copd合并糖尿病患者的药学监护.ppt

慢性阻塞性肺疾病合并慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的糖尿病患者的药学学监护卫生生计生委生委临床床药师/ /师资培培训基地基地中国人民解放中国人民解放军全全军临床床药学中心学中心第二第二军医大学上海医大学上海长海医院海医院药学部学部王王 卓卓整理课件主要内容主要内容nCOPD及其合并症nCOPD与糖尿病的相互关系nCOPD合并糖尿病的处理和药学监护整理课件主要内容主要内容nCOPD及其合并症nCOPD与糖尿病的相互关系nCOPD合并糖尿病的处理和药学监护整理课件慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD））nCOPD 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关n急性加重和并发症影响着疾病的严重程度n吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD 发生的重要原因这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）GOLD2014 GOLD2014 年年1 1 月的更新月的更新报报告告（（www.goldcopd.org www.goldcopd.org ））整理课件COPD 的的评估估n评估目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险（如急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。

整理课件整理课件CAT整理课件mMRC中中华结华结核和呼吸核和呼吸杂杂志志. 2013, 36(6):476-478. 2013, 36(6):476-478整理课件整理课件整理课件整理课件肺功能、急性加重肺功能、急性加重中中华结华结核和呼吸核和呼吸杂杂志志. 2013, 36(6):476-478. 2013, 36(6):476-478整理课件建建议问诊的内容的内容n(1)除了剧烈活动外，你会感到气短吗?n(2)是否检测过肺功能，结果如何?n(3)去年是否因为急性加重住过院? 通过上述3个问题对病情进行综合评估，将患者分为轻、中、重度3个分级，还应注意患者有无合并症中中华结华结核和呼吸核和呼吸杂杂志志. 2013, 36(6):476-478. 2013, 36(6):476-478整理课件综合合评估（中国估（中国专家共家共识））中中华结华结核和呼吸核和呼吸杂杂志志. 2013, 36(6):476-478. 2013, 36(6):476-478整理课件COPD 患者的并患者的并发症症nCOPD 患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。

n这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响n因此，对于COPD 患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗整理课件COPD的的合并症合并症和并和并发症症Ø合并症（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病Ø并发症（complications）：自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞整理课件肺癌、心血管疾病等合并症肺癌、心血管疾病等合并症是是COPD的常的常见死因死因Wise et al PATS 2006COPD的实际死亡原因（由临床终点委员会判定的死亡总体原因）整理课件合并症合并症对于于COPD预后的影响后的影响n合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中n对疾病的严重程度和生活质量有影响n对死亡率和住院率有独立的影响GOLD 2011整理课件5年死亡率年死亡率该研究来自于研究来自于对社区人群社区人群动脉粥脉粥样硬化硬化发病病风险研究研究￿ ￿(ARIC)和和￿ ￿心血管健康研究心血管健康研究￿ ￿(CHS)中基中基线时年年龄>45岁的的20,296例个体的分析例个体的分析肺功能肺功能损害及合并症害及合并症与与COPD患者死亡患者死亡风险密切相关密切相关Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9. 无合并症无合并症1项合并症合并症2项合并症合并症3项合并症合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通气功能障碍正常危险比整理课件GOLD 2011中中COPD定定义nCOPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。

n气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加n急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度GOLD 2011首次在首次在COPD定定义中提及合并症中提及合并症整理课件将合并症将合并症纳入入COPD评估体系估体系n症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良英国MRC呼吸困难指数；n气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准；n评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生￿2 次或以上的急性加重、或￿FEV1 < 50% 预计值提示风险增加n合并症评估：需要正确评估合并症并给予恰当的治疗GOLD 2011整理课件COPD合并症和全身表合并症和全身表现的机制的机制肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代代谢综合征合征正色素性正色素性贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎骨骼肌萎缩恶液液质急性急性时相蛋白相蛋白:C反反应蛋白蛋白血清淀粉血清淀粉样蛋白蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D“溢出溢出””Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:1165–1185骨骼肌萎骨骼肌萎缩恶液液质急性急性时相蛋白相蛋白:C反反应蛋白蛋白血清淀粉血清淀粉样蛋白蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1β, TNF-α缺血缺血性心性心脏病病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代代谢综合征合征正色正色素性素性贫血血IL-6：白介素6IL-1β：白介素1 βTNF-α：肿瘤抑制因子α共同的致病因素共同的致病因素炎症反炎症反应和全身的影响和全身的影响气道的气道的损伤和清除能力下降和清除能力下降疾病疾病间的相互影响？的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？整理课件GOLD 2011 –如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访主要合并症，最常见，最重要主要合并症诊断不足健康状态和预后差COPD患者常见轻度COPD最常见死亡原因COPD 合并症常见，不容忽视整理课件COPD合并症合并症处理：理：总体原体原则n合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗n各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案 GOLD 2011整理课件COPD治治疗药物物对合并症影响合并症影响COPD合并症的合并症的发生与全身炎症密切相关生与全身炎症密切相关因此推因此推测：：能能够抑制抑制COPD全身炎症的全身炎症的药物可能同物可能同时减少减少合并症的合并症的发生生风险整理课件主要内容主要内容nCOPD及其合并症nCOPD与糖尿病的相互关系nCOPD合并糖尿病的处理和药学监护整理课件COPDCOPD与糖尿病的相互关系与糖尿病的相互关系nCOPD对糖尿病的影响nCOPD可能是糖尿病的危险因素nCOPD的治疗药物对血糖的影响n糖尿病对COPD的影响n糖尿病对COPD患者肺功能的影响n糖尿病对COPD感染的影响整理课件COPDCOPD与糖尿病的相互关系与糖尿病的相互关系nCOPD对糖尿病的影响nCOPD可能是糖尿病的危险因素nCOPD的治疗药物对血糖的影响n糖尿病对COPD的影响n糖尿病对COPD患者肺功能的影响n糖尿病对COPD感染的影响整理课件COPD可能是糖尿病的危可能是糖尿病的危险因素因素n1988～1996年间，共有103 614名女护士每两年完成一次问卷调查以更新最近确诊的肺气肿、慢性支气管炎、哮喘和糖尿病信息。

n共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的随访期间被确诊；n与无COPD者相比，COPD患者发生2型糖尿病的可能性明显较高，多变量相对危险性为n相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危险性并未显著增高，多变量相对危险性为护护士健康研究（士健康研究（NHSNHS））整理课件整理课件整理课件Eur Respir J 2008; 32: 962–969Eur Respir J 2008; 32: 962–969整理课件COPD合并症和全身表合并症和全身表现的机制的机制肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代代谢综合征合征正色素性正色素性贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎骨骼肌萎缩恶液液质急性急性时相蛋白相蛋白:C反反应蛋白蛋白血清淀粉血清淀粉样蛋白蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D“溢出溢出””Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:1165–1185骨骼肌萎骨骼肌萎缩恶液液质急性急性时相蛋白相蛋白:C反反应蛋白蛋白血清淀粉血清淀粉样蛋白蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1β, TNF-α缺血缺血性心性心脏病病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代代谢综合征合征正色正色素性素性贫血血IL-6：白介素6IL-1β：白介素1 βTNF-α：肿瘤抑制因子α共同的致病因素共同的致病因素炎症反炎症反应和全身的影响和全身的影响气道的气道的损伤和清除能力下降和清除能力下降疾病疾病间的相互影响？的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？整理课件nCOPD患者的糖尿病患病率增加(即使在轻度COPD患者也不例外)，其具体机制尚不清楚，不能用应用大剂量激素解释。

n可能机制为TNF-α和IL-6等促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加COPD患者患2型糖尿病的风险 整理课件整理课件整理课件n对于COPD 患者，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素n在急性加重高风险的患者，推荐长期应用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂nCOPD 急性加重全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间整理课件整理课件AECOPD糖皮糖皮质激素的激素的疗程程n2013 更新版指南中提到，急性加重时推荐使用泼尼松30 ～ 40 mg/d，疗程为10 ～ 14 天（D 级证据）n2014 更新版指南中修改为泼尼松40 mg/d，疗程为5 天（B 级证据）整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件短程激素治短程激素治疗方案的主要方案的主要优势n显著减少患者的糖皮质激素暴露，进而或可减少患者的短期不良反应如高血糖、体重增加、血压升高和失眠等n短程方案还可预防或延迟长期激素毒性的发生，如糖尿病、骨质疏松、骨折、肾上腺抑制和眼科并发症等整理课件COPDCOPD与糖尿病的相互关系与糖尿病的相互关系nCOPD对糖尿病的影响nCOPD可能是糖尿病的危险因素nCOPD的治疗药物对血糖的影响n糖尿病对COPD的影响n糖尿病对COPD患者肺功能的影响n糖尿病对COPD感染的影响整理课件整理课件糖尿病糖尿病对COPD患者肺功能的影响患者肺功能的影响整理课件nCOPD合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍，也存在肺通气功能下降n对COPD合并糖尿病患者进行血糖控制可能有助于肺功能的改善n糖尿病患者出现肺功能损害的原因尚未完全阐明，可能与糖尿病的慢性微血管病变有关。

其机制可能与高血糖所致肺血管内皮细胞结构改变，造成肺微血管通透性增加整理课件糖尿病糖尿病对肺部的影响肺部的影响n试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官 n迄今为止，已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降n糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚n糖尿病患者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚Peter Dalquen. Respiration 1999;66:12整理课件糖尿病糖尿病对COPD感染的影响感染的影响n糖尿病常见感染性并发症n糖尿病足n呼吸系统感染n泌尿系统感染n胆囊炎胆石症n皮肤及软组织感染n牙周病n恶性外耳炎整理课件整理课件n糖尿病患者并发呼吸系统感染防治▬每年对糖尿病患者进行 1～2 次胸部 X线检查，有助于早期防治呼吸系统感染▬老年糖尿病人合并肺炎易发生中毒性休克▬预防为主，出现疑似症状者应立即拍胸片、 做痰涂片和培养，进行抗菌治疗整理课件资料料整理课件糖尿病糖尿病对COPD的影响的影响患者住院天数（均数±标准差）COPD8.53± 1.9COPD＋糖尿病10.76 ±2.7COPD＋胰岛素依赖性糖尿病15.63 ±3.62COPD＋非胰岛素依赖性糖尿病7.69 ±2.6*P<0.001合并糖尿病的合并糖尿病的COPD患者住院期更患者住院期更长整理课件糖尿病糖尿病对COPD的影响的影响细菌COPD－糖尿病COPD＋糖尿病COPD＋胰岛素依赖性糖尿病COPD－非胰岛素依赖性糖尿病革兰氏阳性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革兰氏阴性菌139*(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)无细菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*P<0.001合并糖尿病的合并糖尿病的COPD患者革患者革兰氏阴性杆菌感染的氏阴性杆菌感染的发生率更高生率更高整理课件n研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组( P ＜0. 05) ，并且通过2 组比较，研究组出现呼吸衰竭等并发症多，医疗费用高，住院天数更长，死亡率更高。

糖尿病患病时间久的、并发症多的、血糖控制不佳的更加易于并发细菌及真菌感染；整理课件肺功能下降与糖尿病相关肺功能下降与糖尿病相关整理课件呼吸道感染呼吸道感染对COPD的作用的作用1.细菌和病毒感染是COPD急性加重（AECOPD)的重要原因稳定期时，病原体在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎症並使其持续整理课件诱因细菌影响COPD气道炎症气道炎症加重支气管收缩，水肿，粘液 全身 炎症病毒污染物 呼气气流 受限动态过度充气急性加重症状心血管 合并症引起引起AECOPD的原因和影响的原因和影响整理课件病毒和病毒和细菌是菌是AECOPD的主要原因的主要原因80% 感染20% 非感染细菌病原体 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%环境因素服药的依从性差心律失常心衰整理课件细菌在菌在AECOPD中的作用中的作用细菌菌整理课件病毒在急性加重的作用病毒在急性加重的作用nRANTES:T细胞表达和分泌的活化因子病毒病毒嗜酸嗜酸细胞募集胞募集整理课件巨噬巨噬细胞胞TNF-α IL-8LTB4细菌菌 病毒病毒 污染染上皮上皮细胞胞 氧化氧化氧化氧化应应激激激激中性白中性白细胞胞气道炎症反气道炎症反应进一步放大一步放大AECOPD时炎症炎症细胞胞-炎症介炎症介质-氧化氧化应激激整理课件Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138ECLIPSE ( (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints studyPredictive Surrogate Endpoints study) )数据数据气流阻塞气流阻塞严重程度和急性加重重程度和急性加重频率及率及严重度重度整理课件慢性细菌定植慢性炎症(细菌 + 宿主- 介导的免疫因子)气道上皮受损纤毛运动减退黏液分泌增多宿主防御机制受损:l呼吸道病毒l新的细菌菌株l环境刺激急性或慢性炎症(细菌 + 宿主- 介导的免疫因子)肺功能进行性下降生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环下呼吸道病原体的定植下呼吸道病原体的定植整理课件定植定植对炎症的影响炎症的影响整理课件定植定植对炎症的影响炎症的影响阿奇霉素，阿奇霉素，250 mg orally, or an identical-appearing placebo, once daily250 mg orally, or an identical-appearing placebo, once daily整理课件整理课件nAmong selected subjects with COPD, azithromycin taken daily for 1 year, when added to usual treatment, decreased the frequency of exacerbations and improved quality of life but caused hearing decrements in a small percentage of subjects. nAlthough this intervention could change microbial resistance patterns, the effect of this change is not known. 整理课件主要内容主要内容nCOPD及其合并症nCOPD与糖尿病的相互关系nCOPD合并糖尿病的处理和药学监护整理课件合并代合并代谢综合征和糖尿病合征和糖尿病处理原理原则COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，可能对预后有影响一、COPD合并糖尿病的治疗：Ø应该按常规指南进行。

然而，不主张强调控制体重指数低于21 kg/m2 二、糖尿病合并COPD的治疗：ØCOPD 的治疗也无需改变GOLD2011整理课件COPD合并感染合并感染处理原理原则COPD患者容易有重症感染（尤其是呼吸道感染）一、COPD患者中感染的治疗：Ø按感染的常规治疗，除了需要考虑大环内酯类抗生素可增加茶碱血浓度外Ø反复应用抗生素治疗可增加耐药菌株的风险，进一步增加更严重感染风险二、感染患者合并COPD的治疗：ØCOPD的治疗不需要改变Ø如果反复发生肺炎患者担心吸入糖皮质激素相关时，则建议暂停吸入糖皮质激素，以便观察是否有关GOLD 2011整理课件临床床处理理nAECOPD合并糖尿病的血糖控制n肺功能及血气分析监测n药物治疗整理课件规范控制血糖的重要性范控制血糖的重要性整理课件n方法：n治疗组停用口服降糖药物，全部改用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林70／30)皮下注射，一天两次n监测空腹和三餐后2 h末梢血糖，根据血糖调整胰岛素用量，血糖控制目标值为空腹血糖<7 mmol／L，餐后2 h血糖<9 mmol／Ln对照组仍继续服用入院前的降糖药物，监测空腹和三餐后2 h末梢血糖，血糖控制在全天空腹和餐后2 h血糖均<11．1 mmol／L，若血糖高于11．1 mmol／L则加大原药物剂量或增加其他不同降糖机制的口服降糖药物。

n两组患者均给予饮食控制以及抗感染、化痰、平喘解痉、吸氧等对症治疗，治疗疗程为14天n观察治疗前后两组患者血清CRP、WBC总数、ESR变化，肺功能变化，临床疗效和住院天数整理课件整理课件药学学监护n患者的认知n包括疾病的身份(疾病的名称以及常见症状)、病因、病程、治疗及预后5个方面 n药物的重整n关注降糖药及影响血糖的药物、抗感染药物n治疗的评价nCOPD疗效及血糖和其他合并症的控制n用药的监测n疗效、安全性、依从性n出院与随访n出院教育、院外随访整理课件病例病例n患者，男，78岁，患者近20余年来反复咳嗽、咳痰，时有胸闷、气喘，常于受凉后发作，每年病程均大于3个月，曾多次在当地诊治，诊断为“慢支并感染”，经抗炎、平喘、化痰等治疗后可缓解n1月前受凉后再发咳嗽、咳大量白黏痰，质稠，不易咳出，伴畏寒、发热，在当地医院诊断为：“慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭”，给予抗感染、平喘、化痰等治疗2周，效果欠佳，查动脉血气：，PCO2> 127mmHg，PO2 50 mmHg考虑肺性脑病，故转来我院整理课件n发现血压升高10余年，最高达180／80 mmHg，平素服用“苯磺酸氨氯地平片5 mg qd”控制血压，血压控制尚可，有糖尿病病史5年，服用“阿卡波糖片0.5 qd”控制血糖，血糖控制水平不详。

n入院查体：神志昏迷，体温37.9℃ ，呼吸30次/分n辅查：生化示：肌酐值135μmol/L，血常规示：白细胞13．94×109／L，中性粒细胞百分比88.8% n人院诊断：(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期；(2) Ⅱ型呼吸衰竭；(3)肺性脑病整理课件药物治物治疗整理课件药学学监护n认知评估n用药重整n治疗评价n用药监测n出院教育整理课件总 结nCOPD合并糖尿病或高糖血症常见，对死亡率和住院率有独立的影响n应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD 时需要改变各种合并症的治疗方案n药学监护应加强患者教育和对血糖的监测与控制的重视，有效控制血糖，可减少相关并发症，有利于COPD的总体疗效和患者生活质量整理课件谢谢聆听，聆听，请多指正！多指正！整理课件。