【毕业设计-医学论文】痔的概念与外科治疗进展.doc

痔的概念与外科治疗进展【关键词】痔的概念1痔的概念1.1中医认识:痔是一个古老的病名，是小国医学最早记载的疾病之一痔”首见于《山 海经》［1］,《山海经•南山经》云：“南流注于海，其中有虎蛟，其壮鱼身而蛇尾，其音如 鸳鸯，食者不肿，可以己痔在《山海经.西山经》⑵小也记载有：“西三百五十里曰天帝 之山……有鸟焉，其壮如鹑，黑文而赤翁，名曰栋，食之已痔这是世界上最早的关于“痔” 病名的文字记载在小医古籍文献中，痔有三种不同的含义：一是把人体孔窍小有小肉突出 的疾病都统称为痔,如《医学纲目》［3］有：“大泽中有小山突出为峙,人于九窍中,凡有小 肉突出皆曰痔不独于肚门边也，有鼻痔、眼痔、牙痔等现在的“痔”字就是从“峙”、“寺”字发展而来马王堆出土的秦汉医书《足臂十一脉灸经》［4］就将痔写成“寺”寺” 的意思是移行、变迁，具有交界Z意古人认为人体九窍是人体与外界交流的出入点，即移 行、变迁的部位，故凡人体九窍部位发生的疾病均称为“痔”二是所有肛肠疾病的总称 如《说文解字》［5］有：“痔，后病也后病即下部疾病古义后与下通如唐《外台秘要》 ［6］称便血为下血及后血；三是现代意义上的痔通过数千年的实践和发展，“痔”病己形成 了系统的理论和独特的治疗技术。

同时中医从人体的阴阳气血盛衰，脏腑经络的顺逆交错和 内外病因的相互影响等方面去探讨其病因，主要归结于体内调节机能失常，解剖生理上的缺 陷，加上各式各样外在诱因如年龄、风俗、习惯、气候、怀孕、饮食、先天禀赋、消化道患 病情况等正如《素问•生气通天论》H："因而饱食，筋脉横解，肠僻为痔1.2西医认识:国外医学对痔的概念也莫衷一是Morgami ［7］ （1749年）认为痔是肛直肠区 静脉扩张引起的团块StelznerM （1963年）则认为痔是直肠海绵体组织勃起所致 Thomson［9］ （1975年）首次提出肛垫的概念，经过众多学者的不断完善，肛垫指的是“位 于直肠末端的组织垫，为平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体，其功能是协助丿JT门 括约肌完善丿JT门的闭锁” ［10］而痔是“由于支持组织松弛导致肛垫下移，因下移而出现 充血、水肿、肥人和出血而形成［11］”Thomson提出的这一概念目前已为越來越多的专家 学者认可和临床医生所接受总Z有关痔发病机制的学说较多，F1前获得大多数认可的是肛 垫下移学说，即痔是肚垫病理性肥大移位及肚周皮下血管从血流淤滞形成的团块根据临床 观察L12］,当人体疲劳、饮洒过量、麻辣食品刺激等因素作用于人体吋，人体处于亚应激状 态，其代谢产物增多（C02、乳酸、氢离子、腺昔、核昔酸等），肛部的腺体组织较多，受其 刺激释放组织胺、缓激肽等物质，丿PT部组织微循环发牛变化，组织胺使血管壁通透性增加一 血浆渗出一组织水肿（痔核脱出），血管变脆易破裂出血（人便出血）；缓激肽舒张血管使通透 性增大一炎症反应（发炎），缓激肽刺激痛觉神经末梢产住疼痛。

1.3痔的现代定义及木质：人们对痔的认识已冇4000余年的丿力史，长期以來都认为，如果 直肠下端或肚管存在的丰富静脉从，在一处或数处发生扩张或曲张，即成为痔，亦即痔是突 出的静脉团，是各种原因造成的血管病变1975年Thomson酋次提出痔是人人皆冇的止常 解剖结构，在直肠下端的唇状肉赘称为肛梨，肛梨的病理性肥大即为痔病这一新的概念震 撼了对痔的传统认识，受到许多国内外学者的支持，在我国肛肠外科学界亦逐渐得到承认 如我国2000年制定的《痔诊治暂行标准》［13］中对痔定义为“痔是肚梨病理性肥大、移位 及肛周皮卜血管从血流淤滞形成的团块”但是，国内冃前对肚垫与痔的关系引起了广泛的争论，焦点为：痔是否就是肚梨；痔是不 是病，即痔是否是人人皆冇的正常解剖结构；冇无必要增加痔病这个概念这些争论皆缘自 对Thomson原著的忠实支持与对传统观念的挑战［14］实际上，已冇许多学者以发展的观点 对肚犁学说进行补充如张东铭教授［15］认为，痔的现代定义应是“肚热组织异常并合并症 状者”，故痔本身就是病，是肚禁异常的临床表现和后果；艾中立教授［16］认为肚梨的病理 性肥大、移位及其血管从内血液淤滞形成的团块即为内痔；黄筵庭教授［17］认为肛热向远侧（肛缘侧）移位，伴有肛垫中纤维间隔的破裂，致使位于肛垫内一些间隙中的静脉从淤血、 扩张、融合，其至出现细小的动静脉交通，局部形成团块，即为痔。

因此，上述争论概括来 说应是：肛垫是正常结构，痔是肛垫的病损，增加痔病这个概念对传统没有延续，也无必要2治疗痔的具体治疗方法很多，在中医学中分内治法和外治法两类，内治法以中药内服为主，外 治法冇塞药入肛、外敷、熏洗、针灸、结扎、枯痔、手术及高新技术等国外医学也冇详细 记载，包括泥剂、红热火钳、切除烧灼、物理疗法以及冃前广泛开展的PPH手术等现将 主要的外科治疗方法分述如下2.1注射疗法：该法始于西方1869年，1879年经Andrem研究改进沿用至今［18］所用药 物以5%石炭酸油剂为硬化注射剂的代表这一疗法川现代理论解释是将唤化药液注入痔核 中，产生无菌性化学炎变，纤维增生，使脱出Z肚热与其上直肠壁肌层粘连固定，加强了肚 热支持组织的力量，而R由于约物的作用使发生调节障碍的窦状静脉部分损伤，血管内发生 凝血，形成血栓继而发生收缩而使痔萎缩无疑这种疗法是非手术治痔的首选疗法但是如 何良好地保护肛梨的动静脉吻合的血管调节器的功能，还值得进一步探讨注射疗法传人我 国后，rfl于釆川了中西医结合的方法进行研究，故而使之得到了发扬光大，新的药物和成果 不断涌现，单是注射剂即有数十种,其中具有代表性的三种是:新6号枯痔注射液、消痔灵 注射液、化痔易粉针剂（原为祛痔强注射剂）02. 2枯痔疗法：是最具中医特色的传统疗法。

萌于唐代或宋代，盛行于清代冇枯痔散、 枯痔钉等不同剂型其机理是利用一些具冇酸涩或腐蚀作川的药物插入痔核或直接涂于内痔 的表面后使其慢慢枯萎、坏死、脱落，达到痔核萎缩、出血或者脱出症状改善的冃的现在 因其副作用较大，己渐渐被新的疗法所取代2. 3结扎疗法：授早记载于《五十二病方》［19］ “系以小细”《太平圣惠方》主张“用蜘 蛛丝，缠系痔鼠乳头”以后历代医家不断完善，不仅在药线上改进，在器械上也冇了很大 的革新因其疗效可靠、简便易行而被广泛使用现择其常用方法简述如下2. 3. 1胶圈套扎法：胶圈套扎的传统方法即“痔块基底套扎法”，它是将胶圈套入内痔的根 部或基底部，亦即齿状线上1.5〜2 cni处，利川胶圈的弹性收缩作用阻断痔的血供，使Z产 生缺血坏死并逐渐脱落，仓皿i组织修复而愈Nagy［20］等报告8年來治疗痔的经验：324例 1〜2期内痔行胶圈套扎治疗者，经随访76%症状消失2. 3.2自动痔套扎术(即RPH):随着科技的发展出现了自动痔套扎术，它独特地发明了“痔 上黏膜套扎法”和“联合套扎法(包括串联套扎法和倒三角套扎法)”痔上黏膜套扎法虽不 直接套扎痔块，但由于被套扎的痔上黏膜皱缩，因而肚禁上提，局部炎症反应使黏膜、黏膜 下层与浅肌层粘连，肚梨因此固定于较高位置，这不仅消除了痔脱垂的症状，而冃缓解了肚 热下移而造成的静脉淤滞。

许瑞云、凌云彪［21］等报道：156例患者共施行RPH治疗287例次，平均每例1.8次术 后全部患者的痔症状均冇不同程度的好转，其中症状完全消除者143例(91.7%),以便血为 主要症状者术后1〜3 d便血全部停止(100%)伴痔块脱垂者一般经1〜2次套扎后痔块即 可回缩，极少数碍进行第3次套扎问卷调查患者的满意度，表示完全满意149例(95. 5%), 基本满意6例(3. 9%),不满意1例(0. 6%) o2. 4物理疗法：近年來物理治疗内痔的方法逐渐增多，如冷冻、激光、红外线、痔疮治疗 仪等，优点是操作方法简单，容易掌握，治疗时间仅需数分钟，不需住院，深受患者欢迎2. 4. lSalvati［22］比较了红外线凝固、冷冻疗法、激光疗法3种方法,认为激光虽然可 以治疗I〜II期内痔，但是仪器价格昂贵，易损伤肌肉，不宜推广；红外线凝固虽然可以止 血，但是不如注射疗法起效快；冷冻疗法效果差，术后疼痛，现在很少使川痔治疗仪应用 颇广，对痔的早期具冇一定的疗效，但长期疗效冇待随访观察总Z,物理疗法虽不能完全 取代手术治疗，R具冇某些不足Z处，但易为患者接受，对早期痔的治疗还是可行的选择2.4.2铜离了电化学疗法：其机理是将铜针置入痔核并通电使局部组织坏死、破化，在静 脉从周围形成纤维组织，包绕并保护肚集；同时，电流的作用和局部酸中毒使静脉从内血液 凝固，形成血栓，痔核硬化、菱缩，出血、肿痛等症状减轻或消失。

据北京大学笫一临床医 学院［23］等三家医院进行的临床实验报告：治愈率为77.9%,未见出血、水肿、局部感染、 发烧、剧烈疼痛等并发症，安全有效，易于在门诊开展2.4.3应用美国URD痔疮机［24］治疗：据孙锡忱等报道：治疗效果:通过对134例内痔患 者的治疗，内痔便血、脱出者大约1周症状棊木消失，2天恢复正常其中1次性治愈107 人，2次治愈21人，3次以上治疗显效2人，有效3人，无效1人使用该机操作简单，易 于掌握，适用于门诊患者和无手术要求的患者2. 5手术治疗2. 5. 1混合痔外剥内扎术:授早由Miles在1919年捉出，1937年英国圣・马克医院的 Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，冃前一般称为Milligan morgan手术或外 剥内扎术，是冃前临床上最为常用的手术方式该手术的要点是在痔下极皮肤与黏膜交界处 做尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔 块组织其优点是手术简单，对于单发或相互Z间相对孤立的内痔根治效果好缺点是一次 最多只能切除3个痔块，在切除的3个母痔创面Z间需要保留一定的黏膜桥，否则手术后容 易引起肛门狭窄，术后复发率可达10%左右。

另外，术后常伴有肛门部叨显水肿，疼痛明显 并口时间长；创而愈合慢，一般需要3〜4周的时间；如果切除的组织过多，术后可伴有一 定程度的肛门失禁或肛管狭窄陈亮等［25］混合痔外剥内扎保留齿线术采用内痔高位结扎悬吊的手段，使下移Z肚热恢复 上移约1〜2 cm左右，冇类似吻合器痔环切术（PPID的治疗效果刘全芳等［26］将原來外剥内扎传统的内痔一钳大块结扎改为内痔根部1〜1.5cm宽度数钳 小块缝扎，缝扎点间直肠黏膜和相应的肛缘皮狀采用可吸收缝线将其对合缝合1〜2针，既 冇效覆盖了创面，又扩大了直肠肛管口径，突破了原先传统术式一次切除不宜超过3个的限 制2. 5. 2环状混合痔的处理:环状混合痔治疗的难度在于如何保留足够的肚门上皮又不残留 痔组织，从而防止肚门狭窄的发生以前临床上曾使川的痔环切术授早由Whitehead于1882 年报道，主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔，后于20世纪40年代由Saresola和 Klose予以改良，冃前一般称为Saresola Klose法或Klose法，又称Whitehead法该 手术的基木要点是在齿线上方0. 3-1.0 cm处沿内括约肌表面向上分离，环形切除宽约2〜 3 cm的直肠下端黏膜、黏膜下组织及全部痔组织，将直肠黏膜与肛管黏膜皮肤缝合。

其优 点是痔块完全被切除，术后复发率低，但缺点是手术时间长，术小出血多，术后10%〜13%的 患者伴有比较严重的并发症，如肛管狭窄、黏膜外翻、肛管感觉丧失导致的感觉性人便失禁 等，目前已较少采用熊亚星等［27］认为对于痔核较多并相连成环状、分界不清，H•弹力纤维断裂，致使环状全 层或部分脱离肌层而暴鋁于肛门外，已无法保留止常皮肤黏膜桥的病例，则可在母痔区行外 剥内扎术，在选定保留的痔核皮桥上行断桥缝合术断桥时要注意充分剥离桥下静脉团及痔 组织，切除多余的桥赘。