《医疗广告审查申请表(影视)19(1)-医疗广告审查证明》.docx

医疗广告审查证明医疗机构第一名称璧山璧宵肛肠医院《医疗机构执 业许可证》登 记号PDY92382650022717A2212法定代表人（杖负责人）陈鸿身份证号512529 19800812 4891医疗机构地址璧山县璧宵北路719号所有制形式私人医疗机构类别肛肠医院诊疗科目内科、外科、肛肠科、针灸科、麻醉科、医学检验科、医学影像科床位数- 1、、人，、 上午8-12点40张 接诊时间卞牛山仲占下午14-18点联系41474147广告发布媒体类别户外广告时长（影 视、声音）审查结论按照〈〈医疗广告管理办法》 （国家邙行政管理总局、卫生部令第 26号，2006年11月10日发布）的有关规定，经同，问黛布该医疗广告 （具体内容和形式以 经审查同意的广告成品样件为准）本医疗广告申请受理号：渝卫医广受〔2015〕第217-1号本时证明有效期： 壹年（自2014年7月17日起，至2015年7月17日止）医疗广告审查证明文号： （渝）中医广【2015】第07-17 -19 号注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力（注意事项见背面）（审查机关盖章）2015年7月17 日注意事项1、 本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、 医疗机构必须持〈〈医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介 或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜3、 对〈〈医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广 告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动医疗广告必须与 卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致4、 发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和〈〈医疗广告审查 证明》文号，且足以辨认5、 发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记6、 医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的， 医疗机构应当重新提出审查申请7、 医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市 简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号 如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件〈〈医疗广告 审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号8、 本广告审查证明公示网址： 023-67727591申请受理号{2015}217-1 号医疗广告审查申请表申请日期：2015年7月1日医疗机构第一名称璧山璧青肛肠医院发证卫生 行政部门璧山县卫生局〈〈医疗机构执业许可证》登记号PDY92382650022717A2212法定代表人 （主要负责人）陈鸿身份证号512529 19800812 4891校验有效期壹年/蹇年（自 2015 年12月31日起，至 2015 年12月30日止）医疗机构地址璧山县璧青北路719号所有制形式私人医疗机构类别肛肠医院诊疗科目内科、肛肠科、针灸科、麻醉科、医学检验科、医学影像科床位数40张接诊时间上午8-12点下午14-18点联系023-- 4147 4147邮 编402760发布媒体类别口影视□广播口报纸 口期刊w外口印刷品口网络 口其他 广告时长（影视、声音）提交申请材料目录1、医疗广告审查申请表2、医疗广告成品样件表3、医疗机构许可证副本复印件4、户外广告光盘经办人陈鸿身份证号512529198008124891法定代表人签名： 医疗机构（盖章）2015 年7 月1 日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号 {2015}217-1 号 医疗广告成品样件表医 疗 机 构 情 况第一名称璧山璧青肛肠医院地址璧山县璧青北路 719号机构类别肛肠医院执业许可证登记号PDY92382650022717A212法定代表人（主要负责人） 陈鸿联系133 9986 93932拟发布媒体类别提交日期：2015年7月1日口影视 □广播 口报纸 □期刊 日户外口印刷品 口网络 □其它 广告成品样件粘贴处：,璧山璧青肛臆鲂：023-4147 4147（审查机关盖章）（医疗机构盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样 件。

2、 平面广告提供小样，网络广告提供页面样件3、 医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式4、 申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章5、 医疗广告成品样件表原件需与〈〈医疗广告审查证明》一并作为审定凭证1-2)。