3.慢性乙肝的规范化抗病毒治疗贾继东谢青.ppt

1慢性乙肝的规范化抗病毒治疗贾继东￿￿￿谢青侯金林￿￿￿王贵强2主要指南主要指南对慢性乙肝治慢性乙肝治疗的推荐意的推荐意见美国肝美国肝病学会病学会3     2015推荐使用推荐使用聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素, 替诺福韦酯或替诺福韦酯或 恩替卡韦恩替卡韦中国中国4      2015推荐使用推荐使用恩替卡韦恩替卡韦, 替诺福韦替诺福韦酯酯, 聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素      2015推荐使用推荐使用恩替卡韦或替诺福韦酯恩替卡韦或替诺福韦酯欧洲肝欧洲肝病学会病学会2      2012恩替卡韦和替诺福韦酯恩替卡韦和替诺福韦酯是强效低耐药的药物，是可以信赖的是强效低耐药的药物，是可以信赖的一一线单药治疗药物线单药治疗药物      2013聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素/ 替诺福韦酯替诺福韦酯/ 恩替卡韦恩替卡韦是一线用药是一线用药      2015替诺福韦酯替诺福韦酯/ 恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦 (ETV)替诺福韦酯替诺福韦酯(TDF)聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素(PEG IFN)3为什么要抗病毒治疗－治疗目标4抗病毒治疗目标•最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，•延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌(HCC)及其它并发症的发生，•从而改善生活质量和延长生存时间。

•对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎(CHB)的临床治愈，即停止治疗后持续病毒学应答、乙肝表面抗原消失、并伴有ALT￿复常和肝脏组织学的改善5谁需要治疗－抗病毒治疗适应证6慢性HBV感染的治疗的时机Lok ASF. N Engl J Med 2002Yim HJ, et al. Hepatology, 2006 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动或低复制期非活动或低复制期 再活动再活动乙肝乙肝e抗原抗原乙肝乙肝e抗体抗体HBV DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化乙肝表面抗原乙肝表面抗原 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化7    HBV￿DNAHBeAg+患者：HBV￿DNA￿≥20￿000￿IU/mL（相当于105copies/mL）HBeAg-患者：HBV￿DNA￿≥2￿000￿IU/mL（相当于104copies/mL）￿￿ALTALT￿持续升高≥2×ULN如用干扰素治疗:ALT￿应≤10×ULN￿and￿TBIL￿应＜2×ULN治疗抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗的适应证根据血清HBV￿DNA、血清ALT和肝脏疾病严重程度综合评估对HBeAg+患者，发现ALT水平升高后，可以考虑观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，建议抗病毒治疗。

抗病毒治疗适应证2倍正常上限倍正常上限copies：拷贝：拷贝IU：国际单位：国际单位TBIL：总胆红素：总胆红素2倍正常上限倍正常上限10倍正常上限倍正常上限8ALT持续正常（每3个月一次），年龄>30岁，伴有肝硬化或肝细胞癌家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（B2）明显肝脏炎症（2￿级以上）或纤维化(2￿级以上)（A1）抗病毒治疗的适应证Ø持续HBV￿DNA阳性、达不到治疗标准的患者抗病毒治疗存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg￿情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）ALT持续处于1～2倍正常上限，特别是>30￿岁者，建议行肝活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)抗病毒治疗适应证－特殊考虑9用什么药物治疗－抗病毒治疗的选择10病毒学病毒学应答答关键临床研究及基于临床实践研究均证实了核苷(酸)类似物(NA)及干扰素(IFN)的抗病毒效果拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯恩替卡韦恩替卡韦替诺福韦酯替诺福韦酯拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定替诺福韦酯替诺福韦酯合成负链DNA合成正链DNA11目前抗乙肝药物种类•核苷（酸）类似物–恩替卡韦￿(Entecavir, ETV)–替诺福韦酯（Tenofovir disoproxil fumarate，TDF）–替比夫定（Telbivudine，LdT）–阿德福韦酯￿(Adefovir dipivoxil, ADV)–拉米夫定（Lamivudine, LAM）•干扰素类–常规干扰素–聚乙二醇化干扰素12各种各种药物治物治疗一年后的一年后的HBV DNA（（e抗原阳性的慢性乙型肝炎）抗原阳性的慢性乙型肝炎）现有数据有数据汇总:  •非非头对头比比较•应用不同的用不同的DNA检测方法方法•HBV DNA 不可不可测标准准为 300-400 拷拷贝/ml25%36%67%21%02040608010060%ETV2LdT3LVD2ADV510%PEG IFN-alphaPEG IFN alpha-2b61. Heathcote J, et al. J AASLD 2007,   2.Chang TT, et al. NEJM 2006,   3. Lai CL, et al. Hepatol. 2005.   4. Lau GKK, et al.  NEJM 2005.   5. Marcellin P, et al. NEJM 2003.    6. Janssen HLA, et al. Lancet. 2005.TDF174%恩替卡韦恩替卡韦2替诺福韦酯替诺福韦酯1替比夫定替比夫定3拉米夫定拉米夫定2聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素α-2a4阿德福韦酯阿德福韦酯5聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素α-2b6HBV DNA 不可测不可测(%)13患患者者 (%)12%18%21%27%0510152025303522%29%21% 1.Janssen HLA, et al. Lancet. 2005.     2. Lau GKK, et al.  NEJM 2005.    3. Lai CL, et al. Hepatol. 2005.  4. Heathcote J, et al. J AASLD 2007,   5.Chang TT, et al. NEJM 2006.  6 Marcellin P, et al. NEJM 2003.    各种各种药物治物治疗一年后的一年后的e抗原血清抗原血清转换率率（（e抗原阳性的慢性乙型肝炎）抗原阳性的慢性乙型肝炎） 现有数据有数据汇总:  •非非头对头比比较•应用不同的用不同的DNA检测方法方法•HBV DNA 不可不可测标准准为 300-400 拷拷贝/ml聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素α-2b1聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素α-2a2替比夫定替比夫定3替诺福韦酯替诺福韦酯4恩替卡韦恩替卡韦5拉米夫定拉米夫定5阿德福韦酯阿德福韦酯614目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物ü口服给药ü抑制病毒作用强ü不良反应少而轻微ü可用于肝功能失代偿者•疗程相对不固定•HBeAg血清学转换率低•疗效不够持久•长期应用可产生耐药变异•停药后可出现病情恶化 ￿干扰素ü疗程相对固定üHBeAg血清学转换率较高ü疗效相对持久ü无耐药变异问题•需要注射给药•不良反应较明显•不适于肝功能失代偿者。

1529701867011490.5380.2024020406080患者患者 (%)1731.2?401.21.20adapted from EASL HBV Guidelines, J Hepatol 2012第一代第一代第二代第二代第三代第三代——非头对头研究00各个核苷（酸）类似物长期治疗耐药发生率比较各个核苷（酸）类似物长期治疗耐药发生率比较拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯替比夫定替比夫定恩替卡韦恩替卡韦替诺福韦酯替诺福韦酯16干扰素治疗禁忌证治疗的绝对禁忌证治疗的相对禁忌证妊娠或短期内有妊娠计划精神病史￿(具有精神分裂症或严重抑郁症等病史)未能控制的癫痫失代偿期肝硬化未控制的自身免疫性疾病伴有严重感染视网膜疾病心力衰竭和慢性阻塞性肺部等基础疾病甲状腺疾病既往抑郁症史未控制的糖尿病高血压治疗前中性粒细胞计数<1.0×109/L￿和（或）血小板计数<50×109/L干扰素不良反应及处理不良反应￿￿症状处理流感征候群发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等可在睡前注射干扰素-α，或同时服用解热镇痛药一过性外周血细胞减少中性粒细胞计数≤0.75×109/L和(或)血小板<50×109/L中性粒细胞计数≤0.5×109/L和(或)血小板<25×109/L￿中性粒细胞计数明显降低者干扰素-α减量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量￿停药可用粒细胞集落刺激因子、粒细胞粒细胞集落刺激因子、粒细胞-巨巨噬细胞集落刺激因子噬细胞集落刺激因子 精神异常￿￿可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状￿治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察症状严重者，及时停药必要时会同神经精神科医师进一步诊治自身抗体疾病一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病￿(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等多数患者无明显临床表现，临床症状严重者应停药。

其它￿肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、￿￿听力下降和间质性肺炎停药1718干扰素-α抗病毒疗效的预测因素￿￿￿￿￿￿￿治疗前的预测因素              e抗原阳性的慢性乙型肝炎：                HBV DNA<2x108 IU/mL￿￿￿￿￿￿￿高￿ALT 水平￿￿￿￿￿￿￿基因型为A或B型￿￿￿￿￿￿￿基线低乙肝表面抗原水平￿￿￿￿￿￿￿肝组织炎症坏死G2以上￿            e抗原阴性的慢性乙型肝炎：￿￿￿￿￿￿尚无有效的预测因素￿治疗过程中的预测因素￿￿e抗原阳性的慢性乙型肝炎：￿￿￿￿治疗24周乙肝表面抗原和￿￿￿￿HBV DNA 的定量水平    e抗原阴性的慢性乙型肝炎：￿￿￿￿治疗24周乙肝表面抗原和￿￿￿￿HBV DNA的定量水平19组织学学应答答长期长期NA治疗改善肝脏组织学治疗改善肝脏组织学/肝硬化肝硬化肝纤维化肝纤维化20Dienstag JL, et al. HEPATOLOGY 2009.慢乙肝患者抗病毒治疗慢乙肝患者抗病毒治疗1年组织学终点的比较年组织学终点的比较阳性阴性治疗48-52周   治疗72周HAI改善2分以上 %阿德福韦酯阿德福韦酯聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素拉米夫定拉米夫定替比夫定替比夫定恩替卡韦恩替卡韦替诺福韦酯替诺福韦酯阿德福韦阿德福韦酯酯聚乙二醇化聚乙二醇化干扰素干扰素拉米夫定拉米夫定替比夫定替比夫定恩替卡韦恩替卡韦替诺福韦酯替诺福韦酯21恩替卡恩替卡韦长期治期治疗CHB获得得组织学改善学改善（中位（中位时间：：5.6年年,n=57））Chang TT, et al. HEPATOLOGY,2010.Knodell 炎症坏死评分炎症坏死评分Ishak纤维化评分纤维化评分病病 例例 数数病病 例例 数数基线基线48周周长期长期基线基线48周周长期长期22替替诺福福韦酯治治疗5年的年的组织学学结果果第5年，348/641(54%) 名患者进行组织学检查Knodell 炎症评分炎症评分Ishak纤维化评分纤维化评分Maraellin P, et al. Lancet 2012.基线基线1年年5年年基线基线1年年5年年患者患者%患者患者%23临床床终点点抗病毒治疗改善CHB肝硬化患者的临床结局组织学临床表现分期血流动力学(肝静脉压力梯度￿,￿￿mmHg)生化无肝硬化纤维蛋白形成血管形成代偿期（无静脉曲张）1期瘢痕和X-连接2期代偿期（有静脉曲张）充满瘢痕和小结节（无细胞）失代偿期（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病）3和4期不能溶解的瘢痕F4  ( 肝硬化肝硬化 )24Hosaka T, et al. Hepatology 2013.恩替卡韦治疗恩替卡韦治疗5 5年肝细胞癌的发生率年肝细胞癌的发生率肝硬化肝硬化对照组对照组拉米夫定拉米夫定恩替卡韦恩替卡韦拉米夫定拉米夫定恩替卡韦恩替卡韦对照组对照组治疗时间（年）治疗时间（年）HCC累及发生率（累及发生率（%））25Wong GL, et al. Hepatology, 2013, 58:1537-47.肝脏相关死亡累积发生率肝脏相关死亡累积发生率P<0.001ETV组组对照组对照组Follow-up duration(months)0.300.250.200.150.100.050.000            12         24          36          48         60所有病因的累积死亡率所有病因的累积死亡率P<0.001ETVContro;Follow-up duration(months)0.300.250.200.150.100.050.000           12         24          36          48         60抗乙肝病毒治疗可降低代偿期肝硬化的病死率抗乙肝病毒治疗可降低代偿期肝硬化的病死率control 肝脏相关的累积死亡率肝脏相关的累积死亡率肝硬化患者肝肝硬化患者肝脏相关的累相关的累积死亡率死亡率肝硬化患者所有原因的累肝硬化患者所有原因的累积死亡率死亡率随随访时间（月）（月）随随访时间（月）（月）26抗病毒治疗推荐意见—HBeAg阳性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎推荐意见￿5：•对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或聚乙二醇化干扰素（A1）。

•￿￿￿对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定者,￿如果治疗24周后HBVDNA￿>300拷贝/ml，改用替诺福韦酯或加用阿德福韦酯治疗•￿￿￿对于已经开始服用阿德福韦酯的患者，如果治疗24周后HBVDNA较基线下降<2￿log10国际单位/ml，改用恩替卡韦或替诺福韦酯（A1）27抗病毒治疗推荐意见—HBeAg阴性慢性乙型肝炎•推荐意见￿8：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或聚乙二醇化干扰素（A1）•￿￿￿对于已经开始服用拉米夫定或替比夫定的患者，如￿￿果治疗24周后病毒定量>300拷贝/ml，改用替诺福韦酯或加用阿德福韦酯治疗•￿￿￿对于已经开始服用阿德福韦酯的患者：如果治疗24周后病毒定量较基线下降<2￿log10￿国际单位/ml，改用恩替卡韦或替诺福韦酯治疗（A1）28抗病毒治抗病毒治疗推荐意推荐意见—代代偿期和失代期和失代偿期乙型肝炎肝硬化期乙型肝炎肝硬化推荐意见11：对初治患者优先推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯（A1）干扰素有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用（A1）29耐药如何处理？30核苷（酸）类似物耐药的预防和处理•严格评估患者是否需要抗病毒治疗：对于肝脏病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg 阳性的免疫耐受期),￿特别<30岁，不宜开始抗病毒治疗•核苷（酸）类似物的选择：初治时优先推荐恩替卡韦或替诺福韦酯•治疗中定期检测HBV DNA以及时发现原发性无应答或病毒学突破•一旦发生病毒学突破，应进行基因型耐药的检测，并尽早给予挽救治疗。

31交叉耐药类型交叉耐药类型A181V/TM250V L180MT184G/SS202IN236TM204V/ILVD*ADV/ TDFETVLdT I169TLocarnini S. Hepatol Int 2008..拉米夫定拉米夫定替比夫定替比夫定恩替卡韦恩替卡韦阿德福韦酯阿德福韦酯/替诺福韦酯替诺福韦酯32耐药挽救治疗推荐药物种类推荐药物拉米夫定或替比夫定或恩替卡韦耐药￿换用替诺福韦酯￿，或加用阿德福韦酯 阿德福韦酯耐药，之前未使用拉米夫定￿ 换用恩替卡韦，或替诺福韦酯 治疗拉米夫定/替比夫定耐药，又对阿德福韦酯耐药换用替诺福韦酯，或恩替卡韦+阿德福韦酯发生多药耐药（A181T+N236T+M204V）￿恩替卡韦联合替诺福韦酯，或恩替卡韦+阿德福韦酯33何时停药？－疗程34•HBeAg下降下降•HBV DNA•抑制抑制 •HBeAg•血清学转换血清学转换 •HBsAg消失消失表面抗体阳性表面抗体阳性治愈治愈 ? ! 理想理想终点点 治疗终点治疗终点满意意终点点基本基本终点点EASL. J Hepatol 2012•肝硬化肝硬化 •肝癌肝癌  •生存生存 •生活质量生活质量  组织学改善35三大治疗终点基本的终点理想的终点满意的终点36抗病毒治抗病毒治疗推荐意推荐意见—HBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎推荐意见￿6：核苷(酸)类药物总疗程至少￿4￿年，在达到￿HBV DNA￿低于检测下限、ALT 复常、HBeAg￿血清学转换后，再巩固治疗至少￿3￿年（每隔￿6￿个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）￿推荐意见￿7：干扰素-α和￿聚乙二醇干扰素-α：推荐疗程为￿1￿年，若经过￿24￿周治疗HBsAg仍>20,000￿国际单位/ml，建议停止治疗￿（B1）￿37抗病毒治抗病毒治疗推荐意推荐意见—HBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎推荐意见￿9：核苷(酸)类药物：建议治疗达到HBsAg￿消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少￿3￿次复查，每次间隔￿6￿个月）仍保持不变时，可考虑停药￿（B1）￿推荐意见￿10：干扰素-α和聚乙二醇干扰素-α的推荐疗程￿1￿年。

若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降<2 Log，建议停用干扰素-α,￿改用核苷(酸)类药物治疗（B1）38指南指南推荐意见的证据等级和推荐等级推荐意见的证据等级和推荐等级证据级别证据级别 详细说明详细说明A A 高质量高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B B 中等质量中等质量进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响C C 低质量低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级推荐等级 详细说明详细说明 1 1 强推荐强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见； 2 2 弱推荐弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐特殊人群慢性乙肝患者管理抗病毒治疗无应答及应答不佳•经过规范的普通干扰素- 或聚乙二醇干扰素- 治疗无应答的患者，可选用核苷（酸）类药物再治疗•在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的核苷（酸）类药物治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗。

慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).￿临床肝胆病杂志￿2015:￿1941-6040应用化疗和免疫抑制剂治疗•所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查乙肝表面抗原、乙肝核心抗体和HBV DNA•在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择恩替卡韦或替诺福韦•乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性患者，若使用B细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).￿临床肝胆病杂志￿2015:￿1941-6041何谓乙肝再活动?·已知非活动性乙肝表面抗原携带者或“治愈”患者重新出现活动性肝小叶炎症·特征性症状﹡HBV DNA突然再现或增加﹡常伴随肝病活动，严重程度可能足以造成肝衰竭及死亡﹡可以自然发生，也可与源于免疫抑制Lok AS, et al. Hepatology. 2009:661-662. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008:1315-1341. Hoofnagle JH. Hepatology. 2009:S156-S165.42化疗有关的乙肝再活动·可以发生于化疗过程中或化疗结束后·如无HBV预防性治疗，85%乙肝表面抗原阳性非何杰金淋巴瘤患者将发生乙肝再活动30%￿-￿50%￿含激素化疗患者死因与乙肝有关·合适预防性抗病毒治疗明显降低化疗相关性乙肝再活动风险Loomba R, et al. Ann Intern Med. 2008:519-528.Evens A, et al. Ann Oncol. 2011:1170-1180.43单纯乙肝核心抗体阳性者·乙肝再活动风险﹡肝硬化患者考虑预防性治疗﹡有下列情况考虑预防性治疗·利妥昔单抗（Rituximab）·骨髓移植或干细胞移植Manzano-Alonso ML, et al. World J Gastroenterol. 2011:1531-1537.46HBV再激活预防性治疗药物及疗程·拉米夫定或替比夫定：￿￿￿￿预期疗程1年内且基线血清HBV DNA不可测·替诺福韦或恩替卡韦：预期疗程较长者￿·基线HBV DNA < 2000￿国际单位/ml患者化疗或免疫抑制停药后需继续用药半年·基线HBV DNA > 2000国际单位/ml患者化疗或免疫抑制停药后需持续用药至正常免疫人群治疗终点Lok AS, et al. Hepatology. 2009:661-662.49·HBV合并HIV感染者：若CD4+T淋巴细胞≤500/微升时，无论CHB处于何种阶段，均应开始针对艾滋病的联合抗病毒治疗（ART），优先选用含有替诺福韦加拉米夫定（A1）。

·HBsAg阳性或HBV DNA阳性的肝功能衰竭患者：应尽早应用NAs抗病毒治疗，建议选择恩替卡韦或替诺福韦（A1）慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).￿临床肝胆病杂志￿2015:941-6050其他特殊人群其他特殊人群·肝移植患者：￿﹡HBV DNA不可测的HBV再感染低风险患者，可在移植前予恩替卡韦或替诺福韦治疗，术后无需使用乙肝免疫球蛋白￿（B1）￿﹡移植肝HBV再感染高风险患者，移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量乙肝免疫球蛋白，其中选择恩替卡韦或替诺福韦联合低剂量乙肝免疫球蛋白能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发（A1）慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).￿临床肝胆病杂志￿2015:￿1941-6051·肝细胞癌(HCC)患者￿￿￿HBV DNA阳性的肝细胞癌(HCC)患者：应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，并优先选择恩替卡韦或替诺福韦治疗（A1）慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).￿临床肝胆病杂志￿2015:￿1941-6052抗病毒治疗是HCC患者术后总生存、复发及无瘤生存率的独立影响因素危险比危险比95%95%可信区间可信区间P P值值Hung HH, et al. J Gastrointest Surg. 2013: 702-11. 变量变量总生存复发无瘤生存情况侵犯显微血管侵犯显微血管 是是/ /否否EdmondsonEdmondson分期分期 III III 或或 IV/I IV/I 或或IIII超出米兰标准超出米兰标准/ /未超出米兰标准未超出米兰标准抗病毒治疗抗病毒治疗( (否否/ /是是) )多发肿瘤多发肿瘤 是是/ /否否EdmondsonEdmondson分期分期 III III 或或 IV/I IV/I 或或IIII超出米兰标准超出米兰标准/ /未超出米兰标准未超出米兰标准抗病毒治疗抗病毒治疗( (否否/ /是是) )超出米兰标准超出米兰标准/ /未超出米兰标准未超出米兰标准抗病毒治疗抗病毒治疗( (否否/ /是是) )风险比可信区间57·儿童进展期肝病或肝硬化：￿﹡及时抗病毒治疗，需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。

￿﹡2～11岁岁可选用干扰素- 或恩替卡韦治疗，12～17岁可选用干扰素- 、恩替卡韦或替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).￿临床肝胆病杂志￿2015:1941-6058恩替卡韦恩替卡韦 替诺福韦酯替诺福韦酯··合并肾脏疾病的患者合并肾脏疾病的患者  ﹡HBV相关肾小球肾炎：推荐使用强效、低耐药药物相关肾小球肾炎：推荐使用强效、低耐药药物￿﹡已存在肾脏疾患及其高危风险的已存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，尽可患者，尽可 能避能避免应用阿德福韦或替诺福韦免应用阿德福韦或替诺福韦   ﹡﹡对于存在肾损害风险的对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用恩替卡韦患者，推荐使用恩替卡韦或替比夫定治疗（或替比夫定治疗（B1）慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).￿临床肝胆病杂志￿2015:￿1941-605960总结•选对病人－治疗适应证•选对药物－高效低耐药•选对疗程－短期－长期治疗•选对指标－疗效/副作用监测•选对间隔－卫生经济学考虑•提问和回答•感谢您的倾听62。