中医内科学哮病.ppt

中医内科学哮病中医内科学哮病【概说】【概说】•一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患发时一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧本病又有呷嗽，哮吼、齁（本病又有呷嗽，哮吼、齁（houhou侯）侯）hehe（喝）•词解词解1 1：呷嗽：指咳嗽气急，呀呷有声《证治准绳：呷嗽：指咳嗽气急，呀呷有声《证治准绳 ··喘门》：喘门》：““呷者口开，呀者口闭，乃开口、闭口尽呷者口开，呀者口闭，乃开口、闭口尽有其声•词解词解2 2：哮吼：：哮吼：““夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也 ” ” （《寿世保元（《寿世保元··哮》）哮》）•词解词解3 3：侯喝：的字意均指气喘时声高气粗而言侯：侯喝：的字意均指气喘时声高气粗而言侯喝，病证名，指哮喘发作时痰鸣，喉间如曳（喝，病证名，指哮喘发作时痰鸣，喉间如曳（““义义””音）锯声音）锯声• 二、沿革二、沿革•1 1、《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似•《素问《素问··阴阳别论》阴阳别论》““阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣逆而起，起则熏肺，使人喘鸣””•2 2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。

《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详•典型症状典型症状——“——“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮””•治疗治疗——“——“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之””•3 3、元、元··朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素““专主于痰专主于痰””，提出，提出““未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急””的治疗原的治疗原则•《丹溪心法》专篇论述，认为《丹溪心法》专篇论述，认为““哮喘必用薄滋味，专主于痰哮喘必用薄滋味，专主于痰””，，•提出提出““未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急””的治疗原则的治疗原则•4 4、明、明··虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别•指出指出““哮以声响言，喘以气息言哮以声响言，喘以气息言””• 三、讨论范围三、讨论范围•（一）本节所论哮病包括西医学的支气（一）本节所论哮病包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。

引起的哮喘•（二）若因肺系或其它多种疾病引起的（二）若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本节辨证论治内容联证范围，但亦可与本节辨证论治内容联系互参 【病因病机】【病因病机】 一、病因：一、病因：（一）外邪侵袭（一）外邪侵袭 寒：寒：1 1、外感风、外感风 壅阻肺气，气不布津壅阻肺气，气不布津————津液凝聚成痰津液凝聚成痰 热：热： 2 2、、 吸入烟尘花粉吸入烟尘花粉————影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生 （二）饮食不当（二）饮食不当过食生冷过食生冷酸咸肥甘酸咸肥甘 脾失健运，痰浊内生，上干于肺脾失健运，痰浊内生，上干于肺海羶发物海羶发物（三）体虚病后（三）体虚病后————素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾亏虚亏虚• 二、病机二、病机 •（一）病理因素以痰为主。

脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，（一）病理因素以痰为主脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根•朱丹溪云：朱丹溪云：““哮喘专主于痰哮喘专主于痰””痰的产生痰的产生 •夙根，指过去即有旧的病根以哮病而言，伏痰为其夙根，指过去即有旧的病根以哮病而言，伏痰为其主因，故认为痰为本病之主因，故认为痰为本病之““夙根夙根””但痰之生成，在但痰之生成，在于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切相关 肺不能布散津液肺不能布散津液脾不能输化水精脾不能输化水精肾不能蒸化水精肾不能蒸化水精津液凝聚而成，伏藏于肺津液凝聚而成，伏藏于肺——夙根夙根•（二）发作时的基本病理变化为（二）发作时的基本病理变化为““伏痰伏痰””遇感引触，遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常痰随气升，肺气宣降失常•发作时的基本病理变化为发作时的基本病理变化为““伏痰伏痰””遇感引触，痰随气遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。

《证治汇补吼，气息喘促《证治汇补··哮病》说：哮病》说：““哮即痰喘哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病•（三）病位主要在于肺系，关系到脾肾三）病位主要在于肺系，关系到脾肾•1 1、病位在肺系、病位在肺系 《医学实在易《医学实在易··哮证》亦说：哮证》亦说：““一发一发则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾houhou有声•2 2、关系到脾肾、关系到脾肾 ：： 肺与脾、肾在生理上有相互资生肺与脾、肾在生理上有相互资生的关系，在病理上也相互影响的关系，在病理上也相互影响•（四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转（四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化•1 1、发作期以邪实为主发作期以邪实为主•病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）————寒痰寒痰————冷哮；冷哮；•病因于热（素体阳盛，痰从热化）病因于热（素体阳盛，痰从热化）————痰热痰热————热哮；热哮；•““痰热内郁，风寒外束痰热内郁，风寒外束”——”——寒包热哮；寒包热哮；•痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发————风痰哮；风痰哮；•反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足————虚哮。

虚哮•2 2、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候气虚弱之候•3 3、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱甚则喘脱病因病机示意图病因病机示意图 风寒风寒 外邪外邪 风热风热 烟尘花粉烟尘花粉 生冷生冷 饮食饮食 酸咸甘肥酸咸甘肥 脾失健运，聚湿生痰脾失健运，聚湿生痰 痰（夙根）痰（夙根） 发作发作 海腥海腥 病后（肺虚）病后（肺虚） 缓解期缓解期 体虚（肾亏）体虚（肾亏） 阴虚火旺灼津阴虚火旺灼津 实哮实哮虚哮虚哮冷哮冷哮热哮热哮寒包热哮寒包热哮风痰哮风痰哮肺脾气虚肺脾气虚肺肾两虚肺肾两虚邪壅于肺，气不布津邪壅于肺，气不布津津液凝聚，痰浊内生津液凝聚，痰浊内生【诊查要点】【诊查要点】•一、诊断依据一、诊断依据•1 1、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。

史•2 2、呈反复发作性呈反复发作性•3 3、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解•4 4、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差•二、病证鉴别二、病证鉴别•1 1、哮病与喘证的鉴别、哮病与喘证的鉴别 •哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状 •2 2、哮病与支饮的鉴别、哮病与支饮的鉴别 •支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别• 三、相关检查三、相关检查•（一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增（一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高外源性者血清高，分类中性粒细胞比例增高外源性者血清IgEIgE值增加显著，值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞痰检有大量嗜酸粒细胞•（二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，（二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2CO2潴留，潴留，PaCO2PaCO2（动脉血二（动脉血二氧化碳分压，参考直为氧化碳分压，参考直为35—45mmhg35—45mmhg）上升，表现呼吸性酸）上升，表现呼吸性酸中毒•（三）胸部（三）胸部X X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影【辨证论治】【辨证论治】 •一、辨证要点：总属邪实正虚，发时以邪实为主；未一、辨证要点：总属邪实正虚，发时以邪实为主；未发以正虚为主；病久每多虚实错杂。

发以正虚为主；病久每多虚实错杂 寒痰寒痰 邪实邪实 或兼表证或兼表证 热痰热痰 正虚正虚 肺、脾、肾肺、脾、肾 心心 阳（气）虚阳（气）虚 肺、肾肺、肾 阴虚阴虚 二、治疗原则：发时当治标顾本，平时当治本顾标二、治疗原则：发时当治标顾本，平时当治本顾标 发时发时 攻邪攻邪 祛痰利气祛痰利气 （邪实）（邪实） 寒痰寒痰——温化宣肺温化宣肺热痰热痰——清化肃肺清化肃肺寒包火寒包火——温清并用温清并用风痰为患风痰为患——祛风涤痰祛风涤痰正虚邪实正虚邪实——虚实兼顾虚实兼顾喘脱危候喘脱危候——扶正救脱扶正救脱辩其阴阳辩其阴阳区别脏腑区别脏腑阳虚阳虚——温补温补阴虚阴虚——滋养滋养补肺补肺健脾健脾益肾益肾平时（正虚）平时（正虚） 扶正扶正• 三、证治分类三、证治分类•（一）发作期（一）发作期• 1 1．冷哮证．冷哮证•（（1 1）症状）症状•主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。

憋气逆，胸膈满闷如塞•兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦冷或受寒易发，面色青晦•舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧•（（2 2）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅痰升气阻，肺失宣畅•（（3 3）治法：宣肺散寒，化痰平喘治法：宣肺散寒，化痰平喘•（（4 4）主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减两方皆能温肺化饮、止哮平喘而前者两方皆能温肺化饮、止哮平喘而前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮、寒象较重者射干麻黄汤方歌：射饮、寒象较重者射干麻黄汤方歌：射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺，姜枣干麻黄亦治水，不在发表在宣肺，姜枣细辛款冬花，紫菀半夏兼五味细辛款冬花，紫菀半夏兼五味•（（5 5）常用药：）常用药：•麻黄、射干麻黄、射干————宣肺平喘，化痰利咽；宣肺平喘，化痰利咽；•干姜、细辛、半夏干姜、细辛、半夏————温肺化饮降逆；温肺化饮降逆；•紫菀、款冬紫菀、款冬————化痰止咳；化痰止咳；•五味子五味子————收敛肺气；收敛肺气；•大枣、甘草大枣、甘草————和中。

和中•（（6 6）加减：）加减：•表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒；散风寒；•痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；痰利气；•咳逆上气、汗多加白芍以敛肺咳逆上气、汗多加白芍以敛肺• 2 2、热哮证、热哮证•（（1 1）症状：）症状：•主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作胸高胁胀，咳呛阵作•兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者或有身热，甚至有好发于夏季者•舌脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑舌脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑•（（2 2）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃肺失清肃•（（3 3）治法：）治法： 清热宣肺，化痰定喘清热宣肺，化痰定喘•（（4 4）主方：定喘汤或越婢加半夏汤加减主方：定喘汤或越婢加半夏汤加减两方皆能清热宣肺、化痰平喘。

而前者两方皆能清热宣肺、化痰平喘而前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者郁，外有表证者•（（5 5）常用药：）常用药：• 麻黄麻黄————宣肺平喘；宣肺平喘；• 黄芩、桑白皮黄芩、桑白皮————清热肃肺；清热肃肺；• 杏仁、半夏、款冬、苏子杏仁、半夏、款冬、苏子————化痰降逆；化痰降逆；• 白果白果————敛肺，并防麻黄过于耗散；敛肺，并防麻黄过于耗散；• 甘草甘草————调和诸药调和诸药•（（6 6）加减：）加减：• 表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里；清里；• 肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘；子、广地龙泻肺平喘；• 肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰；知母、鱼腥草清热化痰；• 兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺；蒌、枳实通腑以利肺；• 病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。

化痰，加沙参、知母、天花粉• 3 3、寒包热哮证、寒包热哮证•（（1 1）症状）症状• 主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆急促，喘咳气逆• 兼症：咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼症：咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干口干欲饮，大便偏干• 舌脉：舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉舌脉：舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧•（（2 2）证机概要：痰热壅肺，复感风寒，）证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降客寒包火，肺失宣降•（（3 3）治法：解表散寒，清化痰热治法：解表散寒，清化痰热•（（4 4）主方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄）主方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减前方用于外感风寒，饮邪内郁汤加减前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满烦躁而表寒不显者厚朴麻黄汤方歌：烦躁而表寒不显者厚朴麻黄汤方歌：杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良，二杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良，二两姜辛膏蛋大，脉浮咳喘此方当。

两姜辛膏蛋大，脉浮咳喘此方当•（（5 5）常用药：）常用药：•麻黄、石膏麻黄、石膏————散寒解表，宣肺平喘，散寒解表，宣肺平喘，清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散风寒，内清里热；风寒，内清里热；•厚朴、杏仁厚朴、杏仁————平喘止咳；平喘止咳；•生姜、半夏生姜、半夏————化痰降逆；化痰降逆；•甘草、大枣甘草、大枣————调和诸药调和诸药 •（（6 6）加减）加减•表寒重者加桂枝、细辛；表寒重者加桂枝、细辛；•喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰降气平喘；•痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热清化痰热• 4 4、风痰哮证、风痰哮证•（（1 1）症状：）症状：•主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，•兼症：咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰兼症：咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。

憋塞，随之迅即发作•舌脉：舌苔厚浊，脉滑实舌脉：舌苔厚浊，脉滑实•（（2 2）证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，）证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司肺气郁闭，升降失司•（（3 3）治法：祛风涤痰，降气平喘治法：祛风涤痰，降气平喘•（（4 4）主方：三子养亲汤加味本方涤痰）主方：三子养亲汤加味本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者•（（5 5）常用药：）常用药：•白芥子白芥子————温肺利气涤痰；温肺利气涤痰；•苏子苏子————降气化痰、止咳平喘；降气化痰、止咳平喘；•莱菔子莱菔子————行气祛痰；行气祛痰；•麻黄麻黄————宣肺平喘；宣肺平喘；•杏仁、僵蚕杏仁、僵蚕————祛风化痰；祛风化痰；•厚朴、半夏、陈皮厚朴、半夏、陈皮————降气化痰；降气化痰；•茯苓茯苓————健脾化痰健脾化痰•（（6 6）加减：）加减：•痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；痰；•若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。

耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰请注意听讲请注意听讲啦啦• 5 5、虚哮、虚哮•（（1 1）症状：）症状：•主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮•兼症：口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎兼症：口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热•舌脉：舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细舌脉：舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数或细数•（（2 2）证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，）证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常肺肾两虚，摄纳失常•（（3 3）治法：补肺纳肾，降气化痰治法：补肺纳肾，降气化痰•（（4 4）主方：平喘固本汤加减本方补益）主方：平喘固本汤加减本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄纳失常之喘哮气交阻，摄纳失常之喘哮•平喘固本汤由党参、五味子、冬虫夏草、平喘固本汤由党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、脐带、沉香、苏子、款冬花、胡桃肉、脐带、沉香、苏子、款冬花、半夏、橘紅、磁石组成。

半夏、橘紅、磁石组成 •（（6 6）加减：）加减：• 肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；石；• 肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；•痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木；痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木；• 气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气•（（5 5）常用药：）常用药：• 党参、黄芪党参、黄芪————补益肺气：补益肺气：• 胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子子————补肾纳气；补肾纳气；• 苏子、半夏、款冬、桔皮苏子、半夏、款冬、桔皮————降气化痰降气化痰• 附：喘脱危证附：喘脱危证•（（1 1）） 症状：症状：•主症：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口主症：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促抬肩，气短息促•兼症：烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，兼症：烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油汗出如油•舌脉：脉细数不清，或浮大无根，舌质舌脉：脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。

青黯，苔腻或滑•（（2 2）证机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，）证机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰•（（3 3）治法：补肺纳肾，扶正固脱治法：补肺纳肾，扶正固脱•（（4 4）主方：）主方： 回阳救急汤（《伤寒六书回阳救急汤（《伤寒六书》方）合生脉饮加减前者长于回阳救》方）合生脉饮加减前者长于回阳救逆，后者重在益气养阴逆，后者重在益气养阴•回阳救急参草陈，桂附干姜五味伦，苓回阳救急参草陈，桂附干姜五味伦，苓术半夏三厘麝，阴盛阳微效堪诊术半夏三厘麝，阴盛阳微效堪诊•（（5 5）常用药：）常用药：• 人参、附子、甘草人参、附子、甘草————益气回阳；益气回阳；• 山萸肉、五味子、麦冬山萸肉、五味子、麦冬————固阴救脱；固阴救脱；• 龙骨、牡蛎龙骨、牡蛎————敛汗固脱；敛汗固脱；• 冬虫夏草、蛤蚧冬虫夏草、蛤蚧————纳气归肾纳气归肾• 如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用肾平喘固脱，每次服用3~4.5g3~4.5g，温水送，温水送下。

下 •（（6 6）加减：）加减：• 如阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，如阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱；脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱；• 气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参人参改用西洋参哮病发作期证治简表哮病发作期证治简表•（（二）缓解期二）缓解期• 1 1、肺脾气虚证、肺脾气虚证•（（1 1）症状：）症状：• 主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣• 兼症：痰多质稀，色白，自汗，怕风，兼症：痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏常易感冒，倦怠无力，食少便溏• 舌脉：舌质淡，苔白，脉濡软舌脉：舌质淡，苔白，脉濡软•（（2 2）证机概要：哮病日久，肺虚不能主）证机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆肺，肺气上逆•（（3 3）治法：健脾益气，补土生金治法：健脾益气，补土生金•（（4 4）主方：六君子汤本方补脾化痰，）主方：六君子汤。

本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不实等症大便不实等症•（（5 5）常用药：）常用药：•党参、白术党参、白术————健脾益气；健脾益气；•山药、苡仁、茯苓山药、苡仁、茯苓————甘淡补脾；甘淡补脾；•法半夏、桔皮法半夏、桔皮————燥湿化痰；燥湿化痰；•五味子五味子————敛肺气；敛肺气；•甘草甘草————补气调中补气调中 •（（6 6）加减：）加减：• 表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣；表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣；•怕冷、畏风、易感冒，可加桂枝、白芍、怕冷、畏风、易感冒，可加桂枝、白芍、附片；附片；• 痰多者加前胡、杏仁痰多者加前胡、杏仁• 2 2、肺肾两虚证、肺肾两虚证•（（1 1）症状：）症状：•主症：短气息促，动则为甚，吸气不利主症：短气息促，动则为甚，吸气不利•兼症：咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿兼症：咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累或五心烦热，颧红，软，心慌，不耐劳累或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白口干，或畏寒肢冷，面色苍白•舌脉：舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、舌脉：舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细。

质胖，脉沉细•（（2 2）证机概要：哮病久发，精气亏乏，）证机概要：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰•（（3 3）） 治法：补肺益肾治法：补肺益肾•（（4 4）主方：生脉地黄汤合金水六君煎主方：生脉地黄汤合金水六君煎两者都可用于久哮肺肾两虚，但前方为两者都可用于久哮肺肾两虚，但前方为《医宗金鉴》方，由生麦饮合六味地黄《医宗金鉴》方，由生麦饮合六味地黄丸组成，以益气养阴为主，适用于肺肾丸组成，以益气养阴为主，适用于肺肾气阴两伤，后者以补肾化痰为主，适用气阴两伤，后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多于肾虚阴伤痰多•（（5 5）常用药：）常用药：•熟地、山萸肉、胡桃肉熟地、山萸肉、胡桃肉————补肾纳气；补肾纳气；•人参、麦冬、五味子人参、麦冬、五味子————补益肺之气阴，补益肺之气阴，•茯苓、甘草茯苓、甘草————益气健脾；益气健脾；•半夏、陈皮半夏、陈皮————理气化痰理气化痰•（（6 6）加减：）加减：•肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合；肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合；•肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂；鹿角片、制附片、肉桂；•肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。

肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草•另可常服紫河车粉补益肾精另可常服紫河车粉补益肾精哮病缓解期证治简表哮病缓解期证治简表【预防调护】【预防调护】•一、注意保暧，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发一、注意保暧，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发•二、根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，二、根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力提高抗病能力•三、饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，三、饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶发物，烟尘异味避免海羶发物，烟尘异味•四、保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止四、保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳过度疲劳•五、平时可常服玉屏风散，肾气丸等药物，以调护正气，提五、平时可常服玉屏风散，肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力高抗病能力【结语】【结语】•一、哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，一、哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征呼吸急促困难为特征•二、病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发发病机理为二、病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。

发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降•三、发时以邪实为主，治当祛痰利气，三、发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标，寒痰温化宣肺，热清化肃肺，攻邪治标，寒痰温化宣肺，热清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰；兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰；反复发作，则由实转虚，且虚实之间常反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施若发生喘脱危哮，治当补正祛邪兼施若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主平时以正虚证，又当以扶正固脱为主平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺分别予以补肺健脾或补肺益肾•四、哮病的预后与转归部分青少年患四、哮病的预后与转归部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作，日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作，而中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作而中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除，或在平时亦有轻度频繁，则不易根除，或在平时亦有轻度哮鸣气喘。

如长期不愈，反复发作，病哮鸣气喘如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证胀满，不能敛降之肺胀重证【临证备要】【临证备要】•1 1、注意寒热的兼夹与转化注意寒热的兼夹与转化•寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更易如此小儿青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延易如此小儿青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷哮虚实之间也可在一定条件下互相转化，一般而言，哮虚实之间也可在一定条件下互相转化，一般而言，新病多实，发时邪实，久病多虚，平时新病多实，发时邪实，久病多虚，平时 正虚，但实证正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患实证包括寒热两证在内，与虚证可以因果错杂为患实证包括寒热两证在内，如寒痰日久耗伤肺脾肾的阳气，可以转化为气虚、阳如寒痰日久耗伤肺脾肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证，痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证虚证，痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证虚证属于阳气虚的，因肺脾肾不能温化津液，而致津虚证属于阳气虚的，因肺脾肾不能温化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标实现象；属于阴虚的，因肺液停积为饮，兼有寒痰标实现象；属于阴虚的，因肺肾阴虚火炎，灼津成痰，兼有痰热标实现象。

兼腑实肾阴虚火炎，灼津成痰，兼有痰热标实现象兼腑实者，又当泻肺通腑，以恢复肺之肃降功能因肝气侮者，又当泻肺通腑，以恢复肺之肃降功能因肝气侮肺，肺气上逆而致者，治当疏利肝气，清肝肃肺肺，肺气上逆而致者，治当疏利肝气，清肝肃肺•2 2、反复久发当标本兼顾反复久发当标本兼顾•临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有正虚为主者，缓解临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦有正虚为主者，缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，因此对期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，因此对于哮病的治疗发时未必全从标治，当治标顾本，平时亦未必全于哮病的治疗发时未必全从标治，当治标顾本，平时亦未必全恃扶正，当治本顾标尤其是大发作有喘脱倾向者，更应重视恃扶正，当治本顾标尤其是大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于回阳救脱，急固其本，若拘泥于““发时治标发时治标””之说，则坐失救之说，则坐失救治良机平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重治良机平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着，因肾为先天之点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着，因肾为先天之本，五脏之根，肾精充足则根本得固。

但在扶正的同时，还当本，五脏之根，肾精充足则根本得固但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发•3 3、重视虫类祛风通络重视虫类祛风通络•风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪触发，具有起病多快，病风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪触发，具有起病多快，病情多变等风邪情多变等风邪““善行而数变善行而数变””的特性，治当祛风解痉，药用麻的特性，治当祛风解痉，药用麻黄、苏叶、防风、苍耳草等，特别是虫类祛风药尤擅长于入络黄、苏叶、防风、苍耳草等，特别是虫类祛风药尤擅长于入络搜邪，如僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等，均为临床习用治哮之搜邪，如僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等，均为临床习用治哮之药，可选择应用如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咯痰粘腻，药，可选择应用如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咯痰粘腻，舌苔厚浊者，又属以痰为主，当用三子养亲加厚朴、杏仁、葶舌苔厚浊者，又属以痰为主，当用三子养亲加厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等苈子、猪牙皂等•4 4、久病入络配合活血化瘀、久病入络配合活血化瘀•近代医家倡言瘀血是哮喘病发作的重要病理因素，并试用活血近代医家倡言瘀血是哮喘病发作的重要病理因素，并试用活血化瘀法以治哮，结合实验研究，构成一种新思路。

根据临床实化瘀法以治哮，结合实验研究，构成一种新思路根据临床实际，瘀血是在痰气交阻这一病理基础上继发的病理因素，在发际，瘀血是在痰气交阻这一病理基础上继发的病理因素，在发病环节上并不占有突出的主导地位，同时还必须以病环节上并不占有突出的主导地位，同时还必须以““久病入络久病入络””为前提，若属新病即从瘀治，未必符合实际，持血瘀致哮论，为前提，若属新病即从瘀治，未必符合实际，持血瘀致哮论，倡用活血化瘀法者，其处方用药亦并未撇开化痰降气法，表明倡用活血化瘀法者，其处方用药亦并未撇开化痰降气法，表明痰气瘀阻是其病机病证特点它与多种慢性肺系疾患发展至肺痰气瘀阻是其病机病证特点它与多种慢性肺系疾患发展至肺胀，表现胀，表现““痰挟瘀血碍气而病痰挟瘀血碍气而病””（《丹溪心法》）的病理主次（《丹溪心法》）的病理主次地位并不等同地位并不等同 病案讨论（一）病案讨论（一） 王某某，男，王某某，男，23岁，工人岁，工人2002年出诊 主诉：反复发作咳喘主诉：反复发作咳喘8年加重一个月年加重一个月 病史：患者于近病史：患者于近8年来常有咳喘痰鸣，不受季节年来常有咳喘痰鸣，不受季节与食物影响，随时可以剧发，每至夜间发作为甚，经与食物影响，随时可以剧发，每至夜间发作为甚，经常以西药对症治疗，症有所减轻，来诊时，咳嗽气喘，常以西药对症治疗，症有所减轻，来诊时，咳嗽气喘，喉间痰鸣，气短，难以平卧，畏寒肢冷，精神萎顿，喉间痰鸣，气短，难以平卧，畏寒肢冷，精神萎顿，食欲减退。

食欲减退 检查：面色苍白，急性病容舌淡，苔白，脉浮检查：面色苍白，急性病容舌淡，苔白，脉浮紧两肺呼吸音粗糙，满布哮鸣音请回答：中医病紧两肺呼吸音粗糙，满布哮鸣音请回答：中医病名、证型诊断及病机、治法、方药？名、证型诊断及病机、治法、方药？病案讨论答案（一）病案讨论答案（一）中医病名：哮病中医病名：哮病证型：寒哮证型：寒哮病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅肺失宣畅治法：宣肺散寒，化痰平喘治法：宣肺散寒，化痰平喘主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减药物：麻黄、桂枝、细辛、射干、干姜、药物：麻黄、桂枝、细辛、射干、干姜、半夏、紫菀、五味子、甘草半夏、紫菀、五味子、甘草病案讨论病案讨论 张某，男，张某，男，5555岁宿患哮病，经年不愈，反复发作，每年岁宿患哮病，经年不愈，反复发作，每年秋冬气候变化之际，更易发病近一周来，哮喘又见发作，呼秋冬气候变化之际，更易发病近一周来，哮喘又见发作，呼吸急促，不能平卧，喉间痰鸣，胸闷如窒，经中西药治疗未见吸急促，不能平卧，喉间痰鸣，胸闷如窒，经中西药治疗未见好转。

昨日夜半起至今晨持续喘鸣不已，鼻翼煽动，气促胸高，好转昨日夜半起至今晨持续喘鸣不已，鼻翼煽动，气促胸高，汗出如珠，面赤躁扰，唇舌青紫，四肢发凉，其脉浮大无根汗出如珠，面赤躁扰，唇舌青紫，四肢发凉，其脉浮大无根 请回答：中医病名、证型诊断及病机、治法、方药？请回答：中医病名、证型诊断及病机、治法、方药？病案讨论答案（二）病案讨论答案（二）中医病名：哮病中医病名：哮病证型：心阳欲脱证证型：心阳欲脱证病机：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，病机：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰气阴耗伤，心肾阳衰治法：补肺纳肾，扶正固脱治法：补肺纳肾，扶正固脱主方：回阳救急汤合生脉散加减主方：回阳救急汤合生脉散加减药物：人参、制附子、甘草、山萸肉、五药物：人参、制附子、甘草、山萸肉、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蚧【复习思考题】【复习思考题】 •1 1、哮病的治疗原则是什么？临证如何理、哮病的治疗原则是什么？临证如何理解掌握？解掌握？• 2 2、试述哮病与喘证的区别与联系试述哮病与喘证的区别与联系人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。

所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。