急性冠脉综合征(ACS)合并室性心律失常的治疗课件.ppt

急性冠脉综合征（ACS）合并室性心律失常的治疗ACS的三大死亡原因的三大死亡原因恶性心律失常恶性心律失常泵衰竭（心源性休克）泵衰竭（心源性休克）心脏破裂心脏破裂在在美国所有心脏原因引起的死亡中，美国所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占大约占63%在在发达国家中，发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一大多数大多数SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后心梗后和心和心衰的患者衰的患者1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2002.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.New York:WB Saunders.1997:742-779.3 Circulation.2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.SCSCD(suddenD(sudden cardiac death)cardiac death)地区地区发病人数发病人数/年年生存率生存率全球全球3,000,00021%2美国美国450,00035%2欧洲欧洲400,00045%4中国人口基数大，每年中国人口基数大，每年SCDSCD的的发病人数超过发病人数超过100100万万不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化性心脏病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCD的病因的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.SCDSCD的病因的病因80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5%其他其他*Huikuri HV.N Engl J Med.2001;345:1473-1482.Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causes冠心病已成为西方国家人群发生冠心病已成为西方国家人群发生SCD的主要病因的主要病因SCDSCD的原因的原因Albert CM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因88%心律失常心律失常B Adapted from Bayes de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.ays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.SCDSCD的心律失常类型的心律失常类型心动过缓 17%原发性VF8%尖端扭转室速13%单形性单形性VT62%心脏性猝死（心脏性猝死（SCD）高危因素）高危因素 冠心病（冠心病（CADCAD），心梗后），心梗后 心梗后伴心梗后伴LVEFLVEF低下低下 LVEF20%,LVEF20%,死亡率为死亡率为45%/45%/年年 LVEF低下 曾经发生过SCA或VT事件 有SCA家族史 扩张型心肌病伴心衰 遗传异常：HCM、LQTS、SQTS、Brugada综合征1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373SCD的主要原因是室性心律失常的主要原因是室性心律失常SCD的主要病因是冠心病（的主要病因是冠心病（ACS）结论结论ACS合合并室性心律失常的治疗并室性心律失常的治疗药物治疗药物治疗ICDICD治疗治疗射频消融治疗射频消融治疗电转律治疗电转律治疗ACS合合并室性心律失常的治疗并室性心律失常的治疗药物治疗药物治疗ICDICD治疗治疗射频消融治疗射频消融治疗电转律治疗电转律治疗ACS合合并室性心律失常的治疗并室性心律失常的治疗治疗前需对心律失常的预后做出判断治疗前需对心律失常的预后做出判断需区别：需区别：再灌注再灌注心律失常心律失常缺血性心律失常缺血性心律失常ACS合合并室性心律失常的治疗并室性心律失常的治疗再灌注心律失常再灌注心律失常临床特点：临床特点：胸痛等症状缓解胸痛等症状缓解或消失或消失持续时间：持续时间：一过性，持续时间一般较短一过性，持续时间一般较短ECGECG特点：特点：ST-TST-T改变，频率较慢（加速性室性自主心律改变，频率较慢（加速性室性自主心律.）预后：预后：良好良好处理：处理：多数多数不需要使用抗心律失常药物不需要使用抗心律失常药物 加速性室性自主心律加速性室性自主心律男性男性 7373岁岁 长时间胸痛后长时间胸痛后3 3天天ACS合合并室性心律失常的治疗并室性心律失常的治疗缺血性心律失常缺血性心律失常临床特点：临床特点：胸痛等症状不缓解胸痛等症状不缓解或加重或加重持续时间：持续时间：可长可短，反复出现可长可短，反复出现ECGECG特点：特点：ST-TST-T改变改变预后：预后：不良不良处理：处理：多数多数需要处理需要处理缺血缺血室早室早室速室速ACS合并室早的治疗无室早：不需预防用药无室早：不需预防用药偶发：偶发：观察观察频发：频发：需要干预需要干预常用药物：利多卡因、常用药物：利多卡因、受体阻断剂受体阻断剂氨碘酮氨碘酮ACS合并室早的治疗利多卡因利多卡因:负荷量：负荷量：50-100mg50-100mg静推静推维持量：维持量：1-4mg/min1-4mg/min静点静点 受体阻断剂受体阻断剂：降低猝死：降低猝死没有禁忌症常规使用没有禁忌症常规使用 STEMI and NSTEMI STEMI and NSTEMI 诊治诊治诊治诊治指南指南指南指南(AHA/ACC 2006)-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的作作作作用用用用：减减减减少少少少室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常、复复复复发发发发性性性性缺缺缺缺血血血血、再再再再梗梗梗梗死死死死，尽尽尽尽早早早早应应应应用用用用可可可可减少梗死范围和短期死亡率减少梗死范围和短期死亡率减少梗死范围和短期死亡率减少梗死范围和短期死亡率。

无无无无禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证的的的的患患患患者者者者应应应应立立立立即即即即给给给给予予予予 -阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂口口口口服服服服治治治治疗疗疗疗，不不不不管管管管是是是是否否否否同同同同时时时时接接接接受受受受溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗或直接疗或直接疗或直接疗或直接PCI PCI PCI PCI 治疗（治疗（治疗（治疗（A A A A级证据）级证据）级证据）级证据）持续胸痛患者如无禁忌症，持续胸痛患者如无禁忌症，持续胸痛患者如无禁忌症，持续胸痛患者如无禁忌症，-阻滞剂应首剂静脉应用，然后口服维持阻滞剂应首剂静脉应用，然后口服维持阻滞剂应首剂静脉应用，然后口服维持阻滞剂应首剂静脉应用，然后口服维持ACS合并室早的治疗胺碘酮：胺碘酮：适应症：频发室早、室速及室颤适应症：频发室早、室速及室颤用法：用法：150mg150mg：10min10min内静脉入，之后内静脉入，之后1mg/min,1mg/min,共共6 6小时，维持剂量小时，维持剂量0.5mg/min,12-360.5mg/min,12-36小时ACSACS后后室性心律失常室性心律失常电解质紊乱诱发或加重电解质紊乱诱发或加重AMIAMI室性心律失常室性心律失常最常见为低血钾及低血镁：最常见为低血钾及低血镁：原因原因恶心、呕吐：丢失多恶心、呕吐：丢失多摄入减少摄入减少心肌缺血坏死：细胞内缺钾镁心肌缺血坏死：细胞内缺钾镁 低钾血与心律失常低钾血与心律失常常见室性心律失常室性早搏：最常见室性早搏：最常见恶性室性心律失常（低于恶性室性心律失常（低于2.5mEq/L)2.5mEq/L)尖端扭转型室速尖端扭转型室速、室颤、室颤 ACSACS后后室性心律失常室性心律失常补充钾盐补充钾盐静脉：静脉：一般情况：一般情况：0.3%0.3%当低血钾合并严重室性心律失常时相对高浓度补当低血钾合并严重室性心律失常时相对高浓度补（0.6-0.9%0.6-0.9%，最好中心静脉，最好中心静脉给药）给药）口服：无严重室性心律失常口服：无严重室性心律失常ACSACS后后室性心律失常室性心律失常镁剂的使用：镁剂的使用：不主张常规使用不主张常规使用主要适应性：急性快速性室性心律失常主要适应性：急性快速性室性心律失常当常规治疗改善缺血无效当常规治疗改善缺血无效多形性室速，尤其是尖端扭转室速首选静脉镁剂多形性室速，尤其是尖端扭转室速首选静脉镁剂方法：方法：紧急情况：紧急情况：25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml稀释后静脉缓推，之后稀释后静脉缓推，之后2.5-4g2.5-4g入入500ml500ml液液点滴点滴不紧急：门冬氨酸钾镁：不紧急：门冬氨酸钾镁：1 1：1010稀释后静脉点滴之后口服：稀释后静脉点滴之后口服：2-42-4片，片，3 3次次/日日VT的治疗的治疗发作时的紧急处理发作时的紧急处理血液动力学稳定：血液动力学稳定：药物治疗药物治疗-利多卡因：利多卡因：50-100mg50-100mg静推，静推，1-4mg/min1-4mg/min维持维持-胺碘酮胺碘酮 药物无效：低能直流电复律药物无效：低能直流电复律VT的治疗的治疗 发作时的紧急处理发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：血液动力学不稳定时：立即电复律或除颤立即电复律或除颤至少至少200J200J开始，如无效使用最大能量开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备做好心肺复苏准备同时纠正诱发同时纠正诱发VT/VFVT/VF的因素的因素男性男性 一过性意识丧失一过性意识丧失病例报道病例报道患者男性、患者男性、6161岁岁因持续性胸闷及胸痛因持续性胸闷及胸痛1 1小时收住小时收住CCUCCU住院后心电图及心肌酶均提示住院后心电图及心肌酶均提示ACSACS合并：合并：心力衰竭心力衰竭室性心律失常室性心律失常频发室早及频发非持续性室速频发多形性VT如何处理？如何处理？改善缺血改善缺血药物物介入介入抗心律失常抗心律失常药 受体阻断受体阻断剂：已使用效果不佳：已使用效果不佳胺碘胺碘酮？利多卡因？利多卡因？有无必要？首有无必要？首选哪个哪个药物？物？其他其他药物治物治疗比较胺碘酮与利多卡因胺碘酮与利多卡因选择胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHA STEMI 2004ACC/AHA STEMI 2004年指南年指南VT/VFVT/VF治疗：治疗：不推荐利多卡因不推荐利多卡因胺碘酮ESC CHF 2005ESC CHF 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常不主张应用不主张应用I I类类AAD AAD 胺碘酮ACC/AHA。