肺通气量测定肺通气量测定每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量(VA)肺通气量测定肺通气量测定V VVT T T f f f V VVE E E 死腔死腔死腔死腔死腔死腔 V VVA AA 正常肺 500ml 12 6000ml 150ml 4200ml肺纤维化 250ml 24 6000ml 150ml 2400ml肺气肿 500ml 12 6000ml 250ml 3000ml每分钟肺泡通气每分钟肺泡通气量量(VA)是单位时间内以自选最大潮气量和最快呼吸频率所能取得的通气量1.测定方法：为减轻受检者体力负担，测定时间一般取15秒，将测得通气量乘以4，计算每分钟最大通气量2.临床意义：肺最大通气量／预计值低于70％为异常 MVV是一项简单的负荷试验，用以衡量肺组织的弹性、气道阻力、胸廓的弹性和呼吸肌的力量。

二二)最大通气量最大通气量（（maximal voluntary ventilation, MVV））最大通气量最大通气量（（maximal voluntary ventilation, MVV））肺通气量测定肺通气量测定FEV1FVCFVC(三三)用力肺活量用力肺活量（forced vital capacity, FVC）肺通气量测定肺通气量测定指以最快的速度所作的呼气肺活量1.测定方法：1秒用力呼气容积（FEV1) 最大呼气中段流量（MMEF）MMEFFVCFVC(三三)用力肺活量用力肺活量（forced vital capacity, FVC）肺通气量测定肺通气量测定最大呼气中段流量（MMEF）2.临床意义：临床意义：① 健康人FVC=VC 气道阻塞时，FVC

以函数记录仪描绘呼气量呼气至残气位以函数记录仪描绘呼气量与呼气氮浓度的关系曲线与呼气氮浓度的关系曲线 30 20 10 0 氮气浓度（％）ⅠⅡⅢⅣ（一）测定方法（一）测定方法VCRV小气道小气道功能测定功能测定闭合容积闭合容积（（closing volume, CV）和）和闭合容量闭合容量（（Closing capacity, CC））（二）临床意义 CVCVCCCC 30 20 10 0 氮气浓度（％）CCCCⅠⅡⅢⅣ（一）测定方法（一）测定方法VCRV小气道小气道功能测定功能测定闭合容积闭合容积（（closing volume, CV）和）和闭合容量闭合容量（（Closing capacity, CC））（二）临床意义 CC：作最大呼气过程，接近残气容积位时下肺区小气道开始闭合，这时存留在肺内的气量称为闭合容量CVCVⅠ（一）测定方法（一）测定方法小气道小气道功能测定功能测定闭合容积闭合容积（（closing volume, CV）和）和闭合容量闭合容量（（Closing capacity, CC））（二）临床意义 CV：下肺区小气道开始陷闭后肺脏尚能呼出的气量称闭合容积。

CV＝CC－RV 30 20 10 0 氮气浓度（％）CVCVⅡⅢⅣVCRVCCCC 30 20 10 0 氮气浓度（％）ⅠⅡⅢⅣVCRV小气道小气道功能测定功能测定闭合容积闭合容积（（closing volume, CV）和）和闭合容量闭合容量（（Closing capacity, CC））（二）临床意义（二）临床意义 CVCVCCCCn n常用常用CV/VC%CV/VC%或或CC/TLC%CC/TLC%表示表示, ,正常正常12.712.7或或37.837.8n n+ +见于小气道病变或肺弹性障碍见于小气道病变或肺弹性障碍n n是监测是监测小气道小气道疾患简单敏感的肺功能试验疾患简单敏感的肺功能试验1.1.4 死腔率解剖无效腔解剖无效腔解剖无效腔解剖无效腔 与与与与 肺泡无效腔肺泡无效腔肺泡无效腔肺泡无效腔n n生理死腔量（生理死腔量（生理死腔量（生理死腔量（VDVDVDVD）由解剖无效腔与肺泡无效腔组成。

由解剖无效腔与肺泡无效腔组成由解剖无效腔与肺泡无效腔组成由解剖无效腔与肺泡无效腔组成n n解剖无效腔：口鼻气管和细支气管这一段呼吸道，正常值：男解剖无效腔：口鼻气管和细支气管这一段呼吸道，正常值：男解剖无效腔：口鼻气管和细支气管这一段呼吸道，正常值：男解剖无效腔：口鼻气管和细支气管这一段呼吸道，正常值：男性性性性0.128L0.128L0.128L0.128L，女性，女性，女性，女性0.119L.0.119L.0.119L.0.119L.n n肺泡无效腔：一部分在肺泡中未能与血流发生气体交换的空间肺泡无效腔：一部分在肺泡中未能与血流发生气体交换的空间肺泡无效腔：一部分在肺泡中未能与血流发生气体交换的空间肺泡无效腔：一部分在肺泡中未能与血流发生气体交换的空间n nVD/VTVD/VTVD/VTVD/VT正常值：正常值：正常值：正常值：0.20.20.20.2~ ~0.35.0.35.0.35.0.35.1.1.4 死腔率(dead space fraction,VD D/VT T)n n死腔率死腔率死腔率死腔率指生理死腔量占指生理死腔量占潮气量的百分比潮气量的百分比. . 可直可直接测定接测定, ,也可用也可用BohrBohr公式公式计算计算. . V VDD/V/VT T=(PaCO=(PaCO2 2- -P PE ECOCO2 2)/PaCO)/PaCO2 2n n正常值正常值0.2~0.350.2~0.35n n反映通气效率反映通气效率(1- (1- V VDD/V/VT T), ),用于评价死腔对通气功用于评价死腔对通气功能的影响能的影响, ,寻找死腔增加寻找死腔增加的原因的原因1.1.5 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)n nPaCO2PaCO2指溶解在动脉指溶解在动脉血浆中的血浆中的CO2CO2所产生所产生的压力的压力n n 由于由于PCO2PCO2是肺通气功是肺通气功能与能与CO2CO2产生量平衡产生量平衡的结果，因此是反映的结果，因此是反映通气状态的重要指标，通气状态的重要指标， 1.1.6 呼气末二氧化碳监测(end tidal CO2 )n n包括包括呼气末二氧化碳分呼气末二氧化碳分呼气末二氧化碳分呼气末二氧化碳分压压压压(end tidal CO2 gas (end tidal CO2 gas tension,Ptension,PETETCO2)CO2)和呼气二和呼气二氧化碳波形及其趋势图氧化碳波形及其趋势图n n有红外线旁气流和主气有红外线旁气流和主气流测定法流测定法, ,质谱法和比色质谱法和比色法等法等,capnometer,capnometern n无明显心肺疾患时无明显心肺疾患时, , P PETETCO2CO2常与常与PaCO2PaCO2数值数值相近相近n nP PETETCOCO2 2可反映肺通气和肺血流量可反映肺通气和肺血流量n nP P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2≌P≌P≌P≌PA A A ACOCOCOCO2 2 2 2≌PaCO≌PaCO≌PaCO≌PaCO2 2 2 2n n如肺泡通气或肺血量减少如肺泡通气或肺血量减少n n通通通通气气气气/ / / /血血血血流流流流（（（（V/QV/QV/QV/Q））））和和和和肺肺肺肺内内内内分分分分流流流流（（（（Qs/QtQs/QtQs/QtQs/Qt））））发生变化，发生变化，发生变化，发生变化，P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2不能完全代表不能完全代表不能完全代表不能完全代表PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2呼气末二氧化碳分压n nP P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2的的的的 正正正正 常常常常 值值值值 为为为为 5kPa(38mmHg)5kPa(38mmHg)5kPa(38mmHg)5kPa(38mmHg)左左左左 右右右右 ，，，， 较较较较 PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2低低低低0.40.40.40.4~ ~0.8kPa (30.8kPa (30.8kPa (30.8kPa (3~ ~6mmHg)6mmHg)6mmHg)6mmHg)n n机械通气时维持正常通气机械通气时维持正常通气机械通气时维持正常通气机械通气时维持正常通气n n根据根据根据根据P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2调节通气量调节通气量调节通气量调节通气量, , , ,避免发生低或高碳酸血症避免发生低或高碳酸血症避免发生低或高碳酸血症避免发生低或高碳酸血症n n确确确确定定定定气气气气管管管管导导导导管管管管的的的的位位位位置置置置, , , ,如如如如误误误误插插插插到到到到食食食食管管管管内内内内则则则则没没没没有有有有COCOCOCO2 2 2 2波波波波形形形形, , , ,避免发生麻醉意外避免发生麻醉意外避免发生麻醉意外避免发生麻醉意外n n及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障n n反映循环功能反映循环功能反映循环功能反映循环功能n n休休休休克克克克、、、、心心心心跳跳跳跳骤骤骤骤停停停停、、、、肺肺肺肺梗梗梗梗塞塞塞塞或或或或空空空空气气气气栓栓栓栓塞塞塞塞、、、、肺肺肺肺血血血血流流流流减减减减少少少少或或或或停停停停止止止止，，，，P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2分分分分压压压压可可可可迅迅迅迅速速速速降降降降至至至至零零零零，，，，COCOCOCO2 2 2 2波波波波形形形形消消消消失失失失n n心心心心肺肺肺肺复复复复苏苏苏苏时时时时，，，，P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2≥1.3≥1.3≥1.3≥1.3~ ~2.0kPa 2.0kPa 2.0kPa 2.0kPa (10(10(10(10~ ~15mmHg),15mmHg),15mmHg),15mmHg),表示肺内有血流通过表示肺内有血流通过表示肺内有血流通过表示肺内有血流通过, , , ,可判断心脏按压的效果可判断心脏按压的效果可判断心脏按压的效果可判断心脏按压的效果1.2 换气功能监测Monitoring of air exchange血血 气气 屏屏 障障n n呼吸膜的厚度：0.2~1µm 含肺表面活性物质的极薄的液体层含肺表面活性物质的极薄的液体层 肺泡上皮细胞层肺泡上皮细胞层 上皮细胞基底膜上皮细胞基底膜 肺泡上皮和毛细血管间的间隙肺泡上皮和毛细血管间的间隙 毛细血管基底膜毛细血管基底膜 毛细血管内皮细胞层毛细血管内皮细胞层n n 呼吸膜面积：安静-40m2，总-70m2n n通气/血流比值：V/Q=0.8弥散是指气体分子通过肺泡－毛细血管膜进行交换的过程。

由于CO2的弥散能力比氧大20倍，故不存在弥散障碍，临床上弥散障碍主要指氧气弥散功能常以弥散量为指标，即在肺泡－毛细血管膜两侧气体分压相差为1mmHg时，每分钟所能通过的气体量由于肺氧弥散量（diffusion capacity for oxygen of the lung , DLO2）的测定较困难,目前弥散功能常用CO吸入法测定一、基本概念弥散功能测定弥散功能测定弥散功能测定弥散功能测定CO到达肺泡CO穿过间隔CO与Hb结合CO二、测定方法先吸入一定量含已知浓度的CO气体，然后测定呼出气中经过弥散后残留的CO气体浓度，通过计算得出一氧化碳弥散量（ DLCO ）1.2.1 一氧化碳弥散量(diffusion capacity of lung for CO,(diffusion capacity of lung for CO, DLco)DLco)n n DLcoDLcoDLcoDLcon n正常正常26.526.5~ ~32.9ml/(min*mmHg)32.9ml/(min*mmHg)n n单次呼吸法、恒定状态法和重单次呼吸法、恒定状态法和重复呼吸法复呼吸法n nDLcoDLco可反映肺泡可反映肺泡C C膜的功能，是膜的功能，是肺弥散功能较敏感的指标肺弥散功能较敏感的指标n n常在血气或其它肺功能检查出常在血气或其它肺功能检查出现异常前就发生变化，可作为现异常前就发生变化，可作为观察病情变化或对治疗反应的观察病情变化或对治疗反应的指标指标l l决定于决定于肺泡肺泡C C膜的面积和肺泡膜的面积和肺泡C C容积容积l l- -多表明病肺中有多表明病肺中有V VA A/Q/QC C失调失调;+;+见见于肺血增多于肺血增多l l常用测定值与预计值的百分比常用测定值与预计值的百分比作为判断指标作为判断指标, ,小于小于80%80%提示弥提示弥散缺陷散缺陷l l以以DLco/VDLco/VA A更为科学更为科学, ,如用于肺气如用于肺气肿肿, ,弥散性浸润性肺病弥散性浸润性肺病1.2.2 肺泡动脉氧分压差(alveolar-artery differences for O2,A-aDO2(alveolar-artery differences for O2,A-aDO2) )n n指肺泡气和动脉血氧分压指肺泡气和动脉血氧分压之间的差值，简写为之间的差值，简写为A-A-A-A-aD02aD02aD02aD02=PAO2-PaO2 =PAO2-PaO2 n n正常正常6mmHg6mmHg，最高不超过，最高不超过1515，并随年龄的增长而增长，，并随年龄的增长而增长，7070岁以上可增至岁以上可增至 30mmHg 30mmHg n n判断氧弥散能力的一个重判断氧弥散能力的一个重要指标要指标n n反映肺换气功能的指标，反映肺换气功能的指标，通气功能不全，通气功能不全，A-aD02A-aD02无无明显改变明显改变 1.2.3 肺内分流量和分流率(Qs)(shunt fraction,Qs/QT T)n nQsQsQsQs是指每分钟从有心室排是指每分钟从有心室排出的血流，未经肺内氧合出的血流，未经肺内氧合而直接进入左心的血流量而直接进入左心的血流量n nQsQsQsQs／／／／Q Q Q QT T T T是指分流量和心排是指分流量和心排血量血量(Q(QT T) )的比率的比率n n正常正常3%~83%~8% %n n+ +见于肺弥散功能障碍见于肺弥散功能障碍; ; V VA A/Q/QC C失调失调; ;右向左分流先右向左分流先心病心病1.2.4 动脉氧分压与氧合指数(PaO2)(Oxygenation index ,PaO2/FiO2)l lPaO2PaO2PaO2PaO2系系指指溶溶解解在在动动脉脉血血浆浆中中的的氧氧所所产产生生的的压力压力 l l在在 吸吸 入入 空空 气气 的的 情情 况况 下下 溶溶解解状状态态存存在在于于血血液液中中 的的 氧氧 是是 很很 少少 的的(0.3ml/100ml)(0.3ml/100ml)l l正常正常8080~ ~100mmHg100mmHgn nPaO2/FiO2PaO2/FiO2PaO2/FiO2PaO2/FiO2指动脉血氧分压指动脉血氧分压与吸入气氧浓度之比与吸入气氧浓度之比n n正常正常>300mmHg>300mmHgn n- -提示有肺换气功能障碍提示有肺换气功能障碍, , <200mmHg <200mmHg是是ARDSARDS诊断标准诊断标准之一之一1.2.5 脉搏血氧饱合度(pulse oxygen saturation,SpO2)n n用用脉搏血氧饱合度脉搏血氧饱合度脉搏血氧饱合度脉搏血氧饱合度仪经皮仪经皮测得的动脉血氧饱合度值测得的动脉血氧饱合度值n n临床常用评价氧合功能指临床常用评价氧合功能指标标, ,常规监测利用常规监测利用HbOHbO和和HbHb吸收光谱不同而设计吸收光谱不同而设计, ,随随动脉搏动吸收光量动脉搏动吸收光量n n低温低温, ,低低BP,BP,缩血管药缩血管药, ,吸光吸光一致的物质一致的物质, ,部位部位, ,外部光源外部光源等影响等影响n n正常正常>94%,<90%>94%,<90%有低氧血有低氧血症症2 呼吸运动监测MONITORING OF RESPIRATORY MOVEMENT2.1 一般性观察---2.1.1 呼吸频率(respiratory rate,RR)n nRRRR指每分钟的呼吸次指每分钟的呼吸次数数n n正常成人正常成人10~1810~18次次/ /分分8y-18,1y-25,0y-408y-18,1y-25,0y-40n n反映通气功能及呼吸反映通气功能及呼吸中枢的兴奋性中枢的兴奋性2.1.2 呼吸幅度节律和呼吸周期比率n n呼吸幅度呼吸幅度呼吸幅度呼吸幅度指呼吸运指呼吸运动时患者胸腹部的动时患者胸腹部的起伏大小起伏大小n n呼吸节律呼吸节律呼吸节律呼吸节律指呼吸的指呼吸的规律性规律性n n呼吸周期比例呼吸周期比例呼吸周期比例呼吸周期比例指呼指呼吸周期中吸气时间吸周期中吸气时间与呼气时间之比与呼气时间之比( (吸吸呼比呼比) )潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸深长呼吸Kussmaul呼吸间停呼吸Biot呼吸正常呼吸2.1.3 胸腹式呼吸活动的观察n n胸式呼吸胸式呼吸胸式呼吸胸式呼吸指以胸廓运指以胸廓运动为主的呼吸动为主的呼吸n n腹式呼吸腹式呼吸腹式呼吸腹式呼吸指以膈肌运指以膈肌运动为主的呼吸动为主的呼吸n n男腹主男腹主, ,女胸主女胸主n n不对称不对称, ,胸胸+,+,腹腹+,+,不同不同步步, ,三凹征三凹征2.2 呼吸肌功能监测---2.2.1 最大吸(呼)气压n n最大吸气压最大吸气压最大吸气压最大吸气压 (MIP)(MIP)和和最大呼气压最大呼气压最大呼气压最大呼气压 (MEP) (MEP) 是分别从是分别从RVRV和和TLCTLC位作最大吸气和呼气所测得的压力位作最大吸气和呼气所测得的压力n n正常预计值公式正常预计值公式: :男性男性143-0.55×143-0.55×年龄年龄(kPa)(kPa)；女性；女性104-0.51×104-0.51×年龄年龄(kPa)(kPa)n n是反映全部吸气肌或呼气肌强度的指标是反映全部吸气肌或呼气肌强度的指标n n当当MIP(MEP)MIP(MEP)＜预计值的＜预计值的3030％时，易出现呼吸衰竭％时，易出现呼吸衰竭n n可作为判断能否脱离机械通气的参考指标可作为判断能否脱离机械通气的参考指标2.2.2 最大跨肺压(Pdimax)n n跨膈压跨膈压跨膈压跨膈压 (transdiaphragmatic pressure ,Pdi)(transdiaphragmatic pressure ,Pdi)为吸气相腹为吸气相腹内压内压( (胃内压胃内压,Pga),Pga)与胸内压与胸内压( (食道内压食道内压,Peso),Peso)的差值的差值n nPdimaxPdimax指在指在FRCFRC位、气流阻断状态下位、气流阻断状态下, ,以最大努力以最大努力吸气所产生的吸气所产生的PdiPdi最大值最大值, ,是反映膈肌最大吸气力量是反映膈肌最大吸气力量的指标的指标n n正常正常PdimaxPdimax 90~215cmHg 90~215cmHgn n双气囊胃管测定双气囊胃管测定n n用于评价膈肌收缩功能用于评价膈肌收缩功能, , 指导机械通气撤机指导机械通气撤机n n- -见于重度慢阻肺及神经肌肉疾病者见于重度慢阻肺及神经肌肉疾病者2.3 呼吸力学监测--- 2.3.1 气道阻力(airway resistance,RAWAW)n nR RAWAW指气体流经呼吸道时气体分子间及气体与气道指气体流经呼吸道时气体分子间及气体与气道内壁之间发生摩擦所造成的阻力内壁之间发生摩擦所造成的阻力n nR RAWAW= =推动气体的压力推动气体的压力/ /气体流速，以单位时间流量气体流速，以单位时间流量所需的压力差表示所需的压力差表示n n主要由气体本身的性质、气体流动方式及气道口主要由气体本身的性质、气体流动方式及气道口径和长度来决定，在临床上气道口径的变化和气径和长度来决定，在临床上气道口径的变化和气体流动方式起主要作用体流动方式起主要作用n n气道阻力直接反映气道的阻塞情况气道阻力直接反映气道的阻塞情况气道内阻力的分布气道内阻力的分布 气道气道 直径直径横断面积横断面积阻力分布阻力分布 喉和气管喉和气管 2cm2cm 2cm2cm2 2 50%50% 大气管大气管 >2mm>2mm13~19cm13~19cm2 2 40%40% 小气管小气管 < 2mm < 2mm 20~80cm20~80cm2 2 10%10% 影响气道内阻力的因素影响气道内阻力的因素n n跨壁压和胸内压n n肺容量n n气道的顺应性，取决于气道的支持结构 n n肺顺应性n n病理因素气道阻力升高对病人的影响气道阻力升高对病人的影响 1 、 增加呼吸做功 2 、 气滞和内源性PEEP 3 、肺间质水肿 4 、气道内压力上升2.3.2 肺顺应性(lung compliance,CL)1 概念：指单位经肺压改变所引起 的容量变化 2 相关概念：： （1）胸廓和肺的顺应性CT： 1/ CT =1/CL＋1/CCW 正常情况下： CL＝0.2L/cmH2O CCW= 0.2L/cmH2O CT= 0.11 L/cmH2O （2）表面活性（二棕榈酰卵磷脂）的作用  （（1）生理因素（包括体位和肥胖））生理因素（包括体位和肥胖） （（2）肺容量）肺容量 （（3）肺、心脏和胸廓疾病）肺、心脏和胸廓疾病 （（4）肺表面活性物质的缺乏）肺表面活性物质的缺乏 （（5）全麻和手术因素的作用）全麻和手术因素的作用2 影响因素3 顺应性下降对病人的影响顺应性下降对病人的影响（（1 1）呼吸肌做功增加，对于顺应性）呼吸肌做功增加，对于顺应性 <25ml/cmH<25ml/cmH2 2OO 的病人，不能停用呼吸机的病人，不能停用呼吸机（（2 2）肺疾患所引起的顺应性下降，各部位不一致）肺疾患所引起的顺应性下降，各部位不一致 造成造成V/QV/Q失调，出现低氧血症失调，出现低氧血症（（3 3）病人为维持每分钟通气量，呼吸呈浅而快）病人为维持每分钟通气量，呼吸呈浅而快（（4 4）气道压上升，影响静脉回流，心输出量减少）气道压上升，影响静脉回流，心输出量减少 颅内压上升，增加气压伤危险颅内压上升，增加气压伤危险2.3.3 压力-容量环(P-V)n nP-VP-V指受试者作平静呼吸或接受指受试者作平静呼吸或接受机械通气机械通气, ,用肺功能仪描绘的一用肺功能仪描绘的一次呼吸周期潮气量与相应气道次呼吸周期潮气量与相应气道压力压力( (气管隆突压力气管隆突压力, ,胸腔压力胸腔压力, ,食食管压力管压力) )相互关系的曲线环相互关系的曲线环. .因其因其表示呼吸肌运动产生的力以克表示呼吸肌运动产生的力以克服肺弹性阻力服肺弹性阻力( (肺顺应性肺顺应性) )和非弹和非弹性阻力性阻力( (气道阻力和组织粘性气道阻力和组织粘性) )而而使肺泡膨胀的压力使肺泡膨胀的压力- -容量关系容量关系, ,故故也称为也称为肺顺应性环肺顺应性环肺顺应性环肺顺应性环. . P-VP-V环反映环反映呼吸肌克服阻力维持气量所作呼吸肌克服阻力维持气量所作的功的功( (呼吸功呼吸功) )n n多采用旁气流多采用旁气流(SSS)(SSS)技术作连续技术作连续气道监测气道监测(CAM)(CAM)n n根据根据P-VP-V环形状可对某些疾病状环形状可对某些疾病状态作出判断态作出判断n n利用利用P-VP-V环可计算病人环可计算病人( (或呼吸或呼吸机机) )作功作功, ,WOBpWOBp或或或或WOBvWOBv, ,指病人指病人呼吸肌收缩呼吸肌收缩( (呼吸机呼吸机) )将一定量气将一定量气体体( (潮气量潮气量) )送入病人肺内所作的送入病人肺内所作的功功. .n n意义意义: :可据之选择和评价呼吸支可据之选择和评价呼吸支持模式持模式,PSV,PSV与与WOBp;WOBp;指导呼吸指导呼吸机撤离机撤离,0.75J/L;,0.75J/L;2.4 呼吸中枢兴奋性监测---第0.1秒驱动压 (P0.10.1)n nP P0.10.1指阻断气流时指阻断气流时, ,吸气开始吸气开始0.10.1秒钟的口腔或胸腔内秒钟的口腔或胸腔内压力压力n n正常正常2~4cmH2O2~4cmH2On n通常胸腔内压通常胸腔内压( (常用食管内压常用食管内压) )比气道压力更敏感比气道压力更敏感n nP P0.10.1与膈神经及膈肌肌电图的改变呈现线性关系与膈神经及膈肌肌电图的改变呈现线性关系, ,反反应呼吸中枢的兴奋性应呼吸中枢的兴奋性n n+ +见于呼吸肌机械负荷过重见于呼吸肌机械负荷过重, ,呼吸中枢代偿性活动呼吸中枢代偿性活动增强增强3 氧传输和组织呼吸功能监测MONITORING OF OXYGEN DELIVERY AND TISSUE RESPIRATORY FUNTIONn nC-O2 C-O2 =(1.34*Hb*SaO2)+0.00315*P=(1.34*Hb*SaO2)+0.00315*PO2O2n nDO2=C-O2*CODO2=C-O2*CO（心排血量）（心排血量），就是血液中的氧总量，，就是血液中的氧总量，（（C-O2C-O2）约）约20ml/dl20ml/dl，，COCO约约为为5L/min5L/min，因此每分钟氧，因此每分钟氧的传输量在正常静息状态的传输量在正常静息状态下约为下约为1000ml1000mln n动动- -静脉血氧分压差也是重静脉血氧分压差也是重要的指标要的指标肺功能监测呼吸运动监测通气功能监测换气功能监测一般性观察呼吸肌功能监测呼吸力学监测呼吸中枢兴奋监测静态肺容量动态肺容量小气道功能死腔率呼气末CO2动脉CO2分压CO弥散量A-a氧分压差 肺内分流量氧合指数动脉氧分压脉搏氧饱合度RR呼吸幅度节律和周期比率胸腹式呼吸活动最大吸(呼)气压最大跨肺压气道阻力肺顺应性压力-容量环临床应用围术期 呼吸治疗中组织呼吸功能呼吸功能监测4 临床应用CLINICAL APPLICATIONØØ呼吸功能监测的临床应用范围较大呼吸功能监测的临床应用范围较大, ,这这里主要涉及围术期和呼吸治疗中的应用里主要涉及围术期和呼吸治疗中的应用4.1 呼吸功能监测围术期的应用4.1.1 原则n n根据具体病情、监测目的、结合医院的条件选择根据具体病情、监测目的、结合医院的条件选择获得同样的诊治效果的最少的项目获得同样的诊治效果的最少的项目4.1.2 对肺功能状态作出综合评价n n对肺功能不全的严重程度作出分级对肺功能不全的严重程度作出分级n n对肺功能不全的病因学作出鉴别诊断对肺功能不全的病因学作出鉴别诊断n n对限制性和阻塞性疾病的综合判断对限制性和阻塞性疾病的综合判断4.1.3 对病人的麻醉手术耐受性作出评价MVVMVV占预计值的占预计值的70%70%以上以上手术无禁忌手术无禁忌MVVMVV占预计值的占预计值的50%~69%50%~69%应严格考虑应严格考虑MVVMVV占预计值的占预计值的30%~49%30%~49%应尽量避免应尽量避免MVVMVV占预计值的占预计值的30%30%以下以下禁忌手术禁忌手术RV/TLC>50%RV/TLC>50%禁忌肺叶切除术禁忌肺叶切除术PaCO2>45mmHgPaCO2>45mmHg4.1.4 研究麻醉手术对病人呼吸功能的影响4.2 呼吸功能监测在呼吸治疗中的应用n n4.2.14.2.1指导机械通气的实指导机械通气的实施施n n指导呼吸机的使用与指导呼吸机的使用与撤离撤离n n指导通气模式的选择指导通气模式的选择n n评价机械通气对肺功评价机械通气对肺功能的影响能的影响n n4.2.2 4.2.2 评价呼吸治疗的评价呼吸治疗的效果效果复习要点复习要点n n1、肺容量的概念及各种组合n n2、判断阻塞性和限制性肺部疾病n n3、肺功能监测包括的各种指标。