医学专题—意识障碍的概念及诊疗思路剖析34328.ppt

  意识障碍的概念意识障碍的概念(gàiniàn)(gàiniàn)(gàiniàn)(gàiniàn)及诊疗思路及诊疗思路第一页，共四十二页维持维持(wéichí)意识清醒的重要结构意识清醒的重要结构 广泛广泛(guǎngfàn)(guǎngfàn)的大脑皮质神经元完的大脑皮质神经元完整性整性( (中枢整合机构中枢整合机构) )丘脑丘脑(qiūn(qiūnǎǎo)o)非特异性核团非特异性核团脑干上行网脑干上行网状激活系统状激活系统第二页，共四十二页一、以觉醒度改变为主的意识一、以觉醒度改变为主的意识(yì shí)障障碍碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷Ø意识(yì shí)障碍的早期表现Ø能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡Ø较深的睡眠状态Ø较重的疼痛或高声呼唤方可唤醒(huànxǐng)Ø简单模糊作答 旋即熟睡 Ø是一种最为严重的意识障碍Ø意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼Ø浅/中/深昏迷第三页，共四十二页昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别昏迷程度昏迷程度    无意识无意识          疼痛刺疼痛刺         腱反射腱反射            瞳孔对瞳孔对          生命征生命征                     自发动作自发动作(dòngzuò)       激反应激反应                                光反射光反射                          浅昏迷浅昏迷       可有可有            有反应有反应           存在存在              存在存在             无变化无变化           中昏迷中昏迷      很少很少       重刺激可有重刺激可有     减弱或消失减弱或消失      迟钝迟钝           轻度变化轻度变化      深昏迷深昏迷      无无              无反应无反应            消失消失              消失消失           明显变化明显变化            第四页，共四十二页。

Glosgow昏迷昏迷(hūnmí)评定量表评定量表E睁眼睁眼(zhēnɡ yǎn)(zhēnɡ yǎn)反应反应 自动睁眼自动睁眼(zhēnɡ yǎn)(zhēnɡ yǎn) 4                                                  呼之睁眼呼之睁眼 3                                               疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼 2                                                   不睁眼不睁眼 1V言语反应言语反应 定向正常定向正常 5                                                 应答错误应答错误 4                                                 言语错乱言语错乱 3                                                  言语难辨言语难辨 2                                                    不语不语 1 M运动反应运动反应 能按指令发出动作能按指令发出动作 6                                               对刺激能定位对刺激能定位 5                                               对刺激能躲避对刺激能躲避 4                                           刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3                                           刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应 2                                                 无动作无动作 1检查检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)项目项目 临床表现临床表现 评分评分分数越低昏迷越深分数越低昏迷越深:     ＞＞8分分,恢复机会大；恢复机会大；＜＜7分分,预后不良；预后不良；3~5分分,有潜在死亡危险有潜在死亡危险第五页，共四十二页。

二、以意识内容改变二、以意识内容改变(gǎibiàn)为主的意识障碍为主的意识障碍意识意识意识意识(yì shí)(yì shí)模糊模糊模糊模糊(confusion)(confusion)Ø注意力减退，情感反应淡漠注意力减退，情感反应淡漠(dànmò)(dànmò)Ø定向力障碍，活动减少定向力障碍，活动减少Ø语言缺乏连贯性语言缺乏连贯性Ø对外界刺激可有反应，但低于正常水平降对外界刺激可有反应，但低于正常水平降谵妄谵妄谵妄谵妄 (delirium)(delirium)Ø认知、注意力、定向、记忆功能受损Ø思维推理迟钝、语言功能障碍Ø错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱Ø紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为Ø波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天第六页，共四十二页三、特殊类型三、特殊类型(lèixíng)的意识障碍的意识障碍去皮质综合征去皮质综合征无动性缄默症无动性缄默症植物状态植物状态第七页，共四十二页三、特殊三、特殊(tèshū)类型的意识障碍类型的意识障碍去皮质综合征去皮质综合征定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能(gōngnéng)(gōngnéng)减退减退/ /丧失，皮质下功能仍保存丧失，皮质下功能仍保存Ø保持觉醒-睡眠周期Ø貌似清醒(无意识睁眼(zhēnɡ yǎn)闭眼\咀嚼\吞咽)，但眼球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应Ø脑干反射存在，肌张力高，锥体束征锥体束征(+)特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲第八页，共四十二页。

三、特殊类型的意识三、特殊类型的意识(yì shí)障碍障碍植植 物物 状状 态态定义：大脑定义：大脑(dànǎo)(dànǎo)半球严重受损而脑干功能相对保半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态留的一种状态Ø存在存在觉醒觉醒- -睡眠周期睡眠周期Ø无意识睁眼闭眼无意识睁眼闭眼\ \咀嚼咀嚼\ \吞咽吞咽(tūn yān)(tūn yān)\ \无意义哭笑无意义哭笑，但其无认知功能，呼之不应，不能与外界交流，大无认知功能，呼之不应，不能与外界交流，大小便失禁小便失禁ØPVS:PVS:脑外伤＞脑外伤＞12m,12m,其他＞其他＞3m3m第九页，共四十二页脑死亡脑死亡1.先决条件：先决条件：a．昏迷原因明确；b．排除各种原因的昏迷2.临床判定：临床判定：a．深昏迷；b．脑干反射全部消失；c.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验(shìyàn)证实无自主呼吸）以上3项必须全部具备3.确认试验：确认试验：a．EEG呈电静息；b．TCD无脑血流灌注现象；c．体感诱发电位P14以上波形消失以上3项中至少有1项阳性4.脑死亡观察时间：脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变化方可最后判定为脑死亡第十页，共四十二页。

第十一页，共四十二页v 昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征v 昏迷为首发症状或在病程中出现v 昏迷前有何疾病v 外伤&药物\毒物\农药中毒史v 引起(yǐnqǐ)昏迷的内科疾病v 短暂昏迷需询问癫痫史v 注意与晕厥鉴别病史病史(bìnɡ shǐ)采集采集第十二页，共四十二页眼眼 征征对对疼疼痛痛( (t té én ng gt tò òn ng g) )刺刺激激的的反反应应脑脑 干干 反反 射射瘫瘫 痪痪 体体 征征脑脑 膜膜 刺刺 激激 征征 检查内容检查内容 意识意识(yì shí)障碍检查障碍检查 一一 般般 检检 查查第十三页，共四十二页v 高热--感染性或炎症性疾病v 体温过高--中暑或中枢性高热v 体温过低--休克(xiūkè)\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1. 体温(tǐwēn)一般一般(yībān)检查检查2. 脉搏v 缓慢有力:颅内压增高v过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死v过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象v不齐:心脏病v微弱无力:休克\内出血第十四页，共四十二页。

3. 呼吸(hūxī)v 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒v 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸: 大脑半球广泛损害②中枢神经源性过度呼吸:中脑(zhōngnǎo)被盖部病变③长吸式呼吸:脑桥上部病变④丛集式呼吸:脑桥下部病变⑤失调式呼吸:延髓下部损害一般一般(yībān)检查检查第十五页，共四十二页A 大脑半球广泛损害(sǔnhài)-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸3. 呼吸(hūxī)--异常节律一般一般(yībān)检查检查第十六页，共四十二页C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸(hūxī)D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸E. 延髓下部损害-失调式呼吸3. 呼吸(hūxī)--异常节律一般一般(yībān)检查检查第十七页，共四十二页过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克(xiūkè)\心肌梗死\镇静药中毒4. 血压(xuèyā)一般一般(yībān)检查检查5. 气味v 酒味--急性酒精中毒v 肝臭味--肝昏迷v 苹果味--糖尿病酸中毒v 大蒜味--敌敌畏中毒v 氨味--尿毒症第十八页，共四十二页6. 皮肤(pí fū)粘膜v黄染: 肝昏迷\药物中毒v发绀: 心肺疾病等引起缺氧v多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖v苍白: 休克\贫血(pínxuè)\低血糖v潮红: 高热\阿托品类\CO中毒征一般一般(yībān)检查检查第十九页，共四十二页。

7. 头颅(tóulú)外伤体征一般一般(yībān)检查检查v①眶周淤斑或称熊猫眼v②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀(zhǒngzhàng)变色v③鼓膜血肿: 鼓膜后积血v④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折v⑤凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀第二十页，共四十二页1.瞳孔瞳孔(tóngkǒng(tóngkǒng) )2.眼底眼底(yǎndǐ)(yǎndǐ)3.眼球眼球(yǎnqiú)(yǎnqiú)位置位置4.眼球运动眼球运动眼征眼征第二十一页，共四十二页①①瞳孔瞳孔v一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝v双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等v双侧瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血(chū xiě)\有机磷中毒\吗啡类中毒v一侧瞳孔缩小--Horner征 瞳孔(tóngkǒng)散大瞳孔(tóngkǒng)缩小瞳孔散大眼征眼征第二十二页，共四十二页②②眼底眼底v 有否视乳头(rǔtóu)水肿、出血视乳头(rǔtóu)水肿视乳头(rǔtóu)出血眼征眼征第二十三页，共四十二页眼征眼征③③眼球位置眼球位置 v突出:甲亢、眶内肿瘤(zhǒngliú)、 动眼神经麻痹v凹陷: Horner征\颈髓病变 第二十四页，共四十二页。

④④眼球眼球(yǎnqiú)运动运动v双眼同向性偏斜v垂直性眼球运动障碍v眼球向下向内偏斜 v分离性眼球运动v眼球浮动         眼征眼征第二十五页，共四十二页对疼痛刺激对疼痛刺激(cìjī)的反应的反应v用力(yòng lì)压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应v定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v健侧上肢防御反应, 病侧无v面部疼痛表情可判断有无面瘫v去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应第二十六页，共四十二页瘫痪瘫痪(tānhuàn)体征体征v 观察昏迷患者自发活动减少--判定(pàndìng)肢体瘫v 偏瘫侧下肢常呈外旋位v 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征v 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 第二十七页，共四十二页下肢坠落下肢坠落(zhuìluò)(zhuìluò)试验试验图图4-1 4-1 下肢坠落下肢坠落(zhuìluò)(zhuìluò)试验试验第二十八页，共四十二页①①头眼反射（玩偶头试验）头眼反射（玩偶头试验） 头部向左右\上下转动, 眼球(yǎnqiú)向头部运动相反方向移动, 然后逐渐回到中线位 v 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出现，脑干病变反射消失v 头向一侧转动无反射(向对侧存在)--该侧脑干病变脑干反射脑干反射(fǎnshè)第二十九页，共四十二页。

②眼前庭反射（冷热水试验）v注射器向一侧外耳道注入1ml冰水v半球弥漫性病变(bìngbiàn)而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧强直性 同向运动v反应完全缺如: 脑桥水平病变脑干反射脑干反射(fǎnshè)第三十页，共四十二页③③角膜反射角膜反射•如果脑桥上部和中脑未受累(shòu lěi)及，角膜反射存在脑干反射脑干反射(fǎnshè)第三十一页，共四十二页脑干反射脑干反射(fǎnshè)④④睫脊反射睫脊反射•给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常⑤⑤瞳孔对光反射瞳孔对光反射•光照(guāngzhào)一侧瞳孔，引起双侧瞳孔缩小的反应，反映中脑水平的功能第三十二页，共四十二页脑膜脑膜(nǎomó)刺激征刺激征屈颈试验(shìyàn)克匿格(Kernig)征v脑膜炎\SAH, 但深昏迷(hūnmí)时消失v脑膜刺激征伴发热--CNS感染v不伴发热合并短暂昏迷--SAH布鲁津斯基(Brudzinski)试验第三十三页，共四十二页弛缓或下弛缓或下肢屈曲肢屈曲 眼前庭反射眼前庭反射消失消失 针尖大小，对光针尖大小，对光反应（反应（±±）） 共济失调性呼共济失调性呼吸吸延髓上部延髓上部去大脑强去大脑强直直 眼前庭反射眼前庭反射消失消失 针尖大小，对光针尖大小，对光反应（反应（±±）） 丛集式呼吸丛集式呼吸桥脑下部桥脑下部去大脑强去大脑强直直 病变侧头眼病变侧头眼反射消失反射消失 针尖大小、对光针尖大小、对光反应（反应（±±）） 长吸气呼吸长吸气呼吸中脑下部和中脑下部和桥脑上部桥脑上部 去皮层强去皮层强直直 病变侧头眼病变侧头眼反射消失反射消失 不规则、对光反不规则、对光反应（应（±±）） 神经源性过度神经源性过度呼吸呼吸中脑被盖部中脑被盖部伸展过度伸展过度 头眼反射存头眼反射存在在 小、对光反应小、对光反应（（+ +）） 潮式呼吸潮式呼吸间　脑间　脑疼痛反应疼痛反应 反射性眼球反射性眼球运动运动 瞳　　孔瞳　　孔 呼吸模式呼吸模式损害水平损害水平昏迷患者昏迷患者(huànzhě)(huànzhě)的病变定位的病变定位第三十四页，共四十二页。

第三十五页，共四十二页昏迷患者检查应重点而简捷, 例如, Ø瞳孔对光反射Ø玩偶头试验(转头时眼球向相反(xiāngfǎn)方向移动)Ø眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)Ø疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)Ø脑膜刺激征等 第三十六页，共四十二页第三十七页，共四十二页昏迷昏迷(hūnmí)的鉴别的鉴别是不是昏迷是不是昏迷(hūnmí)(hūnmí)：：•癔病•木僵状态•闭锁综合征第三十八页，共四十二页昏迷患者的评价最重要的是: Ø局灶神经系统体征、脑膜刺激征鉴别结构性脑病变或弥漫性脑病所致Ø存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常, 是诊断(zhěnduàn)代谢性脑病的金指标 v代谢\中毒性疾病(肝肾肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒\高渗性昏迷\低血糖、缺血缺氧性脑病、电解质紊乱、药物酒精农药(nóngyào)中毒)v脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作)v结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\占位病变)昏迷昏迷(hūnmí)的病因的病因第三十九页，共四十二页第四十页，共四十二页总结总结(zǒngjié)v昏迷是由影响双侧大脑(dànǎo)半球或脑干网状激活系统的病变引起v昏迷的原因：结构性脑病，脑弥漫性损害，代谢性脑病。

v检查：判定瞳孔光反射、玩偶头试验是否消失，对疼痛的反应性质是否双侧对称，有无脑膜刺激征v尽快排除低血糖、中毒、癔症第四十一页，共四十二页内容(nèiróng)总结意识障碍的概念浅/中/深昏迷紧张、恐惧和兴奋不安(bù ān)，甚冲动和攻击行为PVS:脑外伤＞12m,其他＞3m4.脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变化方可最后判定为脑死亡昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征肝臭味--肝昏迷任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快瞳　　孔昏迷患者检查应重点而简捷, 例如,昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起第四十二页，共四十二页。