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如何推动抗高血压药物在基层医疗中的合理使用,武汉市第三医院药学部 来 凤 县 卫 生 局,曾庆源,心血管疾病发病情况,高血压病及其并发症 冠心病 糖尿病 高脂血症 风湿性心脏病 心力衰竭 心律失常,中国高血压治疗现状,调查结果： 2005年发布的《中国居民营养与健康现状》,,血压水平的定义和分类,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 <120 <80正常血压 <130 <85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90亚组：临界高血压 140-149 <90,,,,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,迄今为止 中国第一个跨地区、跨医院、跨科室 的针对高血压治疗现状的大规模研究,血压达标标准： 糖尿病或肾病患者BP<130/80mmHg， 其他患者BP<140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科纳入5086例高血压患者,胡大一, 刘力生等.中华心血管病杂志. 2010; 38(3);230-8,高血压发病率高，控制率低，危害大,全球高血压发病率持续上升1 2000年，26.4%，总数达9.72亿 2025年， 29.2%，总数达15.6亿全球高血压控制率仍然很低2 美国33%、英国8% 日本24%、中国6%,1. Lancet 2005; 365: 217–23 2. Whelton PK, J Clin Hypertension 2004;6(11):636-42,高血压 糖尿病 高脂血症 等危险因素,动脉粥样 硬化,冠心病,心肌缺血,冠状动脉 血栓形成,心肌梗死,左室功能 不全,左室重构,心室扩张,心衰,终末期 心脏病,心血管事件链,,,,,胰岛素抵抗,内皮功能不全,交感神经兴奋,,高血压的危害,血压每升高20/10 mmHg，CV死亡率加倍,*个体年龄 40-69 岁,起始于BP 115/75 mm Hg。

CV：心血管; SBP：收缩压; DBP：舒张压 Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.,SBP/DBP (mm Hg),,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,CV死亡率,,,,,,基层降压药物使用情况调查,基层降压药物使用情况调查,调查目的 调查分析导致高血压治疗中“三低”和“三不”产生的原因，探寻解决方案 三低 知晓率、治疗率、控制率 三不 不愿意服药、不难受不服药、不按医嘱服药,,调查范围 某市市区、城镇、农村一级医院、社区医疗服务机构和社会药店 患者纳入标准 已确诊为高血压病，病史一年以上 调查方法 问卷调查,,发出调查问卷5400份 收回4863份 有效4200份 年龄29-82岁 男性患者1847例，女性患者2353例调查结果,受访者文化程度：（单位：人）,调查结果,了解受访者对高血压疾病的认知程度 提问：血压值为多少称为高血压？ 选择正确的患者为2133人（50.8%）,调查结果,受访者降压药物使用品种（单位：人）,调查结果,CCB各品种使用比例,调查结果,β受体阻断剂各品种使用比例,调查结果,复方制剂各品种使用比例,调查结果,ACEI类各品种使用比例,调查结果,ARB类各品种使用比例,调查结果,受访者用药方案（单位：人）,调查结果,单一用药分布情况：（单位：人）,调查结果,联合用药情况 钙离子拮抗剂联合ACEI（548例，44.05%） 钙离子拮抗剂联合ARB（367例，29.50%）,调查结果,社区医生和患者选择抗高血压药物的理由：价格便宜、降压效果好、服用方便。

最不常用的为：ARB、β受体阻滞剂和利尿剂 不喜欢使用的理由为：价格昂贵、不良反应多、服用不方便调查结果,用药后不适现象 共有2017（48.02%）人次表示出现过不适现象 有433（21.47%）人向医生反应过不适症状 向药监部门或ADR管理部门上报者为0,调查结果,用药后不适现象的表现 不适以胃肠不适、乏力、鼻塞、咳嗽为主 涉及药物为复方制剂、钙离子拮抗剂和ACEI类,调查结果,受访者用药的信息来源及推荐者（单位:人）,调查结果,受访者非药物控制血压的方式（共1843人，43.9%）,调查结果,受访者自我监测血压变化的情况 定期监测血压变化：2807人（66.83%） 能记录测量血压数值：534人（12.7%） 家中备有血压表：1786人（42.52%） 能正确测量血压：0人,调查结果,受访者用药依从性（单位：人）,调查结果,用药依从性与学历、地区、职业的关系-居住地,调查结果,用药依从性与学历、地区、职业的关系-受教育程度,调查结果,用药依从性与学历、地区、职业的关系-职业,调查结果,受访者接受高血压相关教育情况 参加过相关科普教育的：892人（21.24%） 愿意参加相关科普教育的：3134人（74.62%）,思 考,导致基层医疗中抗高血压药物不合理使用的因素有哪些？如何改变现状，提高抗高血压药物治疗的合理性？,导致基层医疗中抗高血压药物不合理使用的因素有哪些?因素： 患者因素 医疗因素 社会因素,患者因素患者对高血压的认识不足 被动用药，即难受了才会用药 依从性差，不明危害 自行购药，缺乏指导 信息来源不正确，盲从现象 过于依赖保健食品、保健器械等,医疗因素随着社区医疗十八项服务工作的广泛开展，高血压的社区防治体系框架已经基本建立,但是对于高血压的防治仅限于60岁以上人群。

社区医院人才分布不平衡，社区医生层次和诊疗水平较低医疗因素社区医生对高血压诊疗的相关指南与管理规范的认知程度与遵从程度不足，对患者抗高血压药物的诊疗方案的制定存在偏差 药品生产企业的市场行为也是影响医生为患者正确选择降压药物的重要影响因素之一社会因素各种媒介的错误引导 社会药店销售人员的不当推荐 医患关系不和谐 社会保障体系不健全 高血压防控体系的缺失,解决方案的探索建立健康档案、定期随访 大力开展社区健康教育 规范化、个体化治疗 提高社区医生专业水平 杜绝保健食品、器械的虚假广告 完善、健全社会保障体系,使用抗高血压药物小知识,1．开始使用高血压药物的时间,收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗 收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗2. 抗高血压初始药物的选择 2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003;21:1011-1053,抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药,3. 从小剂量开始,先从小剂量开始，以减少不良反应 降压药的不良反应为剂量依赖性的当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。

应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低4.合理的联合用药,Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至<140/90mmHg水平的比例约39%，降至<135/85mmHg的比例仅20% HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药单剂治疗 (30%),两种药物联用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713,1个药物 (29%),2 个药物 (44%), 3个以上 (27%),0 或 1 个药物 (69%),控制不严格,严格控制血压, 3 个以上 (8%),UKPDS: 需要多少药物控制血压,,2 个药物 (23%),,,,,使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小 如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。

5. 使用长效降压药,长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险 可提高患者治疗的依从性 Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%6. 全面降低心血管危险,高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的7．目标血压,JNC VII： 大多数高血压患者的目标血压为<140/85mmHg 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜<140/80mmHg 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南： 积极降压，应<140/90mmHg，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者应<130/80mmHg WHO-ISH和中国高血压防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（<130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。

8、针对药效学和药理学特点的个体化治疗,心率快提示交感神经兴奋性高，可选用β阻滞剂； 高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂； CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效； ACE-I或β阻滞剂可能对年青人降压效果较好事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。