慢性下肢静脉功能不全的治疗进展.doc

综述慢性下肢静脉功能不全的治疗进展专业：中医外科学 研究生：乔凯明 导师：何恩良教授【关键词】 慢性静脉功能不全 治疗 综述慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency CVI）是当今血管外科最为常见的周围血管疾病之一包括了所有的起病缓慢，症状和体征类似的慢性静脉疾病包括原发性深静脉瓣关闭不全、原发性下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合症、左髂总静脉受压综合症、以及临床比较少见的先天性深静脉无瓣膜症、Klippel—Trenaunnay 综合症以及其它静脉闭塞性疾病相当于祖国医学“筋瘤”的范畴；如合并血栓性浅静脉炎，称之为“青蛇毒”或“脉痹” ；如合并静脉性溃疡称之为“臁疮”等慢性下肢静脉功能不全(CVI)的重要病理变化是静脉返流,进而导致下肢静脉高压状态,形成以静脉曲张、水肿、皮肤溃疡为主要表现的综合征 [1],涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉之一或整个下肢静脉网络目前治疗 CVI 方法有手术疗法、肢体压力疗法、中医药疗法各有其应用指征，互有利弊，不可取代，且可相互协同现将数年来慢性下肢静脉功能不全的治疗进展综述如下：1 手术疗法：1.1 深静脉瓣膜重建术1.1.1 股浅静脉腔内瓣膜成形术 静脉瓣膜腔内成形术由 Kistner 提出并经过 Raju 等多次改进，重建第一对股浅静脉瓣膜的功能，矫正下肢静脉异常的血流动力学变化。

适应证: (1)有慢性下肢深静脉瓣功能不全表现,倒流程度为 KistnerⅡ～Ⅲ度2)无下肢深静脉血栓形成病史3)深静脉通畅尹乐平等 [2]认为该手术适合于 Kistner 分级Ⅲ—Ⅳ级返流患者，疗效确切，但亦指出手术并发症如瓣膜损伤、深静脉血栓形成及股部淋巴水肿和淋巴瘘不可忽视且此手术技巧偏高，术后需要大量抗凝剂来预防血栓形成，限制其临床的推广此后国内有文献 [3]报道了血管镜腔内直视下修复瓣膜术，直观、效果确切同时需要血管外科医师密切配合,在一定程度上阻碍了手术的推广使用1.1.2 静脉腔外瓣膜成形术 Raju 设计了股浅静脉腔外瓣膜成形术，避免切开静脉壁是本手术的优点但手术操作的盲目性，难以保证理想的手术效果我国学者张柏根等 [4]根据其提出的管壁学说，设计了股浅静脉瓣膜环形缩窄术与其他瓣膜重建术式相比具有操作简单、手术时间短、不用抗凝等特点,且疗效可靠此后此术式很快向全国各级医院推广，并且丰富与发展了该术式该疗效的好坏与手术适应症的掌握、环缩材料和环缩部位的选择以及术后相关对症处理有明确的关系在适应症的掌握上，该术普遍适用于轻、中度的慢性下肢静脉功能不全，同时排除深静脉血栓形成后综合症以及瓣膜发育不良或先天无瓣症的患者 [5－8] 。

而田成武等 [9]对中重度慢性下肢静脉功能不全的股浅静脉瓣膜环缩术研究认为：只要瓣膜瓣叶游离缘未严重损伤，功能尚好，均可采用此手术方式在环缩材料的选择上，有大隐静脉补片、缝线以及人工材料等大都倾向于人工材料，其组织相容性好，缩窄作用持久为股浅静脉瓣膜包窄术治疗 CVI 的首选材料 [10]且有学者提出环缩术人工材料的外形亦至关重要，如纺轴形人造血管环缩处近、远侧涡流和湍流现象较轻,可减少血栓发生机率 [11]有的学者 [12]则采用静脉瓣膜外支撑环（EVS）植入术治疗下肢静脉瓣膜关闭不全，有力推动了静脉瓣膜重建术的标准化，安全可靠，操作简便，疗效满意在环缩部位的选择上，一般认为环缩部位选择在股浅静脉第一对瓣膜处，大量临床病例及术后长期随访均证实其显著的临床疗效杨氏 [13]提出了股浅静脉干上段包缩术的概念：详细叙述了此手术的病理学、解剖学基础以及手术适应症，且认为此手术加强了股浅静脉上段静脉干管壁的强度,修复了第一、第二对瓣膜功能,可以长期抵抗近侧血柱重力的作用亦有学者 [14]认为瓣膜重建位置越靠近腘脉瓣膜位置越好而马杰 [15]等提出了腘静脉环缩术以及此术的适应症：深静脉瓣膜功能不全、血栓形成后完全再通和深静脉无瓣症所致的严重倒流,均可视为该手术的适应证。

扩大了深静脉瓣膜环缩的适用范畴许多学者在静脉外科临床积极的思考与探索对静脉外瓣膜手术的推广与发展作出了贡献1.1.3 腘静脉外肌袢成形术腘静脉外肌袢成形术，1964 年由 Pasthakis 首先倡导并使用，目前认为该手术方式是下肢严重静脉倒流性疾病较好的可供选择的治疗方法其机理是：使用半腱肌-股二头肌袢缝合后产生悬吊作用,在行走时压迫腘静脉，阻止深静脉血液逆流，从而产生肌袢的瓣膜功能对于严重瓣膜功能不全(Kistner Ⅲ、Ⅳ级),不能采用瓣膜环缩术,深静脉血栓形成后遗症完全再通型、先天性无瓣症或瓣膜发育不良等，均可考虑此手术方式 [16－19] 何延政等 [20]对 30 例共 36 条下肢采用腘静脉外肌袢成形术，认为腘静脉肌袢成形术是治疗严重下肢深静脉倒流,特别是先天性无瓣症的首选方式徐贵星等 [21]同时行腘静脉肌袢形成术与股浅静脉瓣膜包窄术，避免了患者处于站立相时腘静脉外肌袢成形术不能阻止血液逆流的局限；但亦有学者 [22]腘静脉外肌袢成形术在临床的滥用提出了他们的隐忧，认为对腘静脉外肌袢成形术治疗 DVI 需进一步评价其他静脉瓣膜重建手术方式还包括静脉瓣膜移位术，代瓣静脉段移位术，临床较少使用。

1.2 交通支静脉结扎术该手术是 1938 年 Linton 首创的，此后有些学者提出了改进意见交通静脉功能不全在慢性下肢静脉功能不全皮肤营养障碍的发病中占重要地位，因而筋膜下结扎术成为重要的治疗措施近年来内镜筋膜下交通静脉结扎术（SEPS）,微创、有效，已开始在国内外推广王深明 [23]总结认为 SEPS 手术与传统的 Linton手术相比，在治疗交通静脉功能不全的疗效上，完全可与之媲美，且具有安全、微创、并发症少、操作简便等优点还有些报道溃疡的治疗不尽人如意，究其原因可能是对交通支静脉的识别及病理条件下的特点认识不足术后静脉溃疡愈合不佳和复发的患者中，交通静脉未结扎会占相当比例1.3 辅助性手术　对下肢深静脉瓣膜关闭不全的静脉曲张患者，尤其对局部皮肤营养障碍的患者在进行瓣膜修复术的同时，应该施行根治性手术但传统手术即大隐静脉高位结扎剥脱术，具有切口多、创伤大、出血多、时间长，隐神经损伤的缺点陈国锐等 [24]对下肢曲张静脉皮下连续缝合结扎法术作了改进，使该手术逐渐为外科医师所接受，具有操作简单，损伤小，切口少的优点，弥补了一些根治术的缺陷郑正葆 [25]认为对于临床症状及体征只局限于小腿或大腿中下段、并无五大属支静脉曲张的单纯性大隐静脉曲张病例,均可行保留五大属支的大隐静脉高位结扎术。

近年来，微创激光与射频治疗下肢静脉曲张是一大进步许多学者对微创激光与射频治疗的实验与手术研究，对其手术的机理、适应症、手术方法以及注意细则、以及手术并发症的处理方面都进行了丰富的阐述不少学者认为其:(1)治疗彻底,复发率低2)并发症少3)切口数少且切口小、美观4)手术时间短5)恢复快 [26]但对高位静脉处理有结扎和不结扎两种处理意见，对分支静脉成团的曲张，还需要电凝术或一定的手术来处理静脉刨切动力系统的应用开展微创刨吸术刨吸下肢曲张浅静脉，初步研究表明：该手术安全有效、损伤小、并发症少，达到了微创和显效的目的 [27]但对静脉刨切术微创到何种程度，以及如何有效处理交通支静脉的问题，尚需更多的临床资料来作出全面的评价1.4 静脉性溃疡手术下肢深静脉静脉压的持续升高是导致静脉性溃疡反复发作或长期不愈，甚至癌变的主要致病因素上述的一系列静脉手术方式均可加速静脉性溃疡的愈合但不少溃疡愈合比较困难，尤其是大面积溃疡（﹥5cm 2） ，常需附加手术来加速其愈合：①游离皮肤移植术：在溃疡疮面感染控制，新鲜肉芽形成后可以采用点片状或片状皮肤移植术②皮瓣移植术 早在 1916 年 homans 就推崇 Thiesch 植皮术。

聂水生等 [28]认为腓肠神经和隐神经营养血管逆行岛状皮瓣是修复小腿中下、足踝等处软组织缺损较理想的方法此外，还有带血管游离皮瓣移植术，但应具备显微血管外科技术③ 生物皮肤移植术 近些年来，皮肤组织工程学研究又有新的进展分离与培养的皮肤特异性表皮干细胞，具有皮肤及附属器（毛囊、汗腺等）的生成和修复的功能，使皮肤溃疡从解剖修复进入生理修复的时代成为可能 [29]同时为大面积静脉性溃疡带来希望，并开始应用于临床2.肢体正压疗法1896 年 Unna 就采用压力绷带、固定压迫和弹力长袜疗法长期以来一直是CVI 手术前后、手术效果不好、没有手术指证、不宜手术和药物治疗的众多病人都应采用的治疗方法其主要作用是减少静脉返流、促进静脉回流、降低静脉压力和增强腓肠肌泵的射血功能，从而减轻 CVI 症状和促进静脉溃疡愈合弹力绷带主要适用于重症患者的短期适用因弹力绷带压力不好掌握，最好穿着型号适宜的从足部到大腿的压力梯度的医用弹力袜医用弹力袜作适合于明显的下肢静脉曲张、静脉血流淤滞、静脉炎和其他静脉疾病的患者 [30]在考虑使用医用弹力袜的同时，禁忌征亦应考虑在内：如动脉病， （尤其当踝肱指数小于 0.8 时严禁使用医用弹力袜） 、皮肤感染、心功能不全失代偿、进展性糖尿病微血管病等。

3 西药治疗近些年来将植物和合成的静脉活性药物不断的应用于临床，其共同作用是增加静脉张力，促进静脉和淋巴回流和提高腓肠肌泵的功能，降低血管内膜通透性，拮抗和逆转有白细胞活化后对微血管和组织的损害，抑制缺血再灌注损伤①迈之灵是从马栗树种籽中提纯的物质，其主要成分是七叶皂甙，主要作用是抑制炎症反应、改善血管通透性、促进静脉和淋巴回流,能够控制和延缓 CVI 的发展顾毅等 [31]过对 CVI 患者分级分组进行药物和驱动袜的疗效对比观察，结果发现迈之灵对于 CEAP3 级和 4 级可以起到驱动袜相同疗效;②威力坦 是从马栗树种子中提纯是黄酮类物质，具有调解前列腺素合成，抑制蛋白酶、清除自由基等作用;③爱脉朗 是从柑橘皮中提取的黄酮类物质，颗粒直径为＜2ym，肠道吸收好，起效快具有巨噬细胞增多、蛋白溶解活性增高和组织内蛋白含量减少等作用我国一项关于爱脉朗多中心临床疗效观察发现爱脉朗可明显改善患者的主观临床症状,对下肢肿胀亦有明显的改善作用，且安全有效 [32] 4 中医药治疗慢性下肢静脉功能不全（CVI）属于祖国医学“筋瘤” 、 “股肿” 、 “臁疮” 、“青蛇毒”的范畴病机在于久立负重，致经络失畅，气血难行，复因湿热或寒湿，湿毒瘀结，气滞血凝而成。

中医药治疗慢性下肢静脉功能不全，在临床上愈来愈引起人们的重视现详述如下：4.1 中药治疗：4.1.1 内服法：李健 [33]以正虚为本,血瘀为标应用四物汤加减治疗本病,方药:生黄芪、党参、当归、丹参、鸡血藤、赤芍、熟地黄、川芎、牛膝等,大剂量可用至40～60ｇ,疗程 3～6 个月,疗效满意郑天贵 [34]等从湿热注于下肢,气血运行不畅,瘀血阻滞筋脉的病机出发,用活血化瘀为主,采用中药治疗老年性下肢静脉曲张并发血栓性浅静脉炎 12 例湿热型用清热利湿汤加减;血瘀型用桃红四物汤加减;瘀热型用清热利湿汤合桃红四物汤加减治疗结果:痊愈 8 例,好转 4 例曾良驹 [35]等治疗 64 例患者,辨证为瘀阻和亏虚两型其中瘀阻型 40 例,基本方:白芍、茯苓、忍冬藤、丝瓜络、生甘草各 20g,全蝎、红花各 5g;亏虚型 24 例,基本方:茯苓、菟丝子各 20ｇ,龟甲、白芍、蝉蜕各 10ｇ,桂枝、红花各 5ｇ,如伴感染可结合西医疗法,用灭滴灵溶液敷洗创口结果瘀阻型 40 例,愈显率 95%亏虚型24 例，愈显率 87.5%4.1.2 外用药贾小庆 [36]介绍了邓铁涛教授运用益气化瘀法自拟方浴足疗法,取得满意疗效。

方药:黄芪(或五爪龙)60g,桃仁 12g,红花、升麻、川芎、枳壳、柴胡各 10g,川牛膝、赤芍各 15g,桑寄生 30ｇ,上方生。