药理学教案18.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.------------------------------------------author------------------------------------------date药理学教案18商洛职业技术学院教案首页 商洛职业技术学院教案首页课程名称药理学专业班级2013高护班授课教师 赵晋授课序次授课类型理论授课学时2 授课题目 （章节）第十八章 抗慢性心功能不全药教学目的与要求 1.掌握强心苷类及肾素-血管紧张素抑制药治疗充血性心力衰竭的药理作用、作用机制、临床应用及主要不良反应；2.能根据药物的药理作用、用途、不良反应及注意事项制定护理措施；初步具有对患者、家属进行相关护理宣教的能力；能及时发现药物中毒的先兆及诱发中毒的各种因素教学重点与难点【重点】强心苷的药理作用、不良反应及中毒救治难点】1.强心苷治疗作用机制与中毒机制；2.强心苷对心脏的正性肌力作用。

教学方法与手段 讲授 使用教材及参考书 1、使用教材：陈树君 秦红兵主编，药理学，第3版，人民卫生出版社，2014年1月2、参考书：（1）王开贞 于肯明主编，药理学，第6版，人民卫生出版社，2009年7月（2）弥曼主编，药理学，第2版，人民卫生出版社教 案 续 页教 学 内 容辅助手段 时间分配慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF），是由于心肌收缩力降低，心脏负荷加重，心室舒张期顺应性较差，使心脏不能射出足量血液以满足全身组织需要的一种临床综合征抗慢性心功能不全药是一类能增强心肌收缩力或减轻心脏前、后负荷,增加心排出量的药物第一节 正性肌力药一、强心苷类强心苷是一类具有正性肌力作用的苷类药物常用药物有洋地黄毒苷 、地高辛（ 、去乙酰毛花苷（西地兰）、毒花毛苷K，其中最常用的为地高辛作用】1．正性肌力作用（加强心肌收缩力）：治疗量的强心苷能选择性地作用于心脏，增强其收缩力，对心功能不全的心肌作用更为显著其作用特点有：（1）缩短收缩期：强心苷可加快心肌收缩速度，使心脏敏捷而有力地收缩，缩短收缩期，相对延长舒张期这不仅有助于静脉系统血液的回流，也有利于心脏本身获得较长时间的休息和较充分的冠状动脉血液灌流，从而增加心肌的能源及氧的供应，改善心脏功能状态。

2）降低衰竭心脏的耗氧量：应用强心苷后虽然正性肌力作用可增加心肌耗氧量，但由于正性肌力作用可使心脏射血更加充分，心室内残余血量减少，室壁张力降低及负性频率的综合作用，所以，心肌耗氧量并不增加，反而减少，这是强心苷区别于儿茶酚胺类药物的主要特点但对正常心脏可因正性肌力作用而导致心肌耗氧量增加3）增加衰竭心脏的心排出量：强心苷对正常人和CHF患者心肌均有正性肌力作用，但只能增加衰竭心脏的心排出量强心苷正性肌力作用机制尚未充分阐明，现已认为：该类药物可与心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）特异性结合，抑制此酶的活性，致使钠泵功能部分受阻，使细胞内Na+浓度一过性增高当Na+-K+抑制时，Na+－Ca2+交换增加，从而使使心肌细胞内Ca2＋浓度升高，表现为心肌收缩力加强2．负性频率作用（减慢心率）：治疗量的强心苷通过加强心肌收缩力，使心排出量增加，增强了对主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的刺激，从而提高了迷走神经的兴奋性，减慢心率3.负性传导作用（减慢房室结传导）：治疗量强心苷可兴奋迷走神经，使房室结和希氏束传导减慢，不应期延长；剂量较大时，能直接抑制房室结，使部分心房冲动不能到达心室，特别在心房颤动和心房扑动时尤为明显；中毒剂量时，可引起不同程度的房室传导阻滞，甚至引起心搏停止。

4.其他：强心苷对心衰患者尚具有利尿和血管扩张作用等临床应用】1．慢性心功能不全：对心瓣膜病、某些先天性心脏病、高血压等引起的心功能不全疗效较好对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B1缺乏症所致的高排血量性心功能不全疗效较差对肺源性心脏病、严重心肌损伤或有活动性心肌炎者，由于心肌缺氧明显，能量产生障碍，并使心肌细胞内缺钾，易致强心苷中毒严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等因心室充盈受限，强心苷疗效很差，甚至无效2．某些心律失常（1）心房纤颤：强心苷通过抑制房室传导，而减慢心室频率，改善心室的功能状态，纠正循环障碍对心房颤动伴心衰者尤为适用2）心房扑动：强心苷能缩短心房不应期，使心房扑动转为心房纤颤，然后再发挥治疗心房纤颤的作用部分患者在转为房颤后，停用强心苷，有可能恢复窦性节律 （3）阵发性室上性心动过速：强心苷通过兴奋迷走神经，减慢房室传导，控制阵发性室上性心动过速发作毒性反应及其防治】 1．毒性反应的临床表现（1）消化系统症状：较为常见，是强心苷中毒的先兆表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻等，为强心苷兴奋延脑催吐化学感受区的结果2）神经系统症状：表现为眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等症状黄视、绿视等视觉异常是强心苷中毒的特有症状，具有特异性诊断意义，但较少见。

3）心脏毒性：包括原有心衰症状的加重和各种类型心律失常的发生，是强心苷中毒致死的原因主要有：①快速型心律失常：如室性早搏、二联律、三联律等，其中室性早搏是最常见的早期表现，属中毒先兆，为停药的指征也可见房性、房室结性、室性心动过速，甚至发生室颤；②房室传导阻滞；③窦性心动过缓：当心率降至60次/分以下为停药的指征 2. 强心苷中毒的防治：（1）预防： ① 剂量个体化，随时调整剂量②避免中毒诱因：低血钾、低血镁、高血钙等均可诱发强心甙中毒；③警惕中毒先兆：一旦出现，立即停用强心甙2）治疗；①对快速型心律失常：轻者口服钾盐，必要时静脉滴注钾盐，②对缓慢型心律失常：宜用阿托品解救③对于危及生命的致死性中毒：可应用地高辛抗体Fab片段，该抗体与强心苷有强大亲和力，可使强心苷脱离Na+-K+-ATP酶而解除毒性给药方法】 1. 传统给药方法：第一步：短期内给予足以控制症状的剂量，称全效量（即洋地黄化量或饱和量），达到全效量的标志是：心率减至每分钟70～80次、呼吸困难减轻、紫绀消失、肺部湿性啰音开始减退、尿量增加、水肿消退等此法又分为缓给法和速给法第二步：每日给予小剂量以维持疗效，称为维持量2．每日维持量法：对病情轻缓者，采用每日维持量法，经5个半衰期，能使血药浓度达到稳态而发挥疗效。

二、β受体激动药多巴酚丁胺激动心脏β1受体，产生明显的正性肌力作用，对血管的β2受体也有一定的激动作用，故能降低外周阻力，降低心脏后负荷，有助于衰竭心脏输出量的增加主要用于强心苷治疗效果不好的严重左心功能不全者三、磷酸二酯酶抑制药米力农米力农能选择性抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDE-Ⅲ）而明显提高细胞内cAMP含量，增加心肌收缩力，扩张血管增加心肌收缩成分对Ca2+敏感性的作用主要用于短期静脉给药治疗急性心衰第二节 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）本类药物包括卡托普利、依那普利、苯那普利等抗CHF作用及作用机制】 1.抑制血管紧张素转化酶抑制，减少血管紧张素Ⅱ的生成，进而使小动脉、小静脉扩张，减轻心脏前后负荷，改善心功能、增加心输出量，改善淤血症状2.因血管紧张素Ⅱ生成减少，使醛固酮分泌下降，水、钠潴留减轻，回心血量减少，减轻了心脏前负荷，有助于改善心功能3.通过减少血管紧张素Ⅱ的生成，阻止或逆转心血管的病理性重构，改善心室收缩和舒张功能4.抑制缓激肽的降解，促进NO和PGI2的生成，而NO和PGI2均有舒张血管、抗血小板聚集、抗心血管增生和肥厚的作用临床应用】 ACEI适用于各种程度的CHF，尤其是高血压或血中去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ水平较高伴CHF的患者。

血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药（如氯沙坦等）与ACEI比较具有以下特点：1、对AT1受体亲和力高、选择性高，并有高度特异性阻断作用；2、无ACE抑制作用，不影响缓激肽的降解、无咳嗽及血管神经性水肿等不良反应；3、直接在受体水平上阻断血管紧张素Ⅱ的作用第三节 利尿药早期通过排钠利尿，减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷；久用使血管壁中Na+减少，Na+-Ca2+交换也减少，进而使血管平滑肌细胞中的Ca2+减少，血管硬度和收缩程度下降，外周血管张力下降，心脏后负荷降低，由此使CHF症状减轻利尿药是治疗CHF的基本药物，氢氯噻嗪等适用于轻、中度心功能不全；对于严重心功能不全，尤其是急性左心功能不全可选用呋噻米等静脉注射疗效较佳第四节 血管扩张药血管扩张药治疗CHF的机制是舒张容量血管，降低心脏前负荷，减轻静脉系统淤血；舒张阻力血管，降低心脏后负荷，改善动脉系统缺血；心脏前后负荷降低，可改善心脏泵血功能，延长病人存活时间尤其在治疗对强心苷和利尿药无效的重度及难治性心功能不全时常能取得较好疗效小结：5分钟50分钟15分钟10分钟10分钟 教 案 末 页教学小结第一节 正性肌力药第二节 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）第三节 利尿药第四节 血管扩张药思考题及作业题1.强心苷中毒的表现有哪些？如何防治中毒？2.强心苷对哪些原因引起的慢性心功能不全疗效好？3.强心苷对正常心脏和衰竭心脏的心肌耗氧量有何影响？为什么？教学后记授课过程中重点让学生认识强心苷类药物的作用、用途、毒性及防治。