危重症诊断及抢救成功标准.doc

湛江市第二人民医院湛江市第二人民医院 广东医学院第二附属医院广东医学院第二附属医院急、危重病人的诊断与抢救成功标急、危重病人的诊断与抢救成功标准准湛江市第二人民医院急诊科编湛江市第二人民医院急诊科编急、危重病人的诊断与抢救成功标准急、危重病人的诊断与抢救成功标准（湛江市第二人民医院）急、危重症急、危重症系指由于各种原因造成危及生命或生命重要器官功能者，如不采取抢救措施即难于缓解或有严重致残危险的某些综合症或疾病抢救成功抢救成功的含义是指通过抢救使得危及生命的体征或严重致残的危险得以解除，病情平稳达到二十四小时以上 一、心脏骤停一、心脏骤停 【诊断要点】1.心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒，简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状 2.有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史3.突发阿-斯综合症4.有心电监测者，心电图出现心室颤动、停搏、心电活动与机械分离 【抢救成功标准】1.第一期复苏（院前急救）胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射皮肤转色，收缩压≥8kpa，达不到以上标准为无效2.第二期复苏（院内急救）措施有效时，病人自动心搏恢复， 皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。

3.第三期处理（ICU 处理）是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转 二、休克二、休克 休克是一种因出血、严重创伤、感染、过敏、中毒或心休克、泵衰竭等原因引起的急性循环功能不全综合征其共同表现为：微循环功能障碍、组织和器官血流灌注不足、缺氧、酸中毒、机体“内环境”稳定性破坏及组织代谢紊乱与器官功能的衰竭 【诊断要点】1.休克代偿期：常有寒战、高热，病人烦燥，皮肤苍白、湿热，血压正常或稍低，收缩压在 10.66～13.33kPa（80～100mmHg） ，脉压低于 2.66kPa（20mmHg） ，脉搏快而弱（100～120 次/分） ，白细胞增多，核左移，尿量正常2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二种暖休克表现为血压下降，面色潮红，皮肤干燥，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常冷休克表现为血压低，皮肤苍白，末梢紫绀，脉细速，四肢厥冷，尿量减少，并有电解质失调及代谢性酸中毒白细胞升高或低于正常，但有极明显核左移、血小板减少等 3.休克晚期：病人出现神志淡漠，谵妄或昏迷，血压下降明显，脉细速摸不清，体温持续上升，全身湿冷，皮肤紫绀，出现瘀点或瘀斑，或出现皮肤粘膜出血倾向。

【抢救成功标准】1.四肢转温，紫绀消失2.停用升压药物后每小时尿量超过 20ml3.动脉收缩压在 12Kpa(90mmHg)以上 4.脉压大于 4.0Kpa(30mmHg) 三、急性左心衰竭三、急性左心衰竭各种原因使左心排血量在短时间内急剧减少致严重的左心室或左心房舒张压增高，肺循环淤血的综合征突然发生较严重的呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、咳大量粉红色浆液性泡沫样痰，两肺可闻细小湿罗音，心脏听诊常可闻奔马律 【诊断要点】1.有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史2.双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律 3.X 线检查示肺门增大，心界增大 【抢救成功标准】1.呼吸困难缓解 2.肺罗音消失或明显减少3.心律减慢4.一般情况平稳 四、急性呼吸衰竭四、急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是由于通气及/或换气功能障碍而引起的低氧血症及/或二氧化碳潴留，从而导致一系列功能和代谢严重紊乱的综合征诊断要点】1.呼吸困难，发绀，肺性脑病2.血气分析：虽提高吸入氧浓度(FiO2)但氧分压 PaO2 仍小于8.0kpa(60mmHg)3.出现呼吸窘迫综合征(RDS)早期征象：过度通气，主要表现为：呼吸急促，低碳酸血症及呼吸性碱中毒，经吸氧后 呼吸困难不缓解。

抢救成功标准】1.呼吸困难缓解至病前状态2.神志清醒3.血气分析：氧分压 PaO2 大于 8.0kpa(60mmHg)或二氧化碳分压 PaCO2 小于 6.6kpa(50mmHg) 五、急性呼吸窘迫综合征五、急性呼吸窘迫综合征依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，尚无统一标准 【诊断要点】1.具有可引起 ARDS 的原发疾病2.呼吸频数或窘迫＞28 次/分3.低氧血症： PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指数(PaO2/FIO2)＜300(PaO2 单位为 mmHg)4.X 线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴影5.除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭典型的 ARDS 临床过程可分为四期：（1）Ⅰ期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象 （2）Ⅱ期： 潜伏期(外观稳定期)多发生于原发病后 6～48 小时内，呼吸频率增加，PaO2 轻度降低，PaCO2 降低，肺部体征及胸部 X 线无异常 （3） Ⅲ期：急性呼吸衰竭期呼吸极度窘迫，肺部有干、湿罗音，胸部 X 线有小片状浸润影，以后可融合成实变影， PaO2明显下降 （4）Ⅳ期：终末期进行性昏迷，PaO2 急剧下降，PaCO2 增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。

抢救成功标准】1.呼吸窘迫明显好转，呼吸率接近正常，皮肤颜色逐渐恢复2.血气恢复正常或接近正常3.胸片好转 六、弥散性血管内凝血六、弥散性血管内凝血【诊断要点】1.多发性出血倾向；2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；3.多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全4.实验室检查：同时有下列三项以上异常 （1）血小板计数＜100×10 /L 或呈进行性下降 （2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L 或呈进行性下降3）3P 试验阳性或血浆 FDP＞20mg／L(肝病 FDP＞60mg／ 9 L)，或 D—二聚体水平升高(阳性) （4）凝血酶原时间缩短或延长 3 秒以上(肝病者凝血酶原时间延长 5 秒以上) （5）周围血破碎红细胞＞2% （6）纤溶酶原含量及活性降低 （7）抗凝血酶 Ⅲ(AT— Ⅲ)含量及活性降低 （8）血浆因子Ⅷ：C 活性低于 50％ （9）血浆凝血酶—抗凝血酶试验(TAT)浓度升高 （10）血浆纤溶酶和纤维酶抑制物复合物浓度升高 （11）血(尿)纤维蛋白肽 A(FPA)水平增高抢救成功标准】1.全身维循环改善，休克纠正，低氧血症消除，肾功能改善。

2.血小板计数在 100×109/L 以上3.其它检验项目恢复正常或达到病前水平 七、急性肾功能衰竭七、急性肾功能衰竭因肾脏急性损害使肾功能急剧进行性减退，导致氮质血症及水、电解质、酸碱平衡失调的综合症主要表现为氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒，常伴少尿或无尿，水肿、低血钠、低血钙诊断要点】1.少尿(小于 400ml/日)或无尿(小于 100ml)，并能排除肾前性或肾后性因素所致者2.24 小时尿量超过 400ml，但迅速出现氮质血症(尿素氮≥21.42 mmol 或肌酐≥353.61mmol/L，并逐日加重3.血钾在 6mmol/L(6.0Emg/L)以上，EKC 示 T 波高尖、QRS 波增宽抢救成功标准】1.肾功能恢复至病前水平2.水、电解质及酸碱平衡失调状态得到纠正 八、脑疝八、脑疝由于颅内压力增高，造成脑组织移位，危及生命临床上常见为小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 诊断要点】1.进行性意识障碍2.一侧瞳孔散大，对光反应减弱或消失，或伴有对侧肢体力弱，锥体束征阳性或双侧瞳孔散大，出现去脑强直3.明显脉搏减慢，血压升高或突然下降4.呼吸减慢，不规则或出现呼吸暂停。

抢救成功标准】意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压恢复正常或恢复至抢救前水平九、高血压急症九、高血压急症【诊断要点】1.高血压危象以收缩压升高为主，＞26.7kPa(200mmHg)，甚至可高达 33.3kPa(250mmHg)出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高2.高血压脑病血压以舒张压升高为主，＞16.0kPa(120mmHg)；出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等；脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部 CT 显示脑水肿改变3.恶性高血压起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高， ＞ 17.3kPa(130mmHg)；常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿；持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加抢救成功标准】1.降压要求指标：收缩压降至 21.3～22.6kPa(160～170mmHg)，舒张压降至 13.3～14.7kPa(100～110mmHg)或稍低即可。

2.抽搐得到控制3.颅内高压症状缓解4.心脑肾并发症得到纠正十、颅脑外伤十、颅脑外伤【诊断要点】1.急性（伤后三日内）特急性（伤后 12 小时内）发生的各种类型血肿、包括硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿，脑内血肿、颅内多发血肿和脑室内血肿2.广泛严重脑挫裂伤，脑干损伤以及下视丘损伤昏迷时间在12 小时以上，有神经系统某些阳性体征，生命体征有明显变化3.开放性颅脑损伤及颅脑火器伤除有头皮及颅骨损伤外，硬脑膜破裂，脑组织穿通性或盲管型损伤伴有或没有脑组织外溢或膨出，常合并脑水肿及血肿抢救成功标准】1.颅内血重彻底清除，脑水肿消退2.脑疝解除、生命体征平稳3.在抢救期间，有消地控制合并症和并发症 十一、脑血管病十一、脑血管病因颅内动脉瘤、颅内血管畸形、高血压、脑动脉硬化所致出血诊断要点】1.颅内动脉瘤破裂及颅内动静脉畸形出血合并血肿，并经 CT 证实2.脑出血经 CT 检查血肿量>30ml，症状体征明显，需急诊手术者或血肿逐渐增大将导致严重后果者3.出现脑疝前期或脑疝症状4.严重意识障碍或伴有严重局灶症状和体征抢救成功标准】1.血肿经手术清除2.脑疝解除，生命体征平稳3.意识障碍恢复正常4.抢救期间有效地控制合并症及并发症。

十二、肢体，脊柱创伤十二、肢体，脊柱创伤【诊断要点】1.严重创伤特别是多发性骨折、失血量多，导致休克2.长时间被重物挤压引用起挤压综合症3.严重骨盆骨折、引起休克或合并腹腔脏器损伤4.创伤合并特殊感染（破伤风或气性坏疽） 抢救成功标准】创伤及其并发症得到适当治疗（手术或药物）后生命体 征平稳十三、中毒性细菌性痢疾十三、中毒性细菌性痢疾本病系由痢疾杆菌引起，起病急骤，以高热、惊厥、昏迷、循环衰竭等为临床主要特征，凡具有以下任何一项者，均属抢救诊断要点】1.超高热，体温持续在 40.5C 以上2.休克3.昏迷，抽搐，瞳孔变化，呼吸节律不整等脑水肿及脑疝症状抢救成功标准】1.体温下降至 39'C 以下2.休克纠正3.惊厥停止，神志转清，呼吸平稳 十四、癫痫持续状态十四、癫痫持续状态【诊断要点】1.有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、 颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、 开颅手术等病史2.既往有无抽搐发作史3.抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆4.抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等5.典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续 30 分钟以上称为癫痫持续状态。

抢救成功标准】1.连续抽搐得到控制2.病人意识得到恢复 十五、心律失常十五、心律失常1 1、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速【诊断要点】1.心悸突然发作及突然终止病史2.根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压3.心律快而绝对规则4.心电图示：心率 150～240 次/分，节律绝对规则； QRS 波。